趙坤教授辨治小兒皰疹性咽峽炎經驗

于素平，張 巖*，趙 坤，宋桂華，趙慧穎

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院 兒科，河南 鄭州450000；2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

趙坤教授從醫40余載，為第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，臨床善于中醫辨證治療兒童肺系疾病，療效頗佳。趙坤教授三期辨證論治兒童皰疹性咽峽炎臨床配伍精良，特色明顯，療效顯著。

皰疹性咽峽炎是兒童期一種常見病、多發病，好發于夏秋季節。本病多由腸道病毒、柯薩奇病毒感染引起，可經呼吸道飛沫傳播、接觸傳播及糞口傳播等[1]，傳染性較強，易在兒童中流行發病。發病者臨床表現為發熱、咽痛，查體均可見咽峽部皰疹，小嬰兒常表現為煩躁不安、哭鬧、拒食、流涎、嘔吐等。本病極少有并發癥，但幼兒可能會并發高熱驚厥。少數患兒可出現腦病、心肌炎等危急重癥[2]。西醫常選用抗病毒藥物，以及相應對癥治療、支持治療為主，臨床療效尚可，但副作用較大。趙坤教授善于運用中醫方法治療小兒各種常見病及疑難雜病，臨床效果頗佳，現將其治療小兒皰疹性咽峽炎經驗介紹如下，供同道參考。

1 趙坤教授對病因病機的認識

傳統中醫學并無皰疹性咽峽炎的明確記載，根據其臨床特點，可將其歸屬于“喉痹”“口瘡”“溫病”等疾病的范疇。《素問·陰陽別論中》有言：“一陰一陽結謂之喉痹”，明確喉痹的發生乃為一陰脈(心主之脈)與一陽脈(三焦之脈)之熱結于咽喉所致，指明了心及三焦熱盛為喉痹之因[3]。《素問·至真要大論》闡發病機曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，即瘡瘍之癥病位在心，多由火熱郁于營血所致。《景岳全書》提出了“火證喉痹”的概念，指出喉痹之因于火者分兩種情況，一由肝膽實火所致者，一由陽明胃火熾盛所致者，治宜清熱瀉火，解毒消腫。隋代《諸病源候論·唇口病諸侯》中提出：“臟腑熱盛，熱盛心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡”，還指出心脾熱盛，上沖咽喉乃為其關鍵病機。《小兒衛生總微論方·咽喉總論》中認為：“小兒咽喉生病者，由風毒熱性搏于氣血”，指出其病機為外感風邪與內熱火毒的邪氣，搏結于咽喉而發病。《幼幼集成》云：“口瘡者，滿口赤爛。此因苔稟本厚，養育過溫，心脾積熱，熏蒸于上，以成口瘡”，即將養過溫，心脾蘊熱，不得發散，沖攻上焦，故令口舌生瘡，治以清熱降火、瀉火解毒。近代醫家任應秋言：“瘡瘍熱多則痛，諸痛多實喉疳瘡”，即咽喉生瘡乃熱邪作祟。現代醫家普遍認為，皰疹性咽峽炎主要病因為風熱時疫毒邪搏結咽喉[4-5]，熱毒壅阻脈絡，侵犯肺胃，腐灼血肉，故見皰疹、潰瘍，治療以疏散風熱，透邪外出為主，兼予清熱解毒利咽等。以上皆說明皰疹性咽峽炎病因與火熱之邪密切相關。趙坤教授認為該病發生與肺胃兩經郁熱有關，同時本病發生還與乳食喂養關系密切，饑飽失常或飲食偏嗜均可致本病。《幼科發揮》說：“太飽傷胃，太饑傷脾。”小兒不知饑飽，飲食失宜，如哺乳不節，啼叫即乳，食乳過量或飽食無度，超過了脾胃的運化能力，損傷脾胃，乳食停積胃中，壅而不化成為乳(食)積。胃失和降，胃氣上逆則嘔吐，《嬰童百問·嘔證吐乳證》云：“凡小兒乳哺，不宜過飽，若滿則溢，故令嘔吐。”宿食停滯不化，積濕生痰，痰郁化熱上擾，胃氣不和則小兒夜寐不安，《素問·逆調論篇》曰：“胃不和則臥不安”。《素問·痹論篇》指出：“飲食自倍，腸胃乃傷”，過飽可導致各種疾病發生，同樣過饑也不利于兒童健康，如母乳不足、代乳品配制過稀、未能及時添加副食，或過早斷乳偏食，致營養失衡，脾胃生化乏源，久之正氣虛弱，抵抗力下降，則易招外邪發為疾病。綜上，筆者認為風、熱、毒為此病發生的關鍵，小兒皰疹性咽峽炎為內外因共同作用的結果，內因責之于小兒為“純陽”之體，素體內熱偏盛，外因責之于外感風熱邪氣，外感風熱、乳食積滯引動體內之熱，兩熱相合，搏結咽喉，熱盛肉腐，乃生瘍瘡。其病位主要在咽喉，與肺心脾胃相關。

2 趙坤教授辨證論治經驗

趙坤教授基于對皰疹性咽峽炎病因病機的認識，結合患兒出診特點及全身癥狀表現，將皰疹性咽峽炎發病分為三個階段：初期表里同病期、中期為里熱熾盛期、后期熱盛陰傷期。臨證時，根據疾病分期，將皰疹性咽峽炎分為如下三個證型。

2.1 風熱乘脾證

咽喉為肺系，由肺所主，系肺之門戶。肺外合皮毛，開竅于鼻，外邪通過口鼻進入肺絡，導致肺絡熱盛。足太陰脾經絡于胃，上挾咽喉，故咽喉與脾胃也關系密切[6]。又小兒體稟“純陽”，素體脾胃之氣較盛，外邪侵襲，內犯脾胃，脾胃熱盛，熱偱經而上，與風熱邪氣匯聚于咽喉，內外熱邪相合，灼傷咽喉肌肉血絡，導致咽喉紅腫、生瘡。此期患兒多癥見發熱，咽干灼熱刺痛、咽紅腫，皰疹色鮮紅，皰漿飽滿，口中異味，煩躁哭鬧，大便秘結，舌紅苔薄黃，脈浮數 (指紋浮紫)。此期表邪偏盛，但亦夾里熱，故治療上應以疏風解表為主，清熱利咽為輔，方以銀翹散加減。此證型多為疾病初期，病位在表在上焦，應稟“治上焦如羽，非輕不舉”，治療重“透”發，順勢透邪，因勢利導，給病邪以出路，使邪去則正安。銀翹散出自《溫病條辨》，為輕清宣透的代表方劑。方中荊芥穗、淡豆豉、薄荷解表透邪，祛邪外出；牛蒡子、甘草、桔梗既輕宣肺氣，又清熱利咽；金銀花、連翹、竹葉器解表清熱；蘆根生津止渴。方以辛涼之品為主，稍佐些許辛溫之品，如荊芥、淡豆豉之類，以增強疏散表邪之力，主功在“透”。臨證時仍需根據患者癥狀表現，進行加減變化。如熱邪偏盛，傷及津液時，酌加天花粉、生地以清熱生津；咽喉腫痛明顯者，可予玄參、板藍根等清利咽喉。如患兒以肺氣宣肅失常而出現咳嗽時，稍佐杏仁、貝母之品以宣利肺氣，化痰止咳。

2.2 內熱熾盛證

小兒疾病有發病易、傳變快的特點。《溫病條辨·解兒難·兒科總論》將其概括為“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變”，由于小兒臟腑稚嫩，熱邪客犯易于梟張而熾盛，故小兒病常以內熱熾盛為多。此期熱毒熾盛，并以心脾熱盛為主，故臨床以壯熱、煩躁，哭鬧不安，咽部皰疹量多，紅暈面大，皰漿飽滿，甚則破潰、咽痛、口臭、便秘溲赤、手足心熱、絳紅，脈洪數 (指紋紫滯) 為主要表現。對于此階段患兒，趙坤教授以清熱解毒利咽為則，常以普濟消毒飲加減治之。此期處于疾病盛期極期，熱毒熾盛，治療應重“清”以平定熱盛之勢，使機體陰陽歸于平衡。普濟消毒飲出自《東垣試效方》，此為治療熱毒充熾肺胃的代表方劑。李東垣言此方：“黃芩、黃連味苦寒，瀉心肺間熱以為君，橘紅苦辛，玄參苦寒，生甘草甘寒，瀉火補氣以為臣，連翹、牛蒡子、薄荷葉味苦辛平，板藍根味苦寒，馬勃、白僵蠶味苦平，散腫消毒以為佐，柴胡、升麻苦平，行少陽、陽明二經不得伸，桔梗辛溫為舟楫，不令下行”，然臨證時亦須加減變化。若咽喉紅腫疼痛，皰疹量多，熱毒極盛時，應去升麻、柴胡為宜，防其升散太過之弊；若大便秘結不通，可酌加大黃、枳實之品以清瀉熱結；若口渴甚時，加天花粉、麥冬之品生津止渴。此期用藥味多苦寒，吳鞠通于《溫病條辨·兒科用藥論》中言：“世人以小兒為純陽也，故重用苦寒，夫苦寒藥兒科之大禁也……不知兒科用苦寒，最伐生生之氣也。”《景岳全書·小兒則》有言：“其臟氣清靈，隨撥隨應，但能卻得其本而撮取之，則一藥可愈，非若男婦損傷、積痼癡頑者之比。”趙坤教授深諳其法，臨床使用苦寒清熱之品時，必中病即止，以防苦寒之品克伐患兒“生生之氣”，導致患兒臟腑陽氣受傷，影響患兒生長發育。

2.3 肺胃陰傷證

小兒體質稚嫩，易于損陰傷陽。陽熱之邪，易灼傷陰液，正如吳鞠通在《溫病條辨》中所言：“溫熱陽邪也，陽盛傷人之陰也”，故熱病后期，常有陰傷表現。此時患兒咽部皰疹消退或量少色淡，咽喉疼痛減輕，熱象為低熱，口干唇燥，口渴，舌紅而干少苔，脈細數。此乃疾病后期，趙坤教授以清熱養陰生津為法，常以沙參麥冬湯加減。此期處于疾病恢復期，燥熱不甚，以津傷為主。此時臟腑陰陽失衡，治療上切忌苦寒，用藥不可過偏，應以“中和為貴”，正如吳鞠通之言：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚。” 趙坤教授治療時以沙參麥冬湯加減，重在滋養肺胃之陰，稍清燥邪余熱。方中以沙參、麥冬、玉竹、花粉甘寒養陰生津，清肺胃之熱，生扁豆、甘草扶助胃氣，桑葉輕清宣投以散余邪。同時，趙坤教授亦強調補益之品不可長期服用，因小兒處于生長發育期，此時若予以太多外界干預，必會抑制自身機體生理功能的成熟，臨證時此期更應注重平時飲食養護，充分發揮小兒機體內在調節機能，以促進疾病向愈。

3 病案舉例

高某，女，5歲。主訴：高熱1天伴咽痛。初診：發熱，體溫38.9 ℃，偶咳嗽，有痰，口中異味，納眠差，小便黃，大便兩日未行，舌紅、苔黃厚，指紋紫滯。查體：神清，精神不佳，咽充血，扁桃體II°腫大，咽腭弓可見4～5個簇狀分布小皰疹，顏色鮮紅，周圍紅暈明顯，無膿狀分泌物附著。手足、肛門未見皰疹。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心律齊，103次/min，腹稍脹，無壓痛。血常規：白細胞：13.2×109/L，中性粒細胞：45%，淋巴細胞：54%，單核細胞：8%。西醫診斷：皰疹性咽峽炎。中醫診斷：喉痹，內熱熾盛證。處方：普濟消毒飲加減，具體為黃芩10 g，黃連6 g，地黃10 g，玄參9 g，柴胡10 g，牛蒡子9 g，炒麥芽10 g，炒山楂10 g，板藍根15 g，連翹10 g，炒枳殼10 g，桔梗6 g，蘆根15 g，陳皮10 g，僵蠶10 g，甘草6 g，薄荷6 g。共2劑，水煎服，2天1劑。復診：服用1劑后熱退，2劑后咽痛基本緩解。微咳，口舌干紅，二便可，咽部皰疹減少，舌紅、苔薄黃，脈浮數。于原方基礎加沙參6 g、麥冬10 g。2劑，仍為2日1劑，每日3次。三診：患兒基本無咳嗽咳痰，納可，二便調。查體咽部皰疹消失，復查血常規：白細9.9×109/L，中性粒細胞：52%，淋巴細胞：46%，單核細胞：7%。囑其清淡飲食，正值秋燥，囑常服梨水。

按：四診合參，此時患兒正處于內熱熾盛期，治療上應以清熱解毒利咽喉為則，方選“普濟消毒飲”加減。黃芩、黃連味苦性寒，清熱瀉火，可祛上焦頭面熱毒；牛蒡子、薄荷、僵蠶，疏散頭面熱邪，清熱利咽為臣，且僵蠶均為蟲類藥，又有祛風止痛之效。生地、玄參清熱涼血，瀉火解毒，既可防止病邪深入營血分，又可滋陰清熱。甘草、桔梗可清利咽喉。陳皮稟理氣之效，以散邪熱郁結。柴胡升散，可引諸藥達頭面，寓“火郁發之”之理。因小兒脾常不足，趙坤教授認為患兒感邪后，脾胃常因虛而受邪，運化功能必受影響，從而導致乳食積滯，有脘腹脹滿，納差，大便秘結等情況，此時應酌加健脾助運、消食導滯之品，選用山楂、麥芽、枳實之品以消食導滯。二診時患兒高熱已退，但口舌干紅，常感口渴，故加沙參、麥冬之品以調理善后。三診時患兒已無明顯不適，咽峽炎相關癥狀消失，此時以養護為宜。

4 結語

近年來，皰疹性咽峽炎的發病率逐年上升[7]。西醫治療此病尚無針對性藥物，目前臨床多采用干擾素、利巴韋林、更昔洛韋等抗病毒治療及清潔口腔、保持手衛生、補液等對癥處理[8]，具有一定臨床療效，但副作用較大。祖國醫學認為該病應歸屬于“溫病”范疇，其病機關鍵為肺胃熱盛之演變，治宜清熱利咽為主。趙坤教授根據患兒臨床表現及疾病演變，分期辨證論治，表邪較著時輔以疏散之品，陰傷太過時佐以養陰之藥。中醫外治法治療此類疾病亦優勢獨到，如中藥穴位貼敷、小兒推拿、中藥灌腸、中藥熏洗等，這些療法不僅療效顯著，患兒也易于接受，臨床易于推廣[9]。趙坤教授常運用內服中藥及中醫外治法治療諸癥，往往療效頗佳。

趙坤教授認為，小兒皰疹性咽峽炎中醫屬“喉痹”“口疳”“喉疳”“瘟病”“口瘡”范疇。該病的發生責之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，抵抗力差，加之小兒乳食不節、不潔，外感風熱毒邪，邪熱灼傷肺胃，陰液耗傷，以致陰虛熱壅，結于咽喉而成。其病機關鍵主要是肺胃熱盛的演變，治宜解毒散結，涼血利咽，亦有消食導滯。治療皰疹性咽峽炎時，初期應以“透”為主，中期以“清”為重，后期以“養”為要，使肺氣之郁者，得以宣暢；胃熱熾者，得以清泄，則身熱咽痛諸證自除，故趙坤教授臨床三期分治該病療效顯著。皰疹性咽峽炎為溫邪致病，溫邪熱變最速，因此病程中常因邪熱熾盛、正不敵邪，致使邪熱深陷，出現危急重險證候，如邪熱深入營血，可出現皮膚斑疹密布，腔道出血；邪熱內陷心包，可出現神志昏迷；邪熱內陷厥陰，引動肝風出現手足抽搐等。因此，臨證時應把握治療患兒的最佳時機，以免出現危急變證，危及患兒生命。