妊娠中期卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)治療18例臨床分析

徐曉楠 徐惠新 韓勁松 王一婷 楊俊芳 張坤

目前，腹腔鏡手術(shù)是絕大多數(shù)婦科手術(shù)尤其是良性疾患的首選術(shù)式。考慮到胎兒的安全性，相當(dāng)一部分醫(yī)師對(duì)妊娠期腹腔鏡手術(shù)仍有顧慮。北京大學(xué)第三醫(yī)院2015年1月—2018年6月開展腹腔鏡手術(shù)治療妊娠中期卵巢良性腫瘤18例 ，均獲成功，現(xiàn)就手術(shù)的安全性進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

1. 一般資料：選取2015年1月至2018年6月在北京大學(xué)第三醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的18例妊娠中期卵巢腫瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)包括(1)妊娠中期(超過12周)超聲發(fā)現(xiàn)卵巢或附件區(qū)腫瘤，直徑≥5 cm，且持續(xù)存在或增大者；(2)無(wú)重要臟器功能障礙或凝血功能障礙；(3)明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查，初步排除惡性，無(wú)先兆流產(chǎn)癥狀。

2. 方法：所有患者均行腹腔鏡手術(shù)治療，靜脈全麻，麻醉成功后患者取頭低臀高仰臥位，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，切口選擇距離肚臍上方3～4 cm處，切開臍劍之間腹中線皮膚10 mm，穿刺建立人工CO2氣腹，壓力控制在10～12 mmHg，置鏡探查盆腔情況，在左中下腹行第2、3穿刺孔，術(shù)中操作輕柔，不進(jìn)行常規(guī)的子宮直腸窩及對(duì)側(cè)附件探查，避免刺激子宮，暴露卵巢囊腫后剪刀剪開囊腫表面卵巢皮質(zhì)，小心完整剝除囊腫(囊腫較大者先行穿刺抽吸囊液后再剝除囊壁)，出血點(diǎn)雙極電凝止血或00號(hào)可吸收線縫合止血。其中3例囊腫蒂扭轉(zhuǎn)造成卵巢壞死的行患側(cè)附件切除術(shù)，雙極電凝扭轉(zhuǎn)的蒂部(輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶)，剪刀切除患側(cè)附件。術(shù)畢檢查創(chuàng)面無(wú)滲出血，不常規(guī)采用生理鹽水沖洗腹腔。標(biāo)本裝袋取出，全程不使用單極電凝。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧1～3 h，頭孢類抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h關(guān)注宮縮情況，酌情硫酸鎂或硝苯地平片保胎治療。

結(jié)果

18例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，年齡21～39歲，平均(30.5±3.0)歲；孕周(12.0～22.0)周，平均(16.0±5.0)周；腫瘤直徑(5.0～10.0)cm，平均(8.1±0.3)cm。3例急診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者術(shù)前未查腫瘤標(biāo)記物；其余15例患者中1例巧克力囊腫患者CA125 44.0 U/mL，1例畸胎瘤患者CA125 37.6 U/mL、CA19-9 41.5 U/mL，1例交界性粘液性囊腺瘤患者CA125 38.0 U/mL，其余患者腫瘤標(biāo)記物均正常。術(shù)后病理結(jié)果中，有7例成熟性良性囊性畸胎瘤(38.9%，7/18)，5例卵巢單純囊腫(27.8%，5/18)，4例囊腺瘤(22.2%，4/18)，1例卵巢巧克力囊腫(5.6%，1/18)，1例輸卵管系膜囊腫(5.6%，1/18)。除3例為中期妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)行急診手術(shù)外，其余15例為常規(guī)產(chǎn)檢時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)，其中1例妊娠16+4周合并交界性黏液性囊腺瘤手術(shù)，行患側(cè)附件切除，14例卵巢良性腫瘤行卵巢腫瘤剔除術(shù)(其中4例為雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù))。

所有患者在術(shù)前行超聲卵巢囊腫定位，根據(jù)囊腫位置適當(dāng)上移或側(cè)移穿刺口，甚至可根據(jù)宮底位置選擇非常規(guī)穿刺口。所有患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)手術(shù)及麻醉并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間34.0～103.0 min，平均(61.0±19.0)min；其中4例雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù)手術(shù)時(shí)間53.0～103.0 min，術(shù)中出血1.0～20.0 mL，平均(8.4±5.0)mL，術(shù)后住院天數(shù)1～4 d，平均(1.8±1.0)d。術(shù)中未使用單極，10例單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)中，有1例為左側(cè)卵巢巨大囊腫，直徑10 cm，切口選擇在臍上方及右下腹，術(shù)者站立在患者右側(cè)操作。18例患者中僅有1例患者術(shù)后2 h內(nèi)有輕微宮縮不適感，口服硝苯地平片后緩解，其余患者術(shù)中術(shù)后無(wú)先兆流產(chǎn)發(fā)生，切口甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)其余并發(fā)癥。

術(shù)后病理結(jié)果：7例成熟性良性囊性畸胎瘤，5例卵巢單純囊腫，1例卵巢巧克力囊腫，1例黏液性囊腺瘤，1例漿液性囊腺瘤，1例漿黏液性囊腺瘤，1例交界性黏液性囊腺瘤，1例輸卵管系膜囊腫。術(shù)后18例已足月妊娠分娩，隨訪新生兒健康無(wú)畸形。

討論

妊娠期卵巢腫瘤的發(fā)病率約為2.8～11/10萬(wàn)[1]。處理方式需要根據(jù)卵巢囊腫的大小、性質(zhì)及不同孕期而決定，直徑<5 cm的無(wú)癥狀的卵巢單房性囊腫的早孕患者可密切隨訪觀察；持續(xù)存在的或漸增大的且直徑≥5 cm的甚至懷疑惡變的腫瘤，需手術(shù)治療；手術(shù)目的其一是明確腫物性質(zhì)，其二是減輕囊腫對(duì)妊娠期子宮的壓迫，從而減少因妊娠晚期囊腫破裂或梗阻致剖宮產(chǎn)率增加[2]。研究[3]表明，妊娠合并卵巢囊腫的患者中，92% ～ 98%為良性病變，其中最常見的病理類型是畸胎瘤(28% ～ 35%)和囊腺瘤(16%～24%)。本研究術(shù)后病理結(jié)果中，有7例成熟性良性囊性畸胎瘤，5例卵巢單純囊腫，4例囊腺瘤，1例卵巢巧克力囊腫，1例輸卵管系膜囊腫。說明畸胎瘤確實(shí)為妊娠期需手術(shù)治療的卵巢囊腫中最常見的類型，這可能與畸胎瘤的影像學(xué)和腫瘤標(biāo)志物特征有關(guān)，超聲下畸胎瘤多表現(xiàn)為囊實(shí)性，可有強(qiáng)回聲，腫瘤標(biāo)記物CA125可升高，有時(shí)與交界性或惡性腫瘤難以分辨，增加手術(shù)切除的必要性，且因?yàn)楹チ龅穆殉惨话慊顒?dòng)度高，在妊娠10周、子宮出盆腔后，比純囊性卵巢囊腫更易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，需要手術(shù)的情況也就更多。本研究術(shù)后病理結(jié)果表明，卵巢單純囊腫發(fā)生率位于第二，可能與卵巢單純囊腫本身發(fā)病率高有關(guān)。術(shù)前需聯(lián)合超聲檢查及婦科查體共同評(píng)估腫物性質(zhì)，探討手術(shù)指征，若固定在子宮后方、不活動(dòng)的腫物，孕期處理需慎重，尤其對(duì)于邊界不清、可疑巧克力囊腫者，除急腹癥外不宜貿(mào)然手術(shù)，避免因分離粘連對(duì)子宮造成過多刺激。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于孕早期發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫，最安全的手術(shù)時(shí)機(jī)是妊娠中期12～27+6周[3-4]。妊娠中期胎盤形成，子宮較穩(wěn)定，且子宮大小適中，有一定的操作空間，可盡量避免對(duì)子宮激惹，胎兒流產(chǎn)率低。Reedy等[5]對(duì)413例孕婦的回顧性研究表明，孕中期行腹腔鏡手術(shù)后胎兒流產(chǎn)率最低，故建議孕中期行腹腔鏡手術(shù)。其次，孕中期胎兒各器官初步發(fā)育完成，藥物致胎兒畸形的發(fā)生率相對(duì)減低。另外，一些生理性囊腫在妊娠早期末尾自行消失，于孕中期復(fù)查超聲重新評(píng)估后再?zèng)Q定是否手術(shù)，可避免不必要的手術(shù)探查。本研究18例患者手術(shù)孕周為12～22周，均為中孕期，本院圍手術(shù)期如無(wú)宮縮不常規(guī)保胎治療。術(shù)后僅1例患者短時(shí)間內(nèi)(術(shù)后2 h)出現(xiàn)輕微宮縮，口服藥物后緩解，其余患者均未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，最終18例患者足月分娩，新生兒隨訪無(wú)畸形。說明中孕期行腹腔鏡卵巢囊腫探查手術(shù)是相對(duì)安全的。但是，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，也有學(xué)者提出在妊娠的各個(gè)時(shí)期行卵巢囊腫切除手術(shù)均是安全可行的。Minig等[6]分析了13例早孕期行腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫的患者，術(shù)后均無(wú)流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒畸形或其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，提出早孕期手術(shù)的安全性。這仍需更大樣本的研究來驗(yàn)證。而一旦出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等急腹癥，無(wú)論是否是中孕期，積極的手術(shù)探查是必要的。

關(guān)于手術(shù)方式，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的有效性和安全性被更多的學(xué)者肯定。有研究表明[7]，腹腔鏡與開腹治療中期妊娠卵巢腫瘤比較，兩者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、早產(chǎn)率、新生兒預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而腹腔鏡組術(shù)后住院日顯著短于開腹組[(5.0±0.8)d vs(8.7±2.8)d，P<0.05]。Kurihara等[8]在并發(fā)癥方面說明了孕中期腹腔鏡手術(shù)的安全性。另一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)14年的研究則通過術(shù)后疼痛和胎兒遠(yuǎn)期預(yù)后方面證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的安全性[9]。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短，避免子宮等盆腔臟器暴露在空氣中，使盆腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾小，降低感染率；腹部切口小，損傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，最大程度減少了對(duì)子宮和胎兒的刺激，且住院時(shí)間短，恢復(fù)快，在保證安全性的前提下盡可能減輕患者痛苦。為盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中不送快速冰凍病理。術(shù)畢標(biāo)本置于標(biāo)本袋中，自10 mm穿刺孔取出。單孔腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡難度高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，為盡量縮短手術(shù)時(shí)間，本院妊娠期腹腔鏡手術(shù)不使用單孔腹腔鏡。關(guān)于手術(shù)切口位置，本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)前行超聲卵巢囊腫定位十分有效，可根據(jù)囊腫位置適當(dāng)上移或側(cè)移穿刺口，甚至可根據(jù)宮底位置選擇非常規(guī)穿刺口。對(duì)于左側(cè)卵巢囊腫，術(shù)者可選擇患者右側(cè)腹穿刺口，站在患者右側(cè)實(shí)施手術(shù)，盡可能方便操作，減少對(duì)子宮的刺激。術(shù)中不用單極，避免電流通過胎兒，盡量避免囊腫破裂，避免囊內(nèi)液對(duì)子宮的刺激，盡量不用器械直接接觸子宮，可在器械與子宮之間墊紗墊，減輕對(duì)子宮的直接刺激。

在妊娠過程中，隨子宮增大，子宮、卵巢在盆腔中的位置發(fā)生變化，可能發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，造成妊娠期婦科急腹癥。本研究中3例患者孕期發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，造成患側(cè)卵巢壞死，均急診手術(shù)切除了患側(cè)附件，妊娠結(jié)局良好。近年來，盡可能的保留卵巢、保護(hù)生殖內(nèi)分泌功能成為臨床的新趨勢(shì)。但是血栓和感染壞死風(fēng)險(xiǎn)是保留卵巢所擔(dān)心的。吳偉芳等[10]將妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)按是否保留卵巢進(jìn)行分組研究，13例保留卵巢，20例切除附件，發(fā)現(xiàn)附件切除組發(fā)病孕周明顯小于保留卵巢組(P<0.05)，而發(fā)生在晚期妊娠的卵巢扭轉(zhuǎn)病例選擇保留卵巢率明顯高于附件切除率，推測(cè)原因可能與早中期妊娠因擔(dān)心保留壞死卵巢對(duì)母體及胎兒造成不利影響，懼怕感染性流產(chǎn)或二次手術(shù)可能。本研究3例切除卵巢病例均為孕中期，均出現(xiàn)卵巢壞死，及早切除有效避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。但是關(guān)于孕期的研究仍較少，孕婦血液高凝狀態(tài)以及高水平激素情況是否對(duì)血栓和感染有促進(jìn)作用，感染對(duì)子宮的刺激是否影響妊娠結(jié)局，尚需要進(jìn)一步研究。同時(shí)孕前檢查非常必要，能早期發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，根據(jù)腫瘤良惡性行相應(yīng)處理，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較孕期明顯減低，更大可能性避免卵巢的損失，也避免了流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒致畸等相關(guān)問題，盡可能的減少妊娠期手術(shù)的機(jī)會(huì)。

結(jié)合本研究手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，無(wú)1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，均足月分娩，新生兒健康無(wú)畸形，再次證明了腹腔鏡手術(shù)治療妊娠中期卵巢腫瘤是安全有效的。當(dāng)然，孕期腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、難度仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非孕期，為迫不得已的選擇。加強(qiáng)孕前體檢，把握孕前、孕期卵巢囊腫處理的適應(yīng)癥，選擇合適處理時(shí)機(jī)、優(yōu)化手術(shù)方式仍是需要進(jìn)一步研究的問題。