杭州市“醫養結合”居家養老的現狀與體系構建的思考

任桑桑，岑 棟，葛起偉，洪 萌，姚夢琦，陳 智

(1.浙江大學醫學院 衛生政策與醫院管理研究中心，浙江 杭州 310058；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州310020)

根據《中華人民共和國 2019 年國民經濟和社會發展統計公報》，截至2019年底，我國60周歲以上人口比例達18.1%，65周歲以上達到12.6%[1]。 “老有所養”已成為我國社會的重要需求，而現階段我國家庭和社會的養老服務能力尚較薄弱，養老產業不夠健全。縱觀世界各國的養老體系，英國、美國、日本等國家已逐步由家庭養老轉為社會養老，養老產業相對發達。我國養老產業起步較晚，有待進一步發展，且各地養老政策不同，養老產業布局差異較大。杭州市是我國較早進入老齡化社會的地區之一，在養老工作方面做出許多有益的探索，尤其在居家養老服務方面取得較好成效，值得總結研究。

1 杭州市老齡化現狀

根據杭州市老齡工作委員會辦公室發布的數據顯示，杭州市戶籍60歲以上老年人口數由2003年底89.6萬人，占戶籍總人口13.94%，增長到2019年底的179.57萬人，占戶籍總人口22.55%[2]。杭州市人口老齡化進展迅速：截至2018年底，70歲以上的老年人口73.93萬人，80歲及以上高齡老年人約27.9萬，全市失能老年人3.14萬，半失能老年人6.92萬，分別占老年人口的42.4%、16.0%、1.8%、3.97%；高齡化趨勢明顯，失能、半失能老年人口比重加大；總體呈現出老齡化、高齡化、失能化、空巢化“四化疊加”的趨勢。

2 杭州市居家養老服務體系建設情況

2.1 養老相關政策 2014年，杭州市成為全國養老服務業綜合改革試點和浙江省養老服務業改革試點城市。杭州市政府充分發揮市場配置養老資源的決定性作用，發布了一系列的意見和辦法：2014年1月頒布了《關于鼓勵社會力量興辦養老服務機構的實施意見》，鼓勵政府以外的法人、公民個人以及其他社會組織以多種方式舉辦社區居家養老等養老服務機構；充分考慮農村和城市居家養老的實施情況不同，2014年6月公布《深化農村居家養老服務的實施辦法》，推行“三位一體”居家養老服務體系，建設農村居家養老服務設施；2015年4月公布《杭州市醫養護一體化智慧醫療服務促進辦法》，鼓勵由醫療機構與符合條件的社區居家養老服務照料中心、養老服務機構建立合作關系；2016年12月，杭州市民政局公布《關于進一步提升我市居家養老服務照料中心建設和服務水平的指導意見》，從硬件建設、服務水平、運行機制、管理制度、服務質量等方面提升居家養老服務中心的質量和條件；2017年，公布《關于印發“數字杭州”(“新型智慧杭州”一期)發展規劃》，明確提出整合優質養老服務資源，利用新一代信息技術，提供安防看護、精神慰藉、生活照料等居家養老服務，從而滿足老人的不同服務需求；2019年1月公布《杭州市“互聯網+養老”服務工作實施方案》，指出把互聯網技術有效地融入到傳統養老服務中，為老齡化群體提供多樣的養老產品和服務，滿足老年人多元化的養老需要。

2.2 社區居家養老設施建設 截至2019年，杭州市區已有2 000多個社區建有居家養老設施，配建率達到了97%以上，上城、下城、拱墅、濱江、余杭、富陽、臨安、西湖風景名勝區等達到了配建率100%[3]。居家養老服務中心可提供生活、托養、康復護理、心理疏導、文化娛樂等“一站式”服務。目前杭州每百戶配建居家養老服務用房30平方米，每個街道按6 000～8 000戶配建1處養老用房。截至2019年底，杭州市已累計建成141家示范型居家養老服務中心，鄉鎮(街道)覆蓋率實現65%以上；到2021年，全市每個鄉鎮(街道)有望均建成1家示范型居家養老服務中心。

2.3 小區適老化改造 杭州市以拱墅區和睦新村為優秀案例，完善小區無障礙設施建設、優化小區服務系統、美化小區生活環境，為老年人提供精細化的養老服務保障[4]。同時為有效改善老年人居住環境、降低安全隱患，2019年杭州市率先實施202戶困難老年人家庭適老化改造試點，效果卓然。2020年改造面向全市推開，為1 070戶60周歲以上的生活困難老年人的家進行改造服務，從如廁洗澡安全、室內行走便利、居家環境、智能監測、輔助器具等多方面降低老年人的安全隱患。

2.4 居家養老服務供給 鼓勵年輕人進入居家養老服務業，不僅能充實老年人的生活，同時也能加大年輕人對居家養老服務的重視程度。杭州進一步打造梯次分明的人才隊伍體系，推行養老護理人員全市統一登記和信用評價管理。另外，杭州市成立了“銀齡互助”老年志愿者隊伍。西湖區試點“幸福云”公益惠老平臺建設、拱墅區探索建立“時間銀行”機制推動形成互助養老新格局。

2.5 目前存在問題 雖然，目前杭州市在養老政策、設施、服務等方面已有較好的謀劃和布局，但是在實踐過程中還存在一些突出的問題，例如：政府部門對養老服務管理部門及相關職責不夠明確，養老服務的政策制度還待進一步完善，市場監管還不夠到位，養老的資金保障尚不完善、用房配備不夠充分、養老護理人員配置還需提高、養老人才培訓制度有待建立。

3 日本居家養老模式的借鑒

3.1 老齡化現狀 根據《令和元年版高齡社會白書》，目前日本65歲及以上老年人口已達3 558萬人，占總人口的28.1%。在2019年發布的數據中，日本男女人均壽命均創新高，分別是81.25歲和87.32歲，位列全球第三和第二。日本人口老齡化形勢日趨嚴峻，人均壽命延長，嬰兒出生率走低，使得年輕人占總人口比例持續下降。為應對日漸嚴峻的老齡化形勢，日本建立了“特別養護老人之家”。

3.2 長期介護保險 2000年通過了《護理保險制度》的法律，長期介護保險正式加入其他社會保險體系。長期護理保險制度是一種強制性制度 ，具有覆蓋面廣、保險水平高、能力強的特點。長期介護保險的繳費主體包括雇主、政府、參保人三方。65歲及以上被保險者繳納的保險費占介護保險費用的17%，40～65歲被保險者繳納的保險費占介護保險費用的33%；剩余50%由中央政府負擔25%，都道府縣和市町村各負擔12.5%。所有年滿40歲的公民必須繳納長期介護保險費。其中65歲以上的公民由于介護服務需求量較大，被歸為一類被保險人，他們的個人繳費部分從養老金中直接扣除；40～65歲的公民被歸為二類被保險人，他們的個人繳費部分涵蓋于醫療保險費中。對于養老產生的費用，由介護保險和護理服務的使用者共同承擔。介護保險承擔總護理費用的90%，剩余的10%由介護服務的使用者承擔[5]。

3.3 整合照護體系 以社區為基礎的整合照護體系——“整合型護理”是將預防、醫療、康復、護理等相關服務的投入、分配、管理和組織整合在一起的概念[6]。通過醫療部門和福利部門內部及兩部門之間的相互聯結和協作，提供綜合服務，以提高人們的整體生活質量，降低長期住院或入住養老機構的高額費用。照護服務體系包括：①設立夜間上門照護；②癡呆癥日托照護；③小規模多功能型居家照護；④癡呆癥應對型共同生活住宅；⑤社區內定員29人的老年照護專用住宅；⑥社區內定員29人的特別養護老人之家；⑦聯結調整醫療保健與福利服務的社區整合支援中心。

3.4 政府支持養老服務 政府大力扶持是日本養老產業發展的首要保證；完善的養老服務政策及法律體系為養老產業提供支持；多層次養老保險制度保證了老年人的消費能力；引入市場力量共同完善居家養老服務體系；培育專業人才，規范職業資格制度，為養老產業提供人力資源保障等。

4 對養老服務體系和模式發展的建議與思考

4.1 試點長期護理保險體系 在我國，居家養老和醫養結合產業發展的資金支持主要來源于政府醫療保障基金。隨著養老產業的發展，需要專門的養老保障基金。借鑒目前發達國家的養老相關保險制度，建議有條件的地區積極試行照護險或者將目前國內部分地區正在試行的長護險擴大使用范圍到部分必需的生活照料項目，將養老保障基金與保險機制有機結合，與傳統醫療保障基金分離，用于專門支付養老服務的相關費用。

4.2 強化以社區為核心的居家養老體系 根據我國國情及傳統文化，老年人更傾向于居家養老。2020年初的抗疫經驗充分證明，社區作為社會治理的最小單元，是最可依賴的力量之一[7]。應依托現有基層體系，進一步發揮社區在養老服務中的核心作用。改善老年人的居住環境，加快社區環境和建筑內部的適老化改造。優化老年人居住社區的醫療體系布局，在老年人聚集的社區增強醫療救助能力。整合家庭、政府、社會組織的護理人力資源，為社區居民提供居家護理服務。強化社區的預防保健和慢病管理功能，使預防服務和護理服務有效結合，降低國家長期護理保險運行成本。進一步建設社區養老服務站、老年人文體活動中心等基層機構，提供助餐、助浴、日托、康復、文娛、休閑等養老服務。

4.3 整合養老服務與慢病管理體系 隨著老年人口中失能、半失能老人比重上升，慢病發病率增高，老齡人口慢性病管理的方式需要關口不斷前移。政府部門和疾控機構應充分發揮主導及引導作用，將慢性病的管理重點，從關注早發現、早治療的二級預防和以疾病康復、社會回歸為目的的三級預防，前移到注重個人生活方式與健康促進的一級預防。行業及社會各方資源支持協作，共同推進慢性病管理體系的構建，不僅提高老年人群的健康水平，同時也可有效降低慢性疾病負擔。

4.4 規范養老服務標準 穩步推進立法保障。統籌制定相關法律法規，對醫養結合體系所需的社會保障體系、保險制度、保險市場運行機制加以規范，制定醫養機構資格準入、保險相關行業管理標準等。另外，法律法規的出臺應突出重點，抓住主要矛盾和切實需求來推進立法工作；在具體實踐中不斷探索新的模式，并反饋給立法部門。

4.5 引導養老服務專業化 老年人口不斷增長、養老需求多元化，對養老相關人才隊伍提出了更高的要求。增設老年護理專業，建設契合老年護理的理論知識和技能訓練體系，為養老服務行業定點定向輸送老年護理相關人才[8]；委托具有相關學科的高校擴大相關職業培訓的規模，培訓合格者發給相關證書，通過加強培訓、憑證上崗、過程管理、終身學習、階段考核、劣質淘汰等機制，提升服務質量和水平。充分發揮高校高層次人才的優勢，培養養老行業研究者和管理者，提升養老服務業研究的廣度和深度，為后續的總體綱領規劃、政策制定實施、養老服務業的建設分析奠定基礎。

4.6 推進養老服務智慧化 通過康復輔具、智能照護機器人、新型材料、可穿戴設備等技術與物聯網、大數據技術結合，解決家庭養老功能弱化與家庭照護需求增加、養老服務人力資源短缺與失能老年人余壽健康生活保障等方面的矛盾[9]。依托“城市大腦”，搭建養老服務網絡平臺，整合醫療、護理、購物、餐飲等各方面的資源滿足老年人口的服務需求，同時根據老年人文化、能力、疾病、衰老等不同的程度提供精準服務，滿足老年人的精神需求，提升其社會存在感和價值認同感，充分促動一部分可釋放的社會生產力[10]。

4.7 試點養老服務多元化 養老服務既要體現政府公益性的服務特征，也需要鼓勵資本市場的介入。現有的傳統養老機構基數龐大，但質量參差不齊，難以滿足日益增長的養老需求。推行養老服務的市場化改革，利用政府的宏觀政策以及市場運營資本介入，將原有養老機構進行質量提升，適應社會發展的需求。政府也可適時引導社會力量，給予政策支持，促進醫療資源與社會資本有效重組，創辦滿足需求的養老機構。

4.8 提升老年人群健康意識 老年疾病往往是由個人行為、生活方式、經濟狀況和社會環境等因素誘發。健康知識的匱乏和不良情緒的疏導不及時，常給居家老年人帶來生理和心理的不良影響。健康教育是居家養老的重要環節，將養老健康融入生活，提高老年人的健康意識，增強老年人居家健康生活的行為能力。

4.9 發展家政行業以利于養老服務 近年來，我國家政服務業發展迅速，對促進就業、精準脫貧、保障民生具有重要作用，也為居家養老提供了重要的人力支撐。然而當前家政服務業屬于粗放型發展，存在供給不足、發展不規范、滿意度不高等問題[11]，應進一步健全家政服務相關法規和制度體系建設，推動家政服務業管理條例出臺；加強人員培訓，推行家政服務持證上崗模式；進一步重視家政服務業良好市場環境的營造，通過主流媒體的宣傳改變傳統觀念，提升家政服務行業的良好形象；引導社會就業觀念的轉變，提升其社會地位和保障水平，增進從業人員的認同感。

4.10 優化養老服務的管理模式 切實做好養老服務相關政策的頂層設計，建立健全促進養老產業發展的工作制度，加強統籌協同和監管實施。明確牽頭管理機構，加強組織領導，制定總體規劃，協調各部門管理職能，強化各細分領域間的協同發展和交叉融合。此外，推廣“最多跑一次”改革的經驗，簡化機構流程、減少審批環節等以始終保持高效的運轉機制。