右美托咪定復合舒芬太尼對剖宮產術后鎮痛的應用價值

齊文菊，向 杰

(安吉第二醫院 麻醉科，浙江 安吉 313306)

剖宮產術是解決難產及產科合并癥的有效手段[1]，但術后會出現疼痛，并對產婦呼吸及循環系統造成一定的影響，進而刺激機體應激反應，導致內分泌激素釋放，造成產婦血流動力學及炎癥因子水平的變化[2-3]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有較好的鎮靜、鎮痛、抗興奮等特點，可抑制炎癥因子的釋放，保護腦部神經[4-5]，對穩定血流動力學、減輕手術后心血管反應具有重要作用[6]。舒芬太尼具有鎮痛作用強，達峰快，半衰期短等特點而被廣泛用于術后靜脈鎮痛。本研究觀察右美托咪定復合舒芬太尼對剖宮產婦術后鎮痛的效果，旨在為臨床選用有效的鎮痛方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年10月于我院行剖宮產手術的產婦200例，納入標準：年齡21～35歲，美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級為Ⅰ/Ⅱ級，排除神經或精神系統疾病史、近期服用激素類藥物、腦卒中后遺癥、右美托咪定不耐受者及合并嚴重心、肝、腎等系統性疾病者。將入組對象隨機分為觀察組和對照組各100例，2組年齡、ASA分級、體質量指數、手術時間、孕周、術中出血量差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術中麻醉 2組產婦術前均未用藥，入室后進行常規生命體征監測，采用腰硬聯合麻醉，取產婦L2-3間隙，使用25G腰穿針進針，穿刺成功后，從蛛網膜下腔抽取腦脊液，注入1～2 mg羅哌卡因(AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H20100106)及200 mL葡萄糖注射液，通過硬膜外導管端頭置入1.5 cm的腰麻針，注入濃度2%的利多卡因250 mg，術中追加0.75%的耐樂品5 mL。待手術完成后，采用鎮痛泵進行靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，觀察組采用舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產,國藥準字H20054171)1.0 μg/kg+右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20090248)1.0 μg/kg，對照組采用舒芬太尼1.0 μg/kg，2組均加入0.9%的生理鹽水配制成120 mL。鎮痛泵參數設置為持續量2 mL/h，鎖定時間間隔15 min，單次負荷劑量2 mL，并向產婦介紹PCIA的使用方法和注意事項。

1.3 觀察指標 在手術結束后4 h(T0)、12 h(T1)、24 h(T2)和48 h(T3)，分別記錄2組產婦的視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮靜評分、血清炎癥因子白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平及收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)；觀察產婦不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、躁動、咳嗽、聲音嘶啞和咽喉疼痛。

1.4 統計學分析 應用IBM SPSS 20.0統計軟件處理所得數據，計量資料用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后不同時間產婦VAS、Ramsay評分 T0時，2組產婦VAS、Ramsay評分差異均無統計學意義(P>0.05)；T1、T2和T3時，觀察組VAS評分低于對照組、Ramsay評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后不同時間產婦VAS、Ramsay評分比較

2.2 術后不同時間產婦炎性因子水平比較 T0時，2組產婦IL-6、CRP和TNF-α水平差異均無統計學意義(P>0.05)；T1、T2和T3時，觀察組各炎癥因子水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術后不同時間產婦炎性因子水平比較

2.3 產婦術后血流動力學及不良反應情況 術后各觀察時間點，2組產婦血流動力學指標(SBP、DBP、HR、SpO2)差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后出現惡心嘔吐、躁動、咳嗽等不良反應的總發生率(16.0%)低于對照組(29.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

目前，在產科麻醉中多采用腰硬聯合麻醉，其優點在于麻醉起效迅速、鎮痛和肌松效果明顯，且便于手術操作，減少術中用藥，對母嬰影響較少[7]。但在剖宮產術后產婦易出現惡心、焦慮不安、嘔吐、寒戰等不良反應。此外，手術過程中機械性刺激也容易導致產婦一系列的病理生理變化，引起機體應激反應[8-9]。右美托咪定是目前用于臨床麻醉的一類高選擇性腎上腺素受體激動劑，可激活α2腎上腺素受體，抑制交感神經活性，具有較好的鎮靜、鎮痛的作用。本研究發現，采用右美托咪定復合舒芬太尼的產婦在術后各時間段VAS評分均顯著低于對照組，Ramsay評分明顯高于對照組，與張曉明等[10]研究結果較為一致。可見，術后采用右美托咪定復合舒芬太尼鎮痛效果顯著。此外，右美托咪定半衰期短、藥代動力學可控性強，安全性較好，對于改善產婦麻醉后的炎癥反應及穩定血流動力學具有較好的應用前景。

有研究指出，手術創傷、麻醉等刺激性操作會導致機體炎癥反應，造成炎性因子大量釋放，同樣還會造成機體血流動力學出現紊亂[11]。TNF-α是一種促炎因子，可產生炎癥介質，參與炎癥反應。IL-6同樣是一種急性促炎因子，可反映早期組織損傷程度，因手術創傷等應激反應可造成IL-6過度表達。CRP是反映機體炎癥反應程度的常用指標，其隨著炎癥反應程度的加重，表達水平逐漸升高。黃珍[12]觀察右美托咪定復合舒芬太尼對剖宮產婦鎮痛及應激反應的影響，認為右美托咪定可明顯減輕產婦的應激反應。高靜等[13]研究發現維持劑量的右美托咪定可有效降低產婦術后機體炎癥反應。本研究發現，采用右美托咪定復合舒芬太尼的產婦在T1、T2和T3時，IL-6、CRP和TNF-α水平顯著低于對照組；而2組間血流動力學指標無明顯差異，均較為穩定?？梢?，右美托咪定復合舒芬太尼對降低炎癥反應具有重要作用，且能維持血流動力學穩定。此外，觀察組惡心嘔吐、躁動、咳嗽等術后不良反應總發生率明顯低于對照組，與錢怡玲等[14]研究結果一致。

綜上所述，右美托咪定復合舒芬太尼對剖宮產術后鎮痛作用明顯，可顯著減輕機體炎癥反應，維持血流動力學穩定，安全性較好。但因本研究觀察時間較短，可能存在偏差，在今后的研究中應加大樣本量做更加詳細的研究。