成年女性尿失禁就醫(yī)意向及生活質量研究進展

盧永莉，毛寶宏，王燕俠，王劍，劉青

根據國際尿控協(xié)會定義，尿失禁為不自主的尿液溢出，被認為是影響人類的五大疾病之一[1]。通常成年女性尿失禁分為3 種類型：壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）、混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI），最普遍的是SUI，其次為MUI[2]，女性整個生命周期都可能經歷尿失禁[3]。據統(tǒng)計國外女性尿失禁患病率約在25%～45%之間[4]。Xue 等[5]對中國成年女性尿失禁患病率進行薈萃分析（世界衛(wèi)生組織定義成年人為17 歲以上），共納入2013 年1 月—2019 年12 月發(fā)表的48 篇文獻，樣本量146～18 992 例，結果顯示其患病率在8.7%～69.8%之間，約4.3 千萬～3.49 億女性，其中17～40 歲、41～59 歲和60歲及以上的女性患病率分別為2.6%～30.0%、8.7%～47.7%和16.9%～61.6%，可以看出尿失禁發(fā)病率隨年齡增長而增高。經濟欠發(fā)達地區(qū)疾病負擔較重，甘肅省患病率為41.3%[6]。世界衛(wèi)生組織預計2050 年全球65 歲以上人口將達15 億，尿失禁患病率將不斷上升[4]。尿失禁女性深受疾病困擾，嚴重影響生活質量[3]。漏尿損害女性生理功能并限制其社會職能，部分人伴有抑郁、焦慮[7]。然而，成年女性尿失禁并未得到充分診斷及報道，全球范圍內治療延誤的現象普遍存在，造成巨大的經濟損失，對公共衛(wèi)生構成負擔。

近年來，針對尿失禁預防干預的研究已成為焦點及熱點，疾病的病恥感及觀念的誤導阻礙女性就醫(yī)[3]，促進女性及早治療是亟待解決的問題，研究表明對生活質量影響較大的女性更有可能尋求并堅持尿失禁治療[8-9]，部分欠發(fā)達地區(qū)女性對生活質量要求較低，往往選擇不就醫(yī)。目前尿失禁女性生活質量的報道大部分來自西方發(fā)達國家。在亞洲，一些發(fā)展中國家并未將尿失禁對婦女健康的負擔視為公共衛(wèi)生問題，評估婦女尿失禁及其生活質量的研究主要針對臨床特定人群，多見于術后、產后及老年女性，鮮有基于一般人群的報道。鑒于此，應重視尿失禁女性的生活質量，并分析影響成年女性尿失禁就醫(yī)意向的因素。

1 尿失禁女性的就醫(yī)意向

尿失禁是影響成年女性的重大健康問題[5]，然而，相當數量的患者不尋求幫助[2]。在國外癥狀較輕的尿失禁老年女性得到治療的人數不及30.0%，癥狀較重的女性僅不到一半得以診治[4]。患有尿失禁的穆斯林婦女中只有10%主動咨詢過醫(yī)生[1]。資料顯示我國僅9%的患者尋求治療[10]。尿失禁的嚴重性及尋求尿失禁信息的積極性是影響就醫(yī)的獨立預測因素[8]，鑒于種族、文化背景和年齡等諸多差異，探索從認識疾病到尋求醫(yī)療幫助過程中的障礙對提高就醫(yī)率有重大意義。

尿失禁女性不就醫(yī)最主要的原因是癥狀嚴重程度不足，漏尿對生活質量影響越大，越有可能選擇就醫(yī)[2]。一項來自德國和丹麥的研究表明，尿失禁女性中只有少數人會向醫(yī)生咨詢，就醫(yī)意向與尿失禁的嚴重程度、持續(xù)時間有關[8]。一項對圍絕經期尿失禁女性的調查發(fā)現，絕經后女性性功能與求助之間存在顯著相關[11]，只有27.3%性功能下降的尿失禁女性尋求治療。癥狀的困擾、生活質量的明顯下降是尿失禁患者就醫(yī)的重要驅動力。

對尿失禁的認知是影響女性就醫(yī)意向的重要因素，部分患者將尿失禁視為衰老過程中的正常變化[2]，有人認為醫(yī)生沒有考慮到她們的困擾，或者完全不知道能得到幫助[12]。一項美國的研究發(fā)現，存在每周尿失禁的女性中超過1/4 認為漏尿并不造成太大影響，堅持尿失禁不需要干預[13]。患者忽視自身癥狀，伴隨衰老癥狀逐漸加重，陷入惡性循環(huán)，因此及早干預對遠期健康有重要意義。

文獻報道年齡、產次、婚姻狀況、經濟狀況、教育背景與就醫(yī)行為密切相關，人口社會學特征對女性就醫(yī)意向有重要影響[1,13]。西方文化中，尿失禁被視為一種社會負擔，女性可能感到較大程度的困擾從而選擇就醫(yī)，在中國保守秘密的文化傳統(tǒng)和深刻的病恥感阻礙女性尋求幫助[14]，她們更關注危及生命的嚴重疾病，不認為尿失禁是健康問題。以色列對492 名女性的研究發(fā)現，年齡、胎次與求助行為相關[1]，癥狀較重的老年女性比年輕女性更傾向于尋求醫(yī)療幫助[1]。但也有結論與之相反的報道：由于尿失禁被認為是衰老的正常現象，年齡較小的絕經患者不愿意接受衰老而傾向于求醫(yī)[15]。與較晚絕經的婦女相比，較早絕經的婦女主動求醫(yī)可能性更大（OR=0.88，95%CI：0.79～0.97）[2]。此外，收入較高的女性更容易受到尿失禁困擾[1,13]，她們可能有更多機會獲得醫(yī)療服務，對尿失禁了解越多越容易選擇及時就醫(yī)。收入較低的女性更不愿意談論尿失禁[13]。盡管部分人意識到尿失禁的嚴重性，但擔心費用而不就醫(yī)，疾病加重使用尿墊又增加額外費用。一項對中年女性為期9 年的縱向研究發(fā)現，尋求尿失禁治療方面不存在種族、教育或社會經濟差異。相反，就醫(yī)行為與疾病發(fā)展的縱向特征密切相關[16]。人口社會學特征與就醫(yī)意向相關性的研究還有待進一步深入。

2 尿失禁女性生活質量的研究現狀

2.1 尿失禁生活質量評價工具生活質量與患者的主觀感受密切相關，應以患者為主導進行評價[17]。評價生活質量主要采用問卷調查的方式，包括普適性量表和疾病特異性量表，普適性量表較常用的是由美國醫(yī)學局研究組研發(fā)的健康狀況調查問卷（36-item Short-Form，SF-36），為目前流行病學調查生活質量（quality of life，QOL）的常用評估標準，用于在臨床實踐和研究、衛(wèi)生政策評估及一般人口調查中衡量個人健康水平。但普適性問卷敏感性較差，一般采用疾病特異性生活質量測評尿失禁生活質量，較常用的有泌尿生殖器官窘迫問卷（The Urogenital Distress Inventory，UDI -6）、尿失禁影響問卷（Incontinence Impact Questionnaire，IIQ）和國王健康問卷（King′s Health Questionnaire，KHQ）。KHQ 主要評估患者下尿路癥狀相關生活質量，較多臨床研究采用該問卷。UDI 測量生殖道脫垂和下尿路功能障礙患者癥狀的總體困擾程度，IIQ 評價尿失禁對生活的不利影響，涵蓋身體活動、社會關系、旅行和情緒健康。Monticone 等[18]研制了一個簡短版本，是由7 個項目組成的IIQ-7，指標為從事家務的活動、體力活動、離家＞30 min 的出行、娛樂活動、社會活動的參與度以及與情緒健康和挫折感相關的情緒健康，有助于快速量化尿失禁相關生活影響，有較好的實用性，患者更容易接受，對研究者也較可行。近年來，IIQ-7 的信效度得到了全世界大部分地區(qū)、各種人群的驗證，應用較廣泛，但缺乏全國性的常模值報道。

2.2 尿失禁對生活質量的影響

2.2.1 日常生活尿失禁干擾患者日常活動，影響女性生理功能，可能導致工作效率低下，降低睡眠質量、引起性功能障礙等。漏尿對日常活動的負面效應尤為突出，Y?lmaz Bulut 等[19]在土耳其的一項橫斷面調查顯示，尿失禁老年女性的睡眠質量與生活質量之間存在著強烈的相關性。Warsi 等[20]隨機對照試驗給予藥物治療UUI，發(fā)現治療組尿失禁頻率降低，整體睡眠質量、睡眠時間和效率均得到改善，表明減輕尿失禁癥狀能改善生活質量。另外，部分女性會出現性交時尿失禁，表現為性生活中不自主的溢尿，歐美四國納入1 041 例尿失禁女性進行研究發(fā)現，其中53.8%的女性存在性交失禁[21]，該癥狀常見但報道不足，患病率在10.6%～66.7%之間，可能導致性功能障礙，癥狀越重對女性性功能的負面影響越大[13]，使其拒絕發(fā)生性行為，這種影響發(fā)生的機制尚不清楚，需要進一步研究[16]。

2.2.2 心理健康不自主漏尿使女性出現更高程度的不安、抑郁、焦慮和低自尊。中國文化中，漏尿伴隨著病恥感，超過一半人自尊程度中等或較低，生活質量中等[22]。病恥感是許多女性不與他人談論小便失禁的原因[10-11]，由于諸多誤解的存在[23]，患者對自身狀況感到無力，出現焦慮、抑郁的情緒。部分女性對身體產生排斥感[10]，影響配偶間的情感和身體親密度[15]。尿墊相關的經濟負擔也可能增加女性的焦慮[12]。頻繁漏尿增加跌倒和骨折的風險，削弱老人的自理能力[24]，造成很大的心理負擔。此外，尿失禁與抑郁和焦慮發(fā)生率的增加有關，同時焦慮是尿失禁的危險因素，并呈線性相關[7]。目前尚不清楚是焦慮導致尿失禁，還是尿失禁導致焦慮，需要更多的縱向研究探索他們之間的關系。

2.2.3 社交障礙尿失禁女性對漏尿的擔憂導致其限制社交，由于氣味和外表的尷尬，選擇犧牲社交生活，漸漸與社會隔絕，最終造成社交障礙。有尿失禁的老年人明顯比沒有尿失禁的人更容易感到孤獨[25]。然而，Vo 等[26]在澳大利亞的研究發(fā)現，雖然尿失禁與社交障礙有關，但不一定是因果關系。尿失禁反映女性的健康狀況和身體功能，而不是社會功能本身，除非女性有其他健康問題，否則尿失禁不一定削弱社交能力。盡管如此，大部分學者認為尿失禁對社交造成負面影響，這可能與研究方法及人群異質性有關。

2.2.4 交通出行尿失禁女性選擇減少活動和外出或改變行為方式緩解漏尿,極大影響交通出行。由于擔心在公共場合漏尿出現潮濕感及異味，患者減少飲水、選擇離廁所近的地方活動，并養(yǎng)成離家前排空膀胱的習慣[27]，使出行受到限制。尤其是對老年女性影響較大，養(yǎng)老院居民中，行動障礙和尿失禁之間存在顯著關聯(lián)，慢性嚴重尿失禁相比其他疾病對生活質量影響更大，生活質量評分可能由于老年人慢性疾病的協(xié)同作用而顯著降低[17]，改善其慢性疾病可能減輕尿路癥狀的嚴重程度[24,27]。另外，UUI 女性更不愿意去離洗手間遠的地方。而患有SUI 的女性能更容易地預測和避免導致其尿失禁的刺激因素，對出行的影響相對較小[28]。

2.3 影響女性尿失禁生活質量評價的相關因素

2.3.1 尿失禁的疾病特征尿失禁的類型及嚴重程度影響女性的生活質量評價，其頻率和類型與生活質量下降、性功能障礙的發(fā)生具有相關性[29]，其嚴重性與生活的干擾程度之間存在正相關，人際關系方面，中度尿失禁患者受到的影響明顯大于輕度尿失禁患者[30]。尿失禁各亞型對女性生活質量的影響存在差異。MUI、UUI 對生活質量的影響比SUI 嚴重[28]，焦慮和睡眠障礙評分高于SUI，但重度尿失禁與睡眠或生理功能的差異無關[31]。而UUI 相比SUI 更受困擾，患SUI 的女性對漏尿有更多的控制力，通常漏尿量較少，而UUI 女性預測及控尿的能力較差，突發(fā)、意外出現的大量漏尿使其抑郁加重，睡眠質量變差，工作效率也更低[28]。尿失禁類型對性生活的負面影響觀點不一，部分學者認為對性生活質量的影響沒有差異，而土耳其的一項研究表明與其他亞型相比，MUI 組患者對性生活更不滿意[29]。值得注意的是，業(yè)內學者對MUI 的關注較少，許多研究將其排除在外[17]，為進一步明確亞型與生活質量的相關性，需要更多高級別的證據。

2.3.2 人口社會學因素及臨床特征生活質量的期望受經濟水平、文化程度和個人經歷的影響，其中人口社會學特征尤為重要，文獻報道患中度尿失禁的黑人女性比白人女性生活質量更低[32]。農村女性在其社交限制、情緒和睡眠方面的障礙比城市女性更多[33]。此外，生活質量與年齡關系密切，其評分也取決于所處的人生階段，個人體驗帶來的感受差異導致評價生活質量存在較大異質性。對肥胖女性而言，由于腹內壓力的增加導致盆底肌筋膜無力，高體質量指數（body mass index，BMI）與其尿失禁癥狀的嚴重性密切相關，通常漏尿更頻繁，但研究發(fā)現BMI較高的人其生活質量并未受到更大的損害[17]。尿失禁老年女性往往合并2 種或2 種以上慢性疾病，如膀胱過度活躍綜合征、慢性咳嗽、慢性便秘等，這些共病可能發(fā)生協(xié)同作用，使生活質量急劇下降[27]，一般需要2 個及以上的量表對其進行評價。

3 臨床醫(yī)師的建議

臨床醫(yī)師針對尿失禁各個群體的應對策略存在差異，對于初發(fā)尿失禁及癥狀輕微的女性群體，尤其是產褥期女性，需普及尿失禁相關知識信息，并給予足夠重視，同時減少病恥感能幫助她們正視尿失禁的問題，將注意力從掩蓋癥狀轉移到改善尿失禁的策略上[3]，為延緩疾病進展，把握最佳治療時機，避免不必要的手術，一般以保守管理為主，包括行為改變、生活方式改變、盆底肌肉訓練和機械設備的使用。凱格爾運動是目前證據級別最高的保守治療方案之一，但其療效取決于長期、規(guī)律且有效的訓練，往往需要專業(yè)人員指導，生物反饋治療能夠幫助患者識別有效肌群，達到良好的效果。然而遠期療效并不理想，需要長期隨訪并提高女性治療尿失禁的積極性，電刺激雖然能夠增強盆底肌肉訓練的效果，但可能出現疼痛或不適等不良反應[34]。陰道局部雌激素治療可在短期內改善尿失禁的癥狀[27]。另外，建議女性戒煙[27]、鼓勵肥胖女性減肥也能改善尿失禁[10]。對于漏尿頻繁、癥狀嚴重的尿失禁女性，醫(yī)師應積極給予患者鼓勵，并依據病情給予專業(yè)指導，改善生活方式，經保守治療無效的患者經婦科盆底專科醫(yī)師嚴格評估后可行手術治療，大部分SUI 患者能夠通過尿道中段懸吊術獲益。研究已證實尿失禁保守治療方案的有效性，可作為初級干預措施加以推廣[27,34]。通常女性的治療選擇不僅僅與療效有關，也由年齡、BMI、手術史等多種因素共同決定。伴隨嚴峻的老齡化趨勢，尿失禁女性的就診量逐年增長，臨床醫(yī)師在準確識別尿失禁、明確病因的前提下，針對患者的訴求給予有效、合理的引導對其終身的膀胱健康尤為重要。

4 結語

隨著人口趨勢的變化，尿失禁的發(fā)病率將會顯著增加，但給個體和社會造成的負擔與社會關注度不成比例。尿失禁在老年女性中普遍存在，知識匱乏是防控尿失禁的巨大阻力，發(fā)展涵蓋個人、社會和環(huán)境等因素的多層次框架模型，從而指導構建尿失禁的知識體系，對擴大公共宣傳、制定有效的干預措施尤為關鍵[4,8]。整個社會應重視普及相關知識，增進成年女性對尿失禁的了解，我國三級婦幼保健體系聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院網絡對女性慢性疾病進行健康管理，能夠借助信息化設備長期隨訪女性漏尿癥狀，明確各地的流行病學現狀并預測其發(fā)病風險，利用人工智能給予個體化信息以彌補知識鴻溝，促使其主動咨詢專業(yè)人員，經專科醫(yī)師的臨床干預，最終使女性獲益[4,35]。

近年來，生活質量評價已成為測量尿失禁對個體影響和制定治療方案的重要組成部分，可靠的評價體系有助于制定精準的臨床策略。鑒于此，有必要建立全國尿失禁影響問卷常模值，并重視尿失禁類型、程度等疾病特征及人口社會學因素對生活質量評分的影響。為改善女性整個生命周期的健康，不僅要關注臨床特定人群，還需深入研究基于一般人群的生活質量狀況及其影響因素。總之，尿失禁的管理應依靠公共衛(wèi)生服務網絡、醫(yī)療團隊以及可持續(xù)的醫(yī)療保障政策，通過社區(qū)醫(yī)師、醫(yī)院專科醫(yī)師、家庭及社會群體的共同努力，及早識別高危人群，促成積極的求醫(yī)觀念，專業(yè)人員參與進行長期管理，改善其生活質量，為成年女性尿失禁人群提供更多的幫助。