先天性子宮異常矯正手術對女性生育結局的影響

王琳，徐鍵

先天性子宮異常（congenital uterine anomalies，CUAs）在女性生殖道異常中最為常見。CUAs 患者多無臨床癥狀，由于研究人群的選擇、診斷方法的準確率和子宮異常的分類標準不統一，具體患病率無確切數據。據報道CUAs 在一般人群中的患病率約為4.3%～6.7%，在不孕人群中約為3.4%～8%，在有復發性流產史的患者中約為12.6%～18.2%[1]。先天性子宮發育異常主要有以下原因：①一側副中腎管未發育或發育不良形成單角子宮或合并殘角子宮；②雙側副中腎管未發育或發育不良導致先天性無子宮或始基子宮、幼稚子宮；③雙側副中腎管融合不全或完全未融合形成雙角子宮或雙子宮；④融合后不同程度的吸收障礙導致縱隔子宮或弓形子宮。此外，一類由己烯雌酚（diethylstilbestrol，DES）所致的特殊子宮發育不良，稱己烯雌酚樣子宮，以T 形子宮常見。

由于子宮承載著女性月經來潮、妊娠的功能，對胚胎的著床和發育起著重要的作用。對于生育期女性來說，CUAs 主要導致不良的妊娠及產科結局，如女性不孕、流產、早產、胎膜早破、胎盤早剝、胎位異常、胎兒生長受限、子宮破裂、胎死宮內和剖宮產率升高等，嚴重影響女性生殖健康和心理健康[2-3]。既往CUAs 矯正手術主要為了改善臨床癥狀，而對于有生育需求的女性，現今手術更是為了保護生育功能、提高妊娠率和改善不良妊娠結局。手術技術和外科設備的進步推動了子宮異常微創矯正手術的發展，宮腹腔鏡手術和達芬奇手術等微創手術代替了既往的開腹手術，具有直觀、微創、高效等優勢，為今后子宮異常生育管理提供了更多的治療方式。然而，子宮異常矯正手術能否改善女性生育能力及妊娠結局仍有爭議。本文通過總結近年國內外報道，分析和探討子宮異常矯正手術對女性生育力及妊娠結局的影響。

1 縱隔子宮

根據目前不同的診斷及分類方法，縱隔子宮在育齡期女性中的發病率約為0.2%～2.3%，約占CUAs的35%，是最常見的一類子宮異常[4-5]。大多數縱隔子宮患者無臨床表現，但其與女性生育力降低、妊娠早期流產、早產和分娩時胎位異常風險增加有關[3]。

宮腔鏡下子宮縱隔切除術是目前開展最多的一類子宮異常矯正手術，取代了以往的開腹手術。目前，宮腔鏡下子宮縱隔切除術是治療縱隔子宮的標準術式。經陰道三維超聲檢查被認為是無創性診斷CUAs 的金標準[3]，超聲及腹腔鏡技術為宮腔鏡手術操作的安全性及有效性提供了保障。Vigoureux 等[6]發表了一項回顧性單中心研究，共108 例縱隔子宮患者行宮腔鏡下縱隔切除術，發現超聲引導下的宮腔鏡手術可以降低再次手術概率（18%vs.39%，P＜0.05），指出超聲引導下宮腔鏡手術在療效和安全性方面具有優勢。然而，宮腹腔鏡聯合手術的優勢是可以探查盆腔的其他伴隨病變，如子宮內膜異位癥或輸卵管粘連等。子宮縱隔主要由肌性纖維和膠原組織構成，很少有血管形成[7]。因此，宮腔鏡手術操作簡單、安全。一項回顧性隊列研究分析了包括15 項研究中1 324 例宮腔鏡下子宮縱隔切除術患者，認為該手術總體上是安全的，并發癥的發生率低，子宮穿孔15 例（1.1%），宮頸撕裂2 例（0.1%），術后盆腔疼痛1 例（0.07%），未出現術后發熱者；79 例（6%）患者需要再次手術，但未報道再次手術的原因[8]。而Valle等[9]一項薈萃分析中指出，子宮縱隔切除術后存在不良產科并發癥的風險，該研究共納入18 例患者妊娠及分娩期間出現了子宮破裂（發生時間為孕19～41周），認為子宮破裂可能與術中過度切除子宮縱隔、子宮穿孔或過度使用電燒灼有關。

近年宮腔鏡下子宮縱隔切除術對于是否改善患者的生育力、自然妊娠率和胚胎移植著床率仍有爭議。胚胎植入依賴很多因素，成功植入需要優質胚胎、正常子宮和容受的子宮內膜。研究表明，子宮縱隔血管化的改變可影響子宮內膜的循環變化，并對胚胎著床及胎盤形成產生不利影響。因此，縱隔切除可以幫助胚胎著床，改善子宮內膜功能，同時增大子宮內膜面積，擴大子宮腔的體積。既往文獻報道多為回顧性分析，多數支持宮腔鏡下子宮縱隔切除術可以改善患者生育力和妊娠結局的結論，如Corroenne等[10]推薦對原發性不孕及有輔助生育要求的縱隔子宮患者，首選子宮縱隔切除術。Pabuccu 等[11]一項前瞻性觀察研究發現，對于原因不明的不孕癥和反復輔助生育失敗的患者，宮腔鏡下子宮縱隔切除術可以提高生育結局，他們通過對術后12 個月的患者隨訪發現，63 例縱隔子宮患者有29 例實現了自然妊娠，39%的患者足月分娩。然而，部分研究者對宮腔鏡下子宮縱隔切除術改善女性生育結局持保留態度。Rikken 等[5]發表的系統綜述中指出，由于缺乏隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），宮腔鏡下子宮縱隔切除術改善育齡期子宮縱隔患者的生殖結局證據尚不充分。Whelan 等[12]一項前瞻性隊列研究發現對于反復早期自然流產的縱隔子宮患者，宮腔鏡下子宮縱隔切除術并不能提高活產率。目前，荷蘭、伊朗、美國等國家正開展一項多中心隨機對照試驗，目的是比較宮腔鏡下子宮縱隔切除術和期待治療兩種方式對存在復發性流產或低生育能力的縱隔子宮患者妊娠結局上的改善情況；其主要觀察指標是孕24 周以上的活產率，次要觀察指標是持續妊娠、臨床妊娠、流產情況和宮腔鏡下子宮縱隔切除術后的并發癥。如果該項多中心RCT 證實宮腔鏡下子宮縱隔切除術對妊娠結局沒有改善，這將意味著縱隔子宮的治療原則和相應指南將發生重大改變[13]。

對于一些罕見的子宮縱隔異常，如子宮縱隔合并宮頸縱隔，術中是否同時切除宮頸縱隔尚有爭議。一項回顧性研究表明，患者術中不切除宮頸縱隔較切除宮頸縱隔手術時間長、術中出血多、剖宮產率高，也有研究指出切除宮頸縱隔可能導致宮頸機能不全[14]。Robert 子宮是一種罕見的不對稱阻塞型完全縱隔子宮發育異常，一側子宮腔完全封閉形成盲腔，導致宮腔積血。Liu 等[15]通過宮腹腔鏡手術使得1例Robert 子宮合并雙角子宮患者成功妊娠分娩。

2 雙角子宮

雙角子宮約占CUAs 的25%，雙角子宮對女性生育能力、妊娠并發癥及分娩結局均產生影響，易導致反復流產、早產、胎膜早破及胎兒生長受限等不良產科結局[16]。美國生殖學會（American Fertility Society，AFS）根據子宮底部凹陷程度將雙角子宮分為完全雙角子宮和部分雙角子宮。對于部分雙角子宮患者可行宮腔鏡下宮腔內隔板切除術，最大限度地恢復宮腔形態，達到治療目的。而完全雙角子宮（宮底凹陷部位達子宮內口或以下水平）患者需要進行子宮成形術，該術式將雙角融合成為一個子宮，目的是擴展宮腔體積，減輕宮腔內壓力，改善子宮內膜血流，恢復生育能力。傳統的雙角子宮成形術是經腹Strassman 子宮成形術，腹腔粘連及妊娠后子宮破裂均為該術式嚴重的術后并發癥。對于有反復流產史或早產的女性，在腹腔鏡手術難以開展的欠發達地區，經腹子宮成形術可以改善不良妊娠結局，達到成功妊娠分娩[16]，但改善生育結局的證據有限。隨著宮腹腔鏡聯合手術的發展，Strassman 子宮成形術目前已可通過腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡取代既往的開腹來完成[17]。無論經腹還是腹腔鏡下子宮成形術，均對患者子宮造成較大創傷，在隨后的妊娠中，盡管妊娠情況有所改善，但生育力和子宮完整性仍遭到質疑。因此，對于完全雙角子宮行子宮成形術需謹慎，應與患者共同參與并充分知情下選擇手術。

3 單角子宮及殘角子宮

單角子宮在子宮異常中罕見，約占CUAs 的5%～13%[18]，常伴有泌尿系統畸形。由于其解剖變異性，AFS 將單角子宮分為獨立的單角子宮、單角子宮合并無宮腔的殘角、單角子宮與殘角的宮腔不相通、單角子宮與殘角的宮腔相通等4 個亞組。單角子宮對妊娠影響大，容易合并流產、早產、胎位異常等不良妊娠結局，但對是否引起不孕的證據有爭議[18]。對于部分單角子宮患者，殘角處的子宮內膜具有正常功能且與宮腔不相通時導致經血流出受阻，往往表現為痛經、慢性盆腔疼痛等癥狀逐漸加重，嚴重者導致子宮內膜異位癥甚至不孕及罕見的異位妊娠，需手術治療。

殘角子宮妊娠破裂時，患者出血量往往較大，可導致致命性出血性休克，應在抗休克治療的同時切除殘角側子宮及同側輸卵管。殘角子宮患者妊娠多數在妊娠早、中期破裂，罕見發生于孕足月者[19]。腹腔鏡下殘角子宮切除術可能避免殘角子宮妊娠，但需注意避免對單角子宮的損傷，以免造成單角子宮基層損傷，增加術后妊娠子宮破裂的風險。較多文獻支持腹腔鏡下殘角子宮切除術可改善單角子宮妊娠結局[20]。Faller 等[21]認為，殘角子宮通過腹腔鏡切除可以取得較好療效。Sawada 等[22]研究發現，7 例腹腔鏡下殘角子宮切除術后妊娠的患者與正常孕婦相比，分娩孕周和剖宮產率差異無統計學意義（P＞0.05）。也有學者認為，腹腔鏡手術對改善單角子宮的妊娠結局效果不佳，Pados 等[23]發現7 例經腹腔鏡手術切除非交通性功能性殘角的患者術后均妊娠，但妊娠后并發癥較多，無一例足月分娩。研究認為患者腹腔鏡下功能性殘角切除術后再次妊娠時風險增加，應給予嚴密監測[20]。

因單角子宮發病率低、樣本量有限，目前尚無足夠證據證明切除殘角子宮能改善患者生殖預后。對單角子宮患者的治療，現有研究支持手術切除有臨床癥狀、有功能的殘角以緩解疼痛，預防及減輕子宮內膜異位癥，避免殘角妊娠；為防止輸卵管妊娠，建議同時切除殘角側的輸卵管。

4 T 型子宮

T 型子宮很少見，因大多無臨床癥狀，其發病率不明確。過去認為其與己烯雌酚暴露有關，AFS 將其納入第七類子宮異常。目前發現在沒有己烯雌酚的暴露下亦可發現T 型子宮，近期被歐洲人類生殖與胚胎學會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）和歐洲婦科內鏡協會（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE）共同提出的ESHRE/ESGE 分類法納入U1 范疇（異常形態子宮）。T 形子宮也可能與邊緣宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）和結核感染有關。T 型子宮患者的子宮側壁肌層增厚導致宮腔狹窄，較正常子宮小。T 型子宮可能導致患者反復流產、早產、長期不孕和著床失敗。宮腔鏡下T 型子宮成形手術的目的是切開增厚的子宮側壁，以恢復子宮正常宮腔形態。術中注意避免盲目擴張宮頸，避免子宮穿孔及損傷，術后可能出現IUA、宮頸機能不全以及異常胎盤。

大多數文獻指出宮腔鏡下T 型子宮成形術可以顯著改善該類患者的生育結局。?Sükür 等[24]回顧性分析了78 例接受宮腔鏡下子宮成形術的T 型子宮患者，術后足月分娩率較術前由4%提升到62.1%。Alonso Pacheco 等[25]一項針對63 例不明原因的原發性不孕、反復胚胎移植失敗或復發性流產的T 型子宮患者（非己烯雌酚相關）的前瞻性隊列研究發現，宮腔鏡下子宮成形術可將該類患者的臨床妊娠率提高至90%，流產率降至16.7%，改善了生殖預后和生育結局。最近一項薈萃分析中，研究者比較了11 項隊列研究共937 例T 型子宮患者，宮腔鏡下子宮成形術可以提高原發性不孕及復發流產患者的活產率，降低流產率[26]。宮腔鏡下T 型子宮矯正手術擴大了宮腔體積，可能改善患者妊娠結局，但大多為回顧性研究，需要更多設計良好的RCT 證實。

5 苗勒管發育不良

苗勒管發育不良包括先天性無子宮、始基子宮和幼稚子宮。苗勒管發育不良可表現為原發性閉經、性交困難和子宮性不孕等，嚴重影響患者性生活和生育功能。苗勒管發育不全，又稱MRKH（Mayer Rokitansky Kuster Hauser）綜合征，表現為先天性無陰道，幾乎均合并無子宮或始基子宮，對于此類嚴重的女性生殖道異常通常無法自然妊娠。若患者希望獲得遺傳學上的子代，子宮移植是一種新興的治療方法[27]。

2000 年沙特阿拉伯Fageeh 教授團隊成功實施了第1 例人體子宮移植術，然而因為患者術后子宮壞死而宣告失敗[28]。2015 年Br?nnstr?m 等[29]報道了全球首例在移植子宮內孕育的嬰兒在瑞典剖宮產成功分娩。2015 年和2017 年，我國空軍軍醫大學第一附屬醫院分別為2 例MRKH 綜合征患者成功實施了我國第1、2 例子宮移植手術并獲得妊娠分娩[30]。子宮供體可來源于腦死亡者或活體。從活體中獲得的子宮移植要經過一個漫長而復雜的過程，在切除子宮及其血管供應的同時，要避免對捐贈人造成不應有的創傷。捐獻者要經歷一個類似于根治性的子宮切除術，切除卵巢以獲得足夠的卵巢血管蒂，以保證受者子宮的灌注。子宮移植的過程繁多，包括供體和受體的遴選、倫理審批、供體子宮切取手術、移植子宮的缺血再灌注和保存、受體子宮植入手術、輔助生殖技術、術后受體免疫排斥反應的監測與控制、受體妊娠期用藥安全、妊娠期的監測與管理、分娩后供體和受體的生理心理情況、新生兒情況等諸多項目。目前子宮移植技術還處于探索研究階段。

6 結語

CUAs 患者通常臨床表現不一，有些患者雖存在生殖器畸形，但不影響生育且無癥狀或癥狀輕微，則不需手術；而對于有些患者特別是生育期患者，可能導致不良的妊娠和產科結局，這種情況就需要在臨床醫師的評估與患者的共同參與下考慮手術治療。目前對于既往存在不良生育結局的CUAs 患者來說，子宮異常矯正手術可能是唯一的治療方式。宮腹腔鏡等微創手術在CUAs 矯正中的應用越來越廣泛，其目的是改善不孕、反復流產和早產等不良生育及妊娠結局，最終目標是增加足月活產，同時降低新生兒死亡率[3]。子宮移植手術目前尚屬于臨床試驗階段，但為MRKH 綜合征等子宮因素不孕癥患者帶來了希望。子宮移植經過手術方法的不斷優化、合適供體的選擇、免疫抑制治療的標準化、輔助生殖技術及產科監護的進一步完善，可能成為苗勒管發育不良患者獲得自己基因學后代的有效治療方法之一。目前研究發現，子宮異常矯正手術可改善CUAs 患者的妊娠結局，但證據尚有限，需要更多的隨機對照研究來證實。