經房間隔穿刺途徑封堵未閉卵圓孔的臨床效果分析

鄭治軍，李有金，牛 濤，張 華，黃壇壇

卵圓孔未閉(PFO)給部分患者造成了精神、心理及身體上的折磨和痛苦。研究發現卵圓孔未閉與偏頭痛、頭暈及反常性栓塞有著密切關系[1-2]。行介入卵圓孔未閉封堵術能有效、安全地為這部分患者緩解癥狀、預防反常性栓塞，甚至是達到治愈頭痛、頭暈的目的。本研究選取常規介入封堵卵圓孔未閉成功患者與行介入封堵失敗后改用經房間隔穿刺途徑封堵未閉卵圓孔的患者進行比較，探討行介入封堵失敗后的卵圓孔患者改用經房間隔穿刺途徑封堵未閉卵圓孔的臨床效果與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年4月-2019年4月寧夏回族自治區人民醫院經常規途徑行介入封堵失敗后改用經房間隔穿刺途徑封堵未閉卵圓孔的患者7例為穿刺組，其中男1例，女6例，年齡(50±17)歲；選取同期常規介入封堵成功的卵圓孔未閉患者7例作為常規組，其中男3例，女4例，年齡(53±12)歲。2組患者均無高血壓病、糖尿病、腦梗死、冠心病等病史。所有患者均有頭痛、頭暈等病史，且經右心聲學+發泡試驗及常規經食道超聲心動圖等檢查診斷為卵圓孔未閉。排除標準：經顱腦CT或核磁及頭頸部CTA檢查明確有腦梗死、腦血管畸形、頸部血管畸形、狹窄；患有心房顫動；無頭暈、頭痛及暈厥病史；合并高血壓病、糖尿病、冠心病。

1.2 手術方法:術前2組患者常規行TCD發泡實驗、右心聲學造影+發泡試驗證實存在右向左分流，進行常規經食道超聲心動圖檢查明確診斷為卵圓孔未閉。常規進行血常規、生化常規、凝血全套、感染篩查、心電圖、胸片、腹部彩超、顱腦CT或核磁、頸部血管彩超、下肢血管彩超等檢查檢驗，排除手術禁忌后常規行經皮介入卵圓孔未閉封堵手術方式[3-4]，如常規途徑封堵未閉卵圓孔失敗的患者更改手術方式為經房間隔穿刺封堵未閉卵圓孔。

1.3 手術操作步驟:患者平臥導管床，局部麻醉滿意后，穿刺右側股靜脈置入6 F動脈鞘，由股靜脈送入內含導絲的右心導管至右心房，反復嘗試用導絲及導管通過未閉卵圓孔。無法通過者行右心房造影確認主動脈位置后將L1 8.5 F房間隔穿刺鞘及穿刺針送至右心房卵圓窩處，避開主動脈成功穿刺房間隔，將導絲送至左上肺靜脈，將穿刺鞘沿導絲送入左心房。通過穿刺鞘送入PFO封堵器試封堵，透視見封堵器形態及固定良好，心臟超聲提示封堵器形態及固定良好，無殘余分流，二、三尖瓣無反流，冠狀靜脈及上、下腔靜脈回流良好，釋放封堵器，撤管，手術結束。

1.4 術后管理及隨訪:術后2組患者均常規予以低分子肝素1次/12 h,抗凝2 d后改為口服阿司匹林腸溶片 0.1 g,每日1次；氯吡格雷75 mg,每日1次，抗凝治療6個月。術后1、3、6、12個月門診隨訪復查，復查心臟彩超、心電圖等檢查。

2 結果

2.1 2組患者手術時間及成功率比較:穿刺組及常規組患者均成功進行了介入封堵，術中及術后均未發生股動靜脈瘺、穿刺部位形成血腫、心包填塞、腦梗死、惡性心律失常等嚴重不良并發癥。手術中封堵成功后均經心臟超聲明確封堵器位置、形態良好，無殘余分流。穿刺組患者手術時間為(99.0±13.4)min，常規組為(43.0±18.5)min，2組比較差異具有統計學意義(t=9.043，P<0.05)，穿刺組手術時間明顯長于常規組。

2.2 2組患者術后隨訪情況:2組患者在(12±8)個月的隨訪復查中，自覺頭痛、頭暈等癥狀較術前明顯改善，甚至消失。復查心臟超聲檢查均可見封堵器形態、位置良好，房間隔水平分流消失，心電圖未見明顯異常等。

3 討論

對于卵圓孔未閉，既往很多學者認為其對血流動力學基本無影響，不具有致病性及影響人類生活質量，故不需要臨床干預治療。但是越來越多的患者出現偏頭痛，在偏頭痛的臨床治療中，盡可能的是去治愈頭痛發作、緩解頭痛癥狀、預防頭痛復發。所以在臨床干預治療中通常讓患者服用藥物治療，但是這種治療方式往往效果不佳[5]。隨著醫學技術發展及臨床研究進展，很多研究發現很多偏頭痛患者通過臨床檢查發現合并卵圓孔未閉，這些患者在經過PFO封堵手術后偏頭痛癥狀明顯改善，從而發現卵圓孔未閉與偏頭痛存在密切聯系[6-8]。此外，還有大量臨床研究證實卵圓孔未閉是引起偏頭痛的主要獨立危險因素[9-10]。慢性右向左分流會降低偏頭痛患者的疼痛閾值，故對于偏頭痛患者，應盡早進行PFO篩查。根據篩查結果，對偏頭痛患者中存在卵圓孔未閉，尤其患有先兆偏頭痛，應積極進行PFO 封堵術治療，從根本上進行治療，能提高臨床療效[11]。因此，行卵圓孔未閉封堵術能有效緩解及治療偏頭痛，減輕患者痛苦，提高其生活質量[12]。人們還發現卵圓孔未閉與反常性栓塞有著密切關系，尤其是一些年輕的患者出現無法解釋的缺血性卒中，因此可以說PFO是一個新的缺血性卒中危險因素。近幾年大量研究也證實，封堵未閉卵圓孔可以預防反常性栓塞[13]。

本研究顯示，在臨床操作中行常規卵圓孔未閉封堵取得了良好的臨床效果，但是對于一少部分患者經常規封堵時導絲無法通過未閉卵圓孔時就意味著手術失敗。為了緩解這部分患者因偏頭痛、頭暈及栓塞引起的痛苦，我們通過采用經房間隔穿刺方法進行封堵未閉卵圓孔，雖然較常規封堵方法延長了手術時間，但是仍是微創介入，創傷和風險較傳統開胸手術小和低，與常規封堵法相比沒有明顯增加住院時間，且本研究中穿刺組患者均取得了良好臨床效果。所以說經房間隔穿刺封堵未閉卵圓孔是常規封堵手術方式的一種安全、重要補充手段，而且解決了常規手術失敗所導致的局限性，能為更多PFO患者解除困擾。因本研究入選對象較少，隨訪時間也較短，結果可能出現偏倚，還需要較多積累病例資料以及進行更長時間的隨訪，以評價遠期效果。