經顱多普勒超聲造影檢查在神經內科疾病診斷中的應用價值

李 婷,董亮艷,孫廣宏,余 敏

右向左分流疾病(RLS)是指左右心房、心室或體循環與肺循環之間潛在的異常通道，等容收縮期或心室舒張早期、Valsalva動作或任何使胸腔壓力增加的動作均可使右心系統壓力升高，右心-左心系統之間的壓力梯度增大，血液通過異常通道出現右向左的分流，其中卵圓孔未閉(PFO)較為常見。近年來的研究表明，RLS與隱源性卒中、偏頭痛、暈厥等具有高度相關性，其發病機制為反常性栓塞。本研究旨在通過對2 288例患者中經頗多普勒超聲聲學造影(c-TCD)陽性的患者進行臨床特點分析，探索是否有新的未知疾病與卵圓孔未閉等右向左分流相關。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年7月-2020年5月就診于寧夏人民醫院門診和住院的2 288例患者，其中男性905例，女性1 383例，年齡16～85歲。包括腦梗死患者279例，短暫性腦缺血患者72例，偏頭痛患者843例，暈厥115例，眩暈943例，視網膜中央動脈阻塞(CRAO)36例。對照組為68例健康人。所有被檢者排除c-TCD 禁忌證，簽署知情同意書后實施c-TCD檢查。

1.2 c-TCD 檢查方法：使用Compumedics DWL經顱多普勒超聲診斷儀，在微栓子監護模式下，患者平臥，應用2 MHz探頭，探及清晰的大腦中動脈頻譜。將9 mL生理鹽水、1 mL空氣及1 mL自體靜脈血的混合液充分激蕩后，于左肘靜脈彈丸式注射，分別于靜息狀態和Valsava 動作后監測左側大腦中動脈血流頻譜信號變化，持續觀察時間窗內(20 s)是否出現氣栓信號。若時間窗內出現氣栓信號即為陽性，考慮存在右向左分流。c-TCD 檢查由正規訓練后的神經電生理醫師實施。

1.3 結果判讀

1.3.1 分級標準：采用Yang團隊提出的新分級診斷4分法 (監測單側MCA)，無分流： 0個MB；小量分流： 1～10個MB；中量分流： 11～25個MB；大量分流： >25個MB或雨簾狀[1]。

1.3.2 分型：根據靜息及Valsava 動作后出現微栓子情況，分為固有型：靜息狀態下就存在的RLS； 潛在型：Valsalva動作下激發出的RLS。

1.4 統計學方法：采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計數資料以構成比、頻數分析法描述，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例組及對照組c-TCD陽性率分析：2 288例患者中c-TCD陽性730例，陽性率31.91%；對照組68例，c-TCD陽性率為17.65%,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 c-TCD陽性病例分析:以暈厥、偏頭痛陽性率較高,分別為47.82%、35.71%，其次為眩暈、腦梗死，分別為30.75%、25.09%，見表1。

2.3 2組患者c-TCD結果比較:偏頭痛、暈厥、眩暈的陽性率與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)，且均高于對照組，見表1。

表1 2組患者c-TCD檢查結果比較[n(%)]

2.4 各組c-TCD陽性患者潛在型分流與固有型分流比較：各組潛在型分流多于固有型分流，見圖1(目錄后)。

3 討論

近年來，隨著對隱源性卒中、偏頭痛，特別是有先兆的偏頭痛發病機制的研究，心臟RLS越來越受到臨床醫師的關注，因此，對右向左分流疾病進行有效的篩查非常重要。RLS疾病90%為PFO。PFO為反常栓塞及神經遞質提供靜脈系統到動脈系統的“短路通道”，可能引發偏頭痛、暈厥以及腦梗死等各類栓塞事件[1]，其是否能引起視網膜中央動脈阻塞(CRAO)還需要進一步探索研究。

國內外對PFO-RLS的診斷方法并無統一的認識和規定，診斷方法有c-TCD、經胸超聲心動圖右心聲學造影及經食道超聲心動圖右心聲學造影等檢查。研究表明c-TCD是篩查PFO最簡便、價廉、安全的方法，其敏感性得到了認可[2]。本研究采用c-TCD對右向左分流疾病進行篩查，其陽性率高達31.91%。

本研究顯示RLS與神經內科多種疾病相關：①偏頭痛。c-TCD檢查陽性率僅次于暈厥組，國內研究顯示偏頭痛患者合并PFO發病率超過普通人群3倍多，在有先兆的偏頭痛患者中更顯著[3]。②腦梗死。有25%～40%的腦卒中患者難以明確病因，稱為不明原因卒中(CS)[4]。Furlan AJ的研究顯示55歲以下的CS患者伴PFO的達56%，明顯高于對照組[5]。因此，PFO被認為是CS患者，特別是青年CS患者的獨立危險因素。本研究中腦梗死陽性率為25.09%，高于對照組，其中3例腦梗死患者既往有糖尿病、高血壓及發現多發血管狹窄史，但c-TCD靜息狀態和Valsava 動作后均為大量微栓子。既往研究證明c-TCD適應證中如有血管狹窄，一般不做c-TCD。本研究提示存在腦梗死危險因素者，也不排除有PFO的可能性,但何種原因造成腦梗死，還需要進一步研究。③暈厥。存在多種潛在病因,如心源性、腦源性、神經介導性，對患者危害大，但部分病例找不到病因。研究顯示不明原因暈厥與心臟PFO高度相關，心臟PFO可能是不明原因暈厥常見的誘因[6]。郝鋒利[7]在研究中發現RLS與暈厥密切相關，一般見于大量分流的患者，由咳嗽及劇烈活動誘發。本研究暈厥陽性率接近50%，且潛在型分流占多數。④眩暈。分為真性眩暈及假性眩暈，本研究發現假性眩暈患者陽性率高，與PFO有關。目前PFO與眩暈的關系研究較少。⑤TIA。在不明原因的TIA發作患者中，PFO可能是病患的危險因素，分流量的大小與腦卒中的發作密切相關[8]。⑥CRAO。它是一種因中央動脈血管阻塞等原因造成的視網膜急性缺血性疾病，導致患者的視功能異常，其主要病因為動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病及CRA周圍炎癥。本研究2例無CRAO常見危險因素的患者，c-TCD陽性，且為中量分流，推測PFO是青年視網膜中央動脈阻塞的潛在罕見的獨立危險因素。國內尚未見報道，Chatziralli IP在研究中發現一位年輕CRAO合并PFO的患者進行封堵手術后9個月，再未發生栓塞事件[9]。在以后的研究中應嚴格篩選病例，排除CRAO的常見病因，擴大樣本量，進一步證實RLS與CRAO的關系。

合并RLS的治療：①藥物治療。有抗凝藥物和抗血小板藥物治療[10]，以靜脈血栓為目的的抗栓藥物治療有助于減少血栓形成，從而降低卒中、偏頭痛發作的風險[11]。②封堵治療。經導管PFO封堵術安全可靠，國內研究取得了較好的效果，但需要長期隨訪[12]。本研究有25例大量分流者進行介入封堵術，術后隨訪3個月，患者頭痛、眩暈癥狀明顯緩解。

c-TCD因其無創、安全、價廉、易于操作,在右向左分流疾病的篩查中起著非常重要的作用，不僅對神經內科常見疾病的病因診斷有重要的價值，還可能是視網膜中央靜脈阻塞的一個罕見病因，c-TCD能提供分流量的大小及類型，臨床醫師可根據臨床癥狀結合發泡試驗，選擇合適的治療方案，故c-TCD對RLS的治療同樣起著重要的指導作用。