淺析在醫療保險信息化建設中應用大數據分析

吳朝霞

昌樂縣醫療保險事業中心 山東濰坊 262400

在大數據的時代背景之下，健康服務產業能夠通過利用信息化方式以及利用產業鏈，促使各大平臺相互融合在一起，并且構建保險、金融、文化管理為一體的產業模式。如今，我國健康需求日益旺盛，不僅對于健康服務相關產業提出嚴峻的挑戰，同時也提供發展機遇以及創新發展方向。另外財政資金投入、地方政策有效扶持以及國家政策大力支持，也在很大程度上為健康服務產業的發展提供了契機。

1 大數據時代的醫療保險信息化建設所存在的問題

目前，在大數據時代背景之下，需要進一步強化醫療保險的信息化建設工作，其中，在信息化建設當中還是存在諸多的問題，主要集中體現在缺乏相關的大數據信息平臺、醫療保險基金缺乏有效以及合理監管、國內醫保即時結算難以全面實現等[1]。

1.1 缺乏相關的大數據信息平臺

在當今這個時代，以醫療信息共享為基礎的“醫聯工程”和第三方健康管理的信息平臺正在逐步推進，它們通過運用手機軟件、智能手環、就醫卡等相關的物聯網設備，建立記錄患者日常健康信息的健康檔案，然后，保存在云數據管理中心，并且對信息進行實時更新補充和高度共享，最終這些經過深入挖掘且進行過科學分析的信息又借助物聯網返還給患者[2]。這些類型的信息管理平臺對于提升醫生的工作效率，以及更加合理的分配醫療資源都有所幫助。同時，這類平臺還可以為患者提供有效地幫助，比如，幫助患者明確地認識自身實際的健康狀況。另外，從整體上來看，健康信息的趨勢性特征有助于科學的分析各類病情在各個區域的具體分布情況、各類醫療資源的實際分布情況、各類疾病的發生所呈現出的規律等，并且能夠為區域健康管理提供有效的預警。這些科學分析的結果，對于調整地方的基礎設施、制定和調整醫療衛生政策以及醫療經費的分配都極具參考意義。所以，需要引起高度重視[3]。

1.2 醫療保險基金缺乏有效以及合理監管

醫療保險基金對于社會和諧穩定是至關重要的，直接關系到民生。對于參保人員來說，醫療保險基金里面的錢是治病活命的錢。因此，對醫保基金應當實施嚴格有效的監管。但是，在實際實施過程中，各個地區在對醫保基金的監管方面存在著不同程度的問題，監管的漏洞也并未完全消除，與醫保基金相關的欺詐現象在部分定點醫療機構中仍然存在，這些現象嚴重威脅到醫保基金的安全，因此，相關機構的監管能力亟待提升[4]。醫療機構欺詐造假騙取醫保基金的行為主要是通過在醫療過程中虛增虛構，以及利用醫療服務行業所具有的壟斷性與專業性的特點，以醫患合謀的方式來對各類住院就醫等虛假資料，比如假病歷、假檢查、假病案以及假治療等進行完善，以此來欺騙醫保部門，并應付相關部門的支付審查。這些現象之所以能夠發生，是因為：一是監管力量不夠充足。在醫保實現全覆蓋后，日益增多的醫保定點機構和實際參保人數與相對短缺的醫保經辦機構不成比例，經辦力量的缺乏，導致了無法對醫保基金實行嚴格有效的監管。二是技術手段的不足。醫學的專業性極強，醫療服務也就呈現出明顯的不可替代性。雖然醫院和醫保部門都設立有醫療信息系統以及醫保管理系統，但是二者僅是搭建了數據交換接口，不足以支持醫保部門實現對各個醫院的各項醫療服務項目實行隨機溯源以及實時跟蹤，難以有效的審查醫療資料的真實性[5]。三是當前缺乏足夠的處罰的力度。針對醫療機構在醫保金欺詐方面不良行為，當前相關法規以及法律僅僅只是根據協議來對醫療機構進行處罰，力度嚴重不足，而處罰僅局限于讓醫療機構暫停業務，并且將非法所得追回即可。在刑事和行政方面，則缺乏嚴厲處罰，這樣就無法對于參保人員以及違規醫療機構產生足夠威懾力，對于當前醫療保險基金的監督管理工作水平的提高會造成嚴重的影響和阻礙。對于醫療保險基金監督管理上的不足之處，應當要求引起重視，同時要集思廣益，采取合理以及科學的措施加以解決[6]。

1.3 國內醫保即時結算難以全面實現

目前，醫保的即時結算工作還是難以全面實現。其中，就全國范圍來看，目前異地就醫的話主要是回到患者的原參保地進行報銷，從表面上看，存在兩個突出的問題：一是需要“跑腿”，二是需要“墊資”。然而其實質的問題則是利益平衡的難以實現、統籌層次不夠高、各省之間缺乏暢通的信息聯通，嚴重制約著醫保“全國漫游”的實現。目前，我國的醫療保險制度主要有三項醫保制度構成，即新型農村合作醫療保險（新農合）、城鎮職工醫療保險以及城鎮居民醫療保險。各省的政策尚不統一，難以實現利益的平衡。因為各個省份的經濟發展水平和狀況不同，實行的醫保政策也不相同，在報銷范圍以及比例上也存在較大的差異，并且診療項目和收費水平也存在差異。另外，每個省所擁有的醫保資金是相對有限的，如果兩地間的經濟以及醫保籌資水平存在較大的差距，那么利益的平衡就難以實現，同時也會極大的影響對醫保的異地對接。在經濟發達地區，醫保待遇水平較高，但如果當地對外來人員的醫療費用實行全部報銷，那么將會給原參保地的醫保基金帶來難以承受的壓力[7]。另一方面，統籌層次比較低，也為即時結算異地醫保增加了困難。因為醫保的統籌單位大都是市和縣，各個統籌地區在醫保報銷目錄以及比例等方面的政策存在著差異。而無法統一規劃即時結算則導致異地醫療服務機構實際管理成本的大幅度增加。

2 大數據時代的醫療保險信息化建設應采取的措施

在大數據時代背景之下，應當進一步強化醫療保險的信息化建設工作，其中，主要的措施包括了構建以大數據為基礎的衛生預警平臺、進一步加強對醫保基金的有效監管、以及推進異地醫保即時結算的實現等等。

2.1 構建以大數據為基礎的衛生預警平臺

在當前時代背景之下，應當深入全面地了解健康服務行業的發展現狀，清晰地梳理各項相關政策，針對已經發現的各種問題，要及早介入并有效規范。與此同時，在具備相關條件以及資源的城市中，對社區服務中心和醫生實行試點運行，逐步構建和完善具有較強可操作性的運行模式，并進行有效推廣。此外，推進與健康服務產業相關的配套技術，還要對產業技術的整合和發展提供引導政策，建立以大數據為基礎的健康服務平臺。

2.2 進一步加強對醫保基金的有效監管

為了進一步強化對于醫保基金的監督管理，需要采取必要的措施，其具體措施如下：第一，組建專業化的醫保監管機構。構建完善的系統的聯席會議制度，也就是由同級政府統一領導聯席會，其成員單位包括公安局、衛生局、藥監局、人社局、財政局、物價局、審計局以及監察機關等單位，要督促成員單位依照自身的法定權限，實行對醫療服務和醫保基金實際使用情況的動態監管。以此為基礎，對聯席會進行定期檢查，依法查處各類違法違規行為，并定期召開專題會議，對醫保基金的監管形勢進行研究分析，對發現的重大問題要及時進行協商解決，從而形成對醫保基金的有效監管[8]。

第二，構建無縫對接醫療信息系統。各醫療衛生管理部門之間實行信息資源共享，構建一個將醫療服務與醫療保險定點醫療機構相銜接相適應的業務數據庫，同時涵蓋有醫療服務相關項目、各類醫療設備、醫生、藥品、病情診斷和醫用材料等各種基礎數據，有利于醫保管理和醫療衛生信息之間的網絡實現無縫對接、互聯互通，也有利于實現對醫保定點醫療機構服務過程的全程追蹤以及隨時溯源。此外，還應對現有的醫保管理信息系統進行升級優化，強化和完善系統中的各項復合功能，比如基金管理、醫療服務行為的監管、費用的結算和控制等，還可以增加一些具體的功能，如指標體系分析、數據查詢與分析、風險預警等，從而有效地增加監管功能。

第三，完善與醫保監管相關的法律。與醫保監管相關的法律體系應當進行完善，對欺詐、騙取醫保基金的各種違法違規行為應當明確其法律定性，實行醫保基金的法治化監管。建立一個統一的全國性的信息精算系統，對省級以下的經辦機構實行垂直管理，逐步推進，從技術層面上為全國的統籌提供有力的保障。此外，精算系統的構建有助于科學地對各地區醫療保險的財務狀況以及各地醫保基金的發展趨勢進行預測；還有助于提高醫保管理的精準性以及有效性；垂直管理的形式有利于提高全國統籌的工作成效[9]。

2.3 推進異地醫保即時結算的實現

為了更好地推進全民醫保實現異地就醫即時結算，可以從以下幾方面入手：

加強政策整合，促進信息互聯互通，優化政策設計，對醫保的各項政策進行銜接和統一，從而改變目前醫保制度所呈現出的條塊分割的不良局面，消除地方之間的利益沖突。第二，提高醫保報銷的統籌層次，推動各省省內實現醫療報銷相關制度與政策的統一，促進省內異地醫療報銷實現即時結算。第三，構建即時結算信息平臺，有效連通省級醫保信息系統，同時共享省內的醫療信息，逐步推動全國聯網的實現，從而最終實現跨省就醫即時報銷地實現[10]。

3 結語

綜上所述，在大數據時代背景之下，需要進一步強化醫院醫療保險信息化建設工作。但是在實際信息化建設當中還是存在著很多的問題，主要包括對于醫保基金缺乏有效監督管理，缺乏完善以及科學大數據平臺，難以對于全面醫保異地就醫問題實現即時結算等等。這就需要采取合理及科學措施，要切實的做到以大數據為依托，構建醫保基金監管機制以及衛生預警平臺，還需要推動全民異地就醫即時結算，這樣才能夠促使醫療保險信息化建設工作達到理想的成效。