羥乙基淀粉替代碘對比劑行光相干斷層掃描指導對比劑過敏患者介入治療1例

王亞松， 關明子， 韓曉龍， 倪雅杰， 張 磊， 王效增

1.北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016；2.中國醫科大學，遼寧 沈陽 110122

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為目前治療冠心病的重要手段，常規應用碘對比劑行冠狀動脈造影及PCI對復雜病變程度、冠狀動脈解剖及支架植入術后評估存在不足[1]。因此，腔內影像評價手段對于優化PCI十分重要。光相干斷層掃描(optical coherent tomography，OCT)被認為是目前檢測冠狀動脈病變較清晰的手段，也逐漸在冠心病診治中得到廣泛應用[1-2]。在臨床實踐中應用OCT成像的主要障礙是需要清除或沖洗管腔中的血液進行成像，要應用對比劑進行冠狀動脈內的血液替換，但在一些特殊患者中，對比劑因本身的特性可能會導致如嚴重的過敏反應、甲狀腺危象和腎功能惡化等不良反應，影響患者預后。因此，尋找一種節省或完全不用對比劑的替代介質，其理想特征是能夠產生與對比劑相當的圖像質量，同時將對腎的損害降至最低或減少其他不良反應，成為腔內影像學領域研究的熱點問題。2021年6月18日，北部戰區總醫院成功完成了1例術中碘克沙醇導致過敏反應后，以羥乙基淀粉(hydroxyethyl starch，HES)[6% HES 130/0.4氯化鈉注射液(德國費森尤斯卡比股份有限公司)]為介質行OCT指導PCI。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 基本情況 患者男性，75歲，因“發作性胸痛2月余”入院。患者于2021年4月6日16時飲酒后出現胸痛，就診于當地急診，診斷“急性心肌梗死”，給予口服抗血小板藥物后出現便血，經檢查診斷為“乙狀結腸癌”，普外科行腹腔鏡輔助下根治性直腸前切除術，術后恢復良好。住院期間查冠狀動脈CT提示左主干病變，出院后口服拜阿司匹林[拜耳(中國)有限公司]100 mg(1次/d)及硝酸酯類藥物，仍有間斷胸痛發作，于2021年6月16日收入北部戰區總醫院心血管內科。患者既往無過敏史，不飲酒，吸煙30年(10支/d)，其父親因“心肌梗死”過世。入院心電圖示：竇性心律，不完全性右束支傳導阻滯。入院診斷：(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(不穩定性心絞痛，陳舊性心肌梗死) ；(2)乙狀結腸癌根治術后。術前完善相關化驗檢查，腎超聲提示右腎囊腫，血清磷酸肌酸激酶37.0 U/L，血清磷酸肌酸激酶同工酶15.4 U/L，高敏肌鈣蛋白T 0.006 ng/ml，N端B型鈉尿肽原453.8 pg/ml，血清肌酐66.15 μmol/L。給予拜阿司匹林100 mg(1次/d)；給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司]300 mg沖擊，維持劑量 75 mg(1次/d)；給予擴冠、調脂、穩定斑塊等冠心病二級預防藥物治療。

1.2 手術過程 于2021年6月18日行介入手術，在數字減影血管造影監視下進行。患者取平臥位，常規消毒、局部麻醉下穿刺右側橈動脈，置入6F橈動脈鞘管，肝素5 000 U鞘入。冠狀動脈造影示：右優勢型，左主干(left main，LM)末端90%狹窄，前降支(left anterior descending，LAD)動脈硬化改變，回旋支(left circumflex artery，LCX)遠段30%狹窄，右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)近中段40%～50%狹窄，遠段動脈硬化改變，血流TIMI均3級，(Syntax評分：13分)。見圖 1。補充肝素3 000 U，推送EBU 3.5 6F(美國Medtronic公司)指引導管至左冠口，分別送導絲至LAD遠段及LCX遠段，于LM-LAD預擴后植入FIREHAWK 3.5 mm×18.0 mm[上海微創醫療器械(集團)有限公司]雷帕霉素藥物洗脫球囊支架1枚。支架釋放過程中患者自覺大腿內側皮膚發癢。查體：血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60次/min，雙下肢出現紅色皮疹。立即給予甲強龍40.0 mg靜脈注射、異丙嗪25.0 mg肌肉注射，快速補液，隨后出現呼吸困難，給予腎上腺素0.5 mg皮下注射，約3 min癥狀逐漸緩解，心率、血壓穩定正常，下肢皮疹約30 min恢復正常(圖2)。考慮對比劑過敏，不能應用對比劑繼續行PCI，向家屬交代同意后，以HES為介質行OCT指導PCI，繼續完成PCI。推送另一導絲穿LM-LAD支架網眼至LCX遠段，退出原LCX導絲，經LAD導絲推送3.5 mm非順應性球囊，支架內18、20 ATM后擴張2次，應用HES行OCT檢查提示支架貼壁不良，經LAD導絲推送4.0 mm非順應性球囊，支架內12 ATM后擴張，應用HES行OCT檢查示支架貼壁仍欠佳，再次以4.0 mm非順應性球囊，支架內14～16 ATM后擴張2次，應用HES行OCT檢查示支架貼壁良好，LCX口部無受壓，無血管夾層(圖3、4)。患者術后無不適，實用對比劑碘克沙醇[通用電氣藥業(上海)有限公司]83 ml，HES溶液60 ml，手術操作時間83 min，返回普通病房。術后血壓130/90 mmHg，心肺查體未見異常。血清肌酐50.10 μmol/L(腎小球濾過率 132.53 ml/min/1.73 m2)，給予雙聯抗血小板藥物、補液等治療，2 d后患者出院。出院用藥：拜阿司匹林100 mg，1次/d，長期服用；硫酸氫氯吡格雷片 75 mg，口服，1次/d，服用1年；瑞舒伐他汀(阿斯利康藥業有限公司，中國) 10 mg，每天晚上1次，長期服用，保護胃黏膜。

圖1 冠狀動脈造影及PCI(a、b.左冠狀動脈造影，LM末端90%狹窄，LAD動脈硬化改變，LCX遠段30%狹窄，血流TIMI均 3級；c.右冠狀動脈造影，右優勢型，右冠狀動脈近中段40%～50%狹窄，遠段動脈硬化改變，血流TIMI 3級；d.球囊預擴張；e.支架定位；f.支架植入后)

圖2 患者術中發生皮疹(a.下肢紅色皮疹；b.經脫敏、補液等治療后，30 min皮疹基本消散)

圖3 OCT指導PCI(a.第1次后擴張后，應用HES行OCT示支架貼壁不良，A為支架遠端，B為病變最重處，C為支架近端；b.第2次后擴張后OCT示支架貼壁良好，D為支架遠端，E為病變最重處，F為支架近端)

2 討論

對比劑過敏是含碘對比劑應用的主要不良反應之一，原則上不推薦進行碘對比劑過敏試驗。血管內給予碘對比劑后急性過敏樣反應的發生頻次是難以精確確定的，因為患者的合并癥、合并的藥物治療、焦慮等也都可能會引起類似的癥狀與體征[3]。

使用碘對比劑前，應遵循碘對比劑的一般使用原則進行患者選擇和準備。對于高危人群(既往有碘對比劑過敏史)可考慮預防用藥。有研究報道，預防用藥通常只在輕度且不需要醫療干預，或者只需輕度醫療干預的患者中受益，在過敏患者中，降低對比劑劑量或者術前采取藥物的抗過敏方法效果不是十分顯著，并不可以完全防止過敏反應的發生[4]。本中心在導管室行選擇性冠狀動脈造影前常規給予甲強龍40 mg，靜脈注射，以預防對比劑過敏，但是，本例患者同樣應用了甲強龍并未防止其過敏發生。在某些情況下，對碘化對比劑過敏的情況可能會阻止造影指導下行PCI，進而導致治療陷入困境。

圖4 應用HES行OCT術后三維重建結果及測量[a.通過HES行OCT進行支架三維重建示支架貼壁良好；b.狹窄段植入支架術后的測量結果，平均血管直徑3.19 mm(最小血管直徑2.97 mm，最大血管直徑3.44 mm)，支架內面積8.02 mm2]

近年來，圍繞應用腔內影像學手段減少甚至完全避免PCI術中應用對比劑的報道逐漸增多，但其中多以通過血管內超聲(intravascular ultrasound，IVUS)指導PCI，從而減少對比劑的應用[5-6]。Mariani等[5]的單中心隨機對照研究證實，通過IVUS指導的PCI與傳統PCI相比，可以減少3倍以上對比劑的應用，并且不會過度使用額外的支架或增加臨床不良事件的發生率。OCT與IVUS在支架植入的成功率、遠期療效和血管重建率方面相當，OCT與IVUS相比，OCT對血栓、鈣化、支架貼壁和邊緣夾層的評估更精確，陽性率更高，但在臨床上應用時，因在OCT成像過程中，需要比IVUS或傳統手術對比劑應用劑量多[6]。因此，過多應用對比劑一直是OCT指導PCI的一個重要限制。對比劑劑量與對比劑誘導的急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)的發生密切相關，而CI-AKI的發生與住院時間的增加以及長期的發病率和病死率有關[7]。這些原因導致了OCT在腎功能不全、對比劑過敏等患者中的應用受到限制。因此，尋找一種OCT過程中對比劑安全、有效的替代介質一直是臨床醫師的努力方向。

低分子右旋糖酐(low molecular weight dextran，LMWD)是已經探索的冠狀動脈OCT中對比劑的替代選擇之一。然而，LMWD與腎毒性和過敏反應有關，特別是對一些已經存在慢性腎疾病(chronic kidney disease，CKD)的患者有長期影響。2021年的一項涉及421例腎功能不全(腎小球濾過率<45 ml/min/1.73 m2)晚期患者的回顧性研究中，通過對比發現，LMWD組患者在1年的隨訪中表現出了腎功能不全進展的強烈趨勢[8]。Mutter等[9]研究報道，約70%的LMWD在24 h內由腎排出，而剩余的LMWD則在7 d內排出。根據已有研究[8-9]可推測LMWD和對比劑聯合使用可能使患者易發生CI-AKI， 特別是那些已經存在腎功能障礙的患者。上述研究則進一步表明了在中、晚期腎功能不全的患者中，應用LWMD行OCT的安全性仍不確定，尤其是對腎功能的遠期影響。

近年來，有研究報道，用生理鹽水或其他液體稀釋對比劑來進行OCT[10]。Varga等[10]研究共納入11例患者使用OCT來評估冠狀動脈，應用了70∶30稀釋度的對比劑和肝素化生理鹽水的混合物，這一策略將對比劑的絕對量從傳統方案中使用的15 ml/次減少到10 ml/次，但不會影響圖像質量和采集，這種方法可以潛在地降低CI-AKI的風險，但仍然不能從根本上避免對比劑在OCT中的應用。

HES是目前臨床上廣泛使用的人工合成的膠體溶液，同時也是一種天然多糖。現代HES的濃度為6%，分子量為130 kDa，分子替換比為0.4。較老的淀粉溶液具有較高的替換比和較高濃度的溶液(如10% HES)[11]。而較高的濃度、分子量和替換比被認為是HES介導的腎損傷的潛在機制，第三代HES膠體溶液與老一代膠體(如LMWD)相比，不良反應較少。Liu等[12]涉及29例患者的回顧性研究表明，HES有望作為OCT中對比劑的安全替代物。本例患者應用HES作為對比劑的替代物行OCT，由于其術中出現對比劑過敏，在利用OCT指導的PCI優化過程中，有效避免了對比劑的應用，本例患者最后共應用對比劑83 ml、HES 60 ml，減少了對比劑應用劑量，同時，有效避免了再發對比劑過敏的可能，為術中發生嚴重對比劑過敏患者創造了完成PCI的機會，患者轉危為安。此外，因應用HES行OCT的成像效果滿意，避免了在支架植入前后減少因多體位造影造成的對比劑應用增加；同時，OCT指導下PCI可以更好地評價支架植入前后病變位置的情況，及時發現術后并發癥。因筆者團隊初次應用HES作為沖洗介質，壓力的設定和推注的液體體積與OCT成像的質量有關，需要逐漸探索最佳的壓力和體積。該病例擴展了OCT的適用范圍，對于應用HES行OCT的安全性和可靠性仍需要證據等級更高的臨床研究來驗證。