一次性使用可腸內給養膽道引流管在惡性梗阻性黃疸中應用價值

從 云， 李 高， 陳挺松， 吳 申， 張 躍， 吳孝雄， 王 昊， 姚文億

上海市第七人民醫院，上海 200000

惡性梗阻性黃疸是指惡性腫瘤(如胰腺癌、膽管癌等)進展，侵犯和壓迫膽管，引起膽管擴張，膽汁排泄受阻，導致體內膽紅素升高，引起皮膚及鞏膜黃染[1]。存在惡性梗阻性黃疸的患者多處于腫瘤晚期，平均存活期約為3個月[2-3]。惡性梗阻性黃疸患者營養不良發生率高達60.3%～80.4%，臨床預后較差[4-5]。經皮經肝膽道引流術(percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD)是非手術治療惡性梗阻性黃疸的最常用手段之一，通過膽汁引流可有效減輕黃疸，減少并發癥，降低病死率[6-7]。但大量的膽汁引流會加速患者的電解質流失，使患者免疫功能下降，且傳統的內外引流管長期留置易引起腸道逆行性感染，加重疾病負擔[8]。筆者團隊在長期的臨床實踐中設計出了一種新型雙腔膽道引流管，即一次性使用可腸內給養膽道引流管(生產編號：皖食藥監械生產許20170047；醫療器械注冊證編號：皖械注準20182140154；產品技術要求編號：皖械注準20182140154；圖1)，該產品已經獲得國家發明專利授權(ZL 201510947472.2),并完成國家醫療器械注冊。一次性使用可腸內給養膽道引流管置入的引流腔位于膽管梗阻處以上，而回輸腔可延伸至腸道，兩腔互相獨立，可有效避免逆行性感染的發生；在膽汁引流后，通過濾膜可將膽汁通過回輸腔進行回輸，避免膽汁大量丟失；同時，可將腸內營養液經回輸腔注入用于營養支持(圖2～4)。本研究旨在探討一次性使用可腸內給養膽道引流管在惡性梗阻性黃疸患者PTCD后減黃、控制感染、營養支持中的應用價值。現報道如下。

圖1 一次性使用可腸內給養膽道引流管設計圖 圖2 一次性使用可腸內給養膽道引流管血管造影 圖3 術中一次性使用可腸內給養膽道引流管放置 圖4 術后一次性使用可腸內給養膽道引流管膽汁回輸

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集上海市第七人民醫院2017年5月—2019年11月收治的39例接受PTCD術治療的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。納入標準：患者術前實驗室檢查提示總膽紅素>85 μmol/L，直接膽紅素與總膽紅素比>50%；病理明確診斷為惡性腫瘤；術前無感染癥狀；術前心、肺、腎功能檢查正常，符合PTCD指征；不合并其他嚴重內科及免疫系統疾病。排除標準：患者還接受了除PTCD以外的其他外科手術治療；合并心、腦、腎等重要臟器疾病；患者及其家屬不愿意簽署知情同意書。根據治療方式不同，將患者分入A組(n=16)和B組(n=23)：A組常規內外引流管引流，營養劑口服；B組新型雙腔膽道引流管(一次性使用可腸內給養膽道引流管)引流，膽汁營養回輸。A組中，男性10例，女性6例；平均年齡(54.29±5.54)歲；胰腺癌5例，膽管癌7例，壺腹癌4例；高位梗阻6例，低位梗阻10例。B組中，男性16例，女性7例；平均年齡(54.87±6.64)歲；胰腺癌6例，膽管癌12例，壺腹癌5例；高位梗阻11例，低位梗阻12例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

1.2.1 PTCD 所有患者均由同一組醫師進行手術，全組醫師PTCD操作年限均>5年。操作方法：術前彩色多普勒超聲探查肝內擴張膽管，確定合適穿刺膽管及路徑；患者平臥位，消毒鋪巾，局部麻醉滿意后，在彩色多普勒超聲引導下利用18 G穿刺針穿刺至擴張膽管內，拔出針芯見膽汁流出后，在數字減影血管造影透視下注入造影劑，確認造影劑進入肝內膽管，并明確梗阻部位及范圍，再沿穿刺針送入導絲，退出穿刺針，超選過梗阻段至十二指腸，最后沿導絲置入各類型引流管。A組術后選擇邦特(BIOTEQ)一次性使用引流管，B組術后選擇一次性使用可腸內給養膽道引流管。其中，一次性使用可腸內給養膽道引流管分為引流腔和回輸腔：引流腔管頭端置于梗阻處，用于引流肝內膽汁；回輸腔管頭端置于腸腔，用于膽汁回輸及營養供給。

1.2.2 膽汁回輸及營養支持 術后未予禁食水。營養補充劑選擇腸內營養混懸液，每天150～200 ml。A組通過口服進行營養補充；B組將每天的引流的膽汁進行過濾后輸入營養泵內，營養泵輸出端與一次性使用可腸內給養膽道引流管的回輸管道口相連接，通過營養泵進行膽汁緩慢回輸以進行營養支持。

1.3 觀察指標 術后常規監測血清生化檢驗指標(炎癥指標、淀粉酶等)，行腹部超聲檢查，由兩名及以上高級職稱醫師結合患者影像學、實驗室檢驗、腹部體征及惡心嘔吐等癥狀判定是否存在術后合并感染、胰腺炎、肝膿腫等并發癥。比較兩組患者的術后感染和并發癥發生情況，以及術前1 d、術后7 d的減黃和營養狀態指標。減黃指標包括總膽紅素和直接膽紅素，營養狀態指標包括總蛋白和白蛋白。

2 結果

2.1 兩組術后感染和并發癥發生情況比較 所有患者PTCD均順利完成，術后每天引流膽汁300～700 ml。A組術后7 d內有6例患者發生感染，術后感染率為37.5%(6/16)；B組有2例患者發生感染，術后感染率為8.7%(2/23)。B組術后感染率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均無術后膽道出血發生。A組發生術后急性胰腺炎2例(12.5%)，肝膿腫1例(6.3%)；B組發生術后急性胰腺炎1例(4.4%)，肝膿腫1例(4.4%)。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組總膽紅素和直接膽紅素水平比較 兩組術前1 d和術后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組術后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平均低于術前1 d，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總膽紅素和直接膽紅素水平比較

2.3 兩組總蛋白和白蛋白水平比較 兩組術前1 d的總蛋白和白蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后7 d的總蛋白和白蛋白水平均高于術前1 d，且B組高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組總蛋白和白蛋白水平比較

3 討論

肝膽胰消化系統腫瘤易發生轉移，腫瘤組織常侵犯膽道，導致膽管梗阻，膽汁因排出障礙而逆流入血，造成全身黏膜及鞏膜黃染，引發其他一系列病理變化[9-11]。膽汁引流可有效緩解黃疸癥狀，PTCD是目前臨床最為常用的膽道引流方式之一。PTCD后每天引流膽汁300～700 ml不等，長期膽汁引流極易造成機體電解質紊亂，免疫功能下降，加重疾病負荷[8，12]。傳統內外引流的逆行性感染發生率較高[13-14]。因此，新型引流手段或裝置是解決惡性梗阻性黃疸的迫切需求。

腫瘤患者常見營養不良現象，在對我國36 000余例腫瘤住院患者的營養調查中發現，腫瘤患者重度營養不良發生率高達57%，71%的患者未得到應有的營養支持治療，營養不足患者的平均住院費用多出29%[15]。在對歐洲、美國及日本腫瘤惡液質的流行病學調查中發現，50%～80%的癌癥患者會發生惡液質，約20%因惡液質死亡[16-17]。有效的營養支持治療可改善肝膽胰消化系統腫瘤患者的生存質量，提高治療依從性，延長存活時間，為下一步手術或內科抗腫瘤治療提供保障。

為解決PTCD后膽汁回輸問題，筆者團隊設計出了一種獨立雙腔引流管。本研究結果顯示：兩組術前1 d和術后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組術后7 d的總膽紅素和直接膽紅素水平均低于術前1 d，差異有統計學意義(P<0.05)；B組術后感染率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示，一次性使用可腸內給養膽道引流管的減黃效果不差于常規引流管；同時，其能夠有效避免逆行性感染，減輕患者疾病負擔。一次性使用可腸內給養膽道引流管的回輸腔末端位于腸腔，這為膽汁營養回輸提供了可能。本研究中：兩組術前1 d的總蛋白和白蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后7 d的總蛋白和白蛋白水平均高于術前1 d，且B組高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。即一次性使用可腸內給養膽道引流管可以更有效地提高患者總蛋白和白蛋白水平，恢復體力狀態，改善生活質量，且不會增加不良反應發生風險。

綜上所述，在惡性梗阻性黃疸患者PTCD后應用一次性使用可腸內給養膽道引流管的減黃效果不差于常規引流管，且術后感染率更低，營養支持效果更佳。