經B超引導腹腔穿刺置管及接管方式對循環熱灌注流速及腹水控制率的臨床觀察

李寅 梁波 于春鳳

腹腔循環熱灌注是治療腹腔惡性腫瘤及積液最有效的方法之一[1]，熱療可以改變腫瘤的生理并改善化療療效[2]，被廣泛應用于惡性腹腔積液[3-4]、Ⅲ期胃癌術后[5]、卵巢癌術后[6-7]及晚期癌癥引起的廣泛腹膜轉移[8]，并取得良好的臨床療效。其治療原理是基于惡性腫瘤組織與正常組織對溫度的耐受性不同，采用聯合化療藥物熱敏效應殺傷腫瘤細胞，遏制惡性腹水的產生[9]。

目前，腹腔循環熱灌注采用的是在手術室術中預留埋管或全麻狀態腹腔鏡下置管方式。但其存在以下缺陷：1）手術室下的術中預留埋管或全麻狀態腹腔鏡下置管，患者痛苦大、手術費用高、限制腫瘤內科開展。2）體腔熱灌注治療配套的引流管道，質地柔軟，對于術中預留埋管的患者，在術后或治療中引流管易彎折，在治療過程中影響灌注液的出入；引流管道的外側孔，易被腹腔器官表面粘附堵塞，影響灌注液的循環。3）體腔熱灌注治療配套的引流管道外徑為8.0 mm，管道粗，腹壁創傷大，治療結束拔管后需手術縫合。

基于腹腔循環熱灌注置管方式及引流管道本身存在的不足，煙臺市中醫醫院微創診療中心在臨床工作中，開展在B 超引導下腹腔置管及接管方式，采用臨床經常使用的不同規格的引流導管，各取所長，取代原來只能在手術室下術中預留埋管或全麻狀態腹腔鏡下置管方式。在腹腔循環熱灌注臨床治療中，流速高且穩定性好，提高了腹水的完全控制率，擴大了循環熱灌注化療的臨床應用范圍，研究結果以期為相關臨床工作的開展作為參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選取2017年2月至2019年12月煙臺市中醫醫院36 例行腹腔循環熱灌注治療的惡性腫瘤患者，其中試驗組18 例病例資料來自腫瘤內科，采用在B 超引導下的循環熱灌注腹腔置管及接管方式；對照組18 例病例資料來自普外科，采用傳統的手術室下術中預留埋管或全麻狀態腹腔鏡下置管方式。診斷標準：通過美國癌癥聯合委員會（AJCC）第8 版癌癥分期手冊中的相關標準對入組患者進行診斷分型。納入標準：1）Ⅲ期、Ⅳ期胃惡性腫瘤及卵巢惡性腫瘤，且不伴乏力、皮疹、肝功能異常等不良反應的患者，Ⅲ期、Ⅳ期胃惡性腫瘤及卵巢惡性腫瘤的定義為經組織病理診斷為胃腺癌及卵巢腺癌；2）既往均未行化療、放療、免疫治療者；3）伴有B 超可測量的腹腔積液，且腹腔積液估量值<2 000 mL；4）卡氏評分≥60 分，或PS 評分預計生存期>12 個月者；5）自愿參加本研究，并簽署相關知情同意書；6）治療前肝腎功能、血液學、心電圖無明顯異常者。排除標準:1）腦、肺、肝等遠處器官轉移；2）病危重癥患者；3）定向力障礙；4）合并腹腔黏連、腸梗阻、腹腔感染的患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器與材料 一次性使用中心靜脈導管包：型號為單腔，規格為16 G，外徑為1.7 mm，生產批號為191223，購自上海普益醫療器械股份有限公司。一次性引流導管及附件：型號為單腔，規格為NNU12LPT，外徑為4.0 mm，生產批號為GFDR4281，購自巴德醫療科技（上海）有限公司。體腔熱灌注治療系統：規格為BR-TRG-II 型，購自廣州保瑞醫療技術有限公司。一次性使用體腔熱灌注治療管路：型號規格為BRTRG-II 型，生產批號為02201201，購自廣州保瑞醫療技術有限公司。一次性使用引流管：型號為D 型，規格為Fr24，外徑為8.0 mm，生產批號為02201201，購自廣州保瑞醫療技術有限公司。

1.2.2 試驗組局部麻醉下經B 超引導的腹腔置管步驟及循環熱灌注治療流程 患者平臥于操作床，留置導尿，連接心電監測，腹部常規消毒，鋪無菌手術巾。在B 超引導下建立人工腹水，在患者左下腹置入一次性中心靜脈管（外徑為1.7 mm），置管完畢后，接輸液器，滴注38℃左右0.9%生理鹽水2 000 ～3 000 mL。當0.9%生理鹽水注入腹腔2 000 mL 左右時，用B 超探頭分別在腹部左上、左下、右上、右下探查，尋找最佳穿刺置管點，置入循環熱灌注引流導管。以右下腹為例：1） B 超引導下確定右下腹可進針點，穿刺點局部皮膚由淺入深逐層麻醉至腹膜；2）用無菌手術刀于穿刺點處切開深5 mm 切口，在B 超引導下，將一次性使用引流導管（外徑為4.0 mm）逐層插入腹壁，并穿透腹膜，見針尖置于腹水中，調整引流管方向，固定引導針芯，將引流導管送入盆腔底部，拔出引導針芯，并連接三通；3）用同樣的方法分別置入右上、左上、左下引流管，置管順序依人工腹水營造的安全腹腔穿刺進針點為準。取1 條耗材配套的引流管路，切掉前端側孔段，將剩余引流管平均分成4 段，直接連接腹腔引流導管及熱循環裝置進出口接頭，因耗材配套的引流管透明，應用其作為中間連接，便于觀察進出水情況，此時循環熱灌注腹部置管及接管完成（圖1），手術室術中預留埋管或全麻狀態腹腔鏡下置管見圖2。兩組患者的循環灌注液總量均為4 000 mL，將體腔熱灌注治療系統的溫度設定在43℃～45℃之間進行加熱處理，入體的溫度保持在43℃左右,出體的溫度則保持在41℃左右,控溫精度≤±0.3℃，初始入水流速均設定為400 mL/min，并根據患者的耐受度及進出水的平衡度、通暢度等調整入水流速，恒溫循環 60 min 結束第1 次熱灌注治療。完成第1 次循環熱灌注后，將建立人工腹水的一次性中心靜脈管拔出，局部無菌敷料貼敷。同樣方法再完成2 次循環熱灌注治療，將腹腔所有置入導管拔掉，局部無菌敷料貼敷，本周期治療結束。

圖2 術中預留埋管或全麻狀態腹腔鏡下置管方式

1.2.3 觀察指標和評定標準 每次循環熱灌注治療標準時長為60 min，有效流速為300 ～400 mL/min，在患者可耐受的范圍內，流速越高，循環水量越大，療效越好。將循環熱灌注流速分為A 組：400 ～350 mL/min；B 組：350 ～300 mL/min；C 組：300 ～250 mL/min；D 組：250 ～200 mL/min；E 組：<200 mL/min。分別記錄每組第1 次和第3 次循環熱灌注治療過程中，每個灌注流速段持續的時間。并根據記錄的數據，統計兩組在第1 次和第3 次灌注治療過程中高灌注流速持續時間（A 組）和有效流速時長（A+B 組）。

采用腹腔積液的療效評價標準[10]可分為完全緩解（complete response，CR）：患者的腹腔積液完全消失至少維持在4 周以上；部分緩解（partial response，PR）：腹腔積液減少超過50% 維持4 周以上；穩定（stable disease，SD）：腹腔積液減少不足50% 或是增加少于25% ；進展（progression disease，PD）：腹腔積液增加超過25%或是患者死亡。有效率=完全控制率+部分控制率。分別記錄兩組患者治療前和治療1 個月后B超探及的腹水數值。統計兩組患者住院天數。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用xˉ±s表示，組間數據比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

本研究共納入36 例患者，其中試驗組18 例中男性10 例、女性8 例，中位年齡57（46～67）歲，Ⅲ期胃癌術后復發10 例，卵巢癌術后復發8 例；對照組18例中男性9 例、女性9 例，中位年齡58（46～69）歲，Ⅲ期胃癌術后復發9 例，卵巢癌術后復發9 例。除疾病類型外，兩組患者一般情況均衡。

2.1 第1 次和第3 次循環熱灌注流速時長分布

第1 次循環熱灌注試驗組高灌注流速時間明顯高于對照組（t=3.706，P=0.001），有效流速時長明顯高于對照組（t=3.077，P=0.004）；第3 次循環熱灌注試驗組高灌注流速時間明顯高于對照組（t=3.061，P=0.004），有效流速時長亦明顯高于對照組（t=4.981，P<0.001）。見表1。

表1 兩組第1 次和第3 次循環熱灌注流速時長分布

2.2 兩組患者腹水控制有效率及住院時間

試驗組的腹水控制有效率與對照組相比，無顯著性差異（P=0.521）；但腹水的完全控制率，試驗組高達66.67%，明顯優于對照組（P=0.034），試驗組臨床效果顯著。試驗組的住院時間明顯短于對照組（P=0.015）。見表2。

表2 兩組患者腹水控制有效率對比

3 討論

腹腔惡性積液臨床癥狀不典型，病情隱蔽，且目前無腹腔惡性積液的篩查措施，大多數有明顯臨床癥狀的患者已處于進展期甚至晚期，即使進行積極的手術及放化療等手段干預，腹水仍難以控制。腹膜轉移是晚期胃癌最常見轉移類型，腹腔內殘留癌灶和游離的癌細胞是腹腔惡性積液的主要致病原因。中國一項Ⅱ期臨床試驗顯示，在FOLFOX 化療方案的基礎上，加用紫杉醇腹腔灌注延長了患者的無疾病進展生存時間[11]。因此，有效的殺滅或清除腹腔內殘留癌灶和游離的癌細胞是提升療效、改善預后的首要手段。

循環熱灌注治療利用熱效應[12-13]殺死腹腔腫瘤細胞，且能有效防止治療后臟器黏連等并發癥的出現。有研究[14-15]顯示，殺死腫瘤細胞的臨床溫度為43℃左右，43℃以上的熱效應殺死腫瘤主要通過以下機理：1）使腫瘤細胞膜的蛋白質變性；2）使細胞膜通透性增高和穩定下降；3）使腫瘤組織局部形成酸中毒。循環熱灌注治療是通過管路加熱設備把灌注液恒溫加熱至43℃，通過專門的管路灌注系統出入腹腔，形成一個動態的熱循環。本研究置管方式與術中預留埋管或全麻狀態腹腔鏡下置管方式對比有以下優勢：1）B 超引導下腹腔置管過程安全，可以清晰的探及引流管在腹壁及腹腔內的走行，避開腹壁血管及腹腔內臟器；2）B 超引導下腹腔置管成功率為100%，建立的人工腹水，為腹腔熱灌注治療管路的置入提供安全的穿刺環境，避免腸壁、血管的損傷；3）巴德公司生產的一次性使用引流導管（外徑為4.0 mm），直徑為目前配套的體腔熱灌注治療管道管徑的一半，置管風險低，創傷小，在保證正常循環熱灌注時流速一致的前提下，因其彎曲的內側孔，更能防止進出水孔與組織黏附，避免堵管，引流導管頂端自然彎曲的結構，防止置入后脫管情況的發生；4）根據病情，隨用隨置，減輕了術中預留埋管或腹腔鏡下置管患者的痛苦，縮短了患者住院時間，減少了術中預留埋管所致的堵管和感染風險。

本研究表明：1）穩定持續的循環熱灌注流速（穩定350～400 mL/min）是保證臨床療效的前提，采用B 超引導的腹腔置管及接管方式，第1 次和第3 次循環熱灌注高灌注流速時間及有效流速時長均高于對照組（P<0.05），尤其第3 次循環熱灌注有效流速時長差距更明顯，說明該置管方式對比傳統置管方式有明顯優勢，管路應用穩定性強；2）在腹水控制有效率方面，雖然試驗組與對照組在總有效率無明顯區別，但在完全控制率上，試驗組高達66.67%，明顯優于對照組，提示本研究置管方式能提供穩定持續的高循環熱灌注流速；3）試驗組的住院時間明顯短于對照組，有的患者甚至治療后第2 天即可出院，可見采用B 超引導的腹腔置管方式，臨床痛苦小，恢復快。受樣本例數及時間等因素制約，本研究臨床工作中未出現穿刺及治療過程中腹腔器官損傷等并發癥，對患者心理狀態等方面的影響，有待臨床進一步探討。

綜上所述，經B 超引導的腹腔置管及接管方式，安全性好，減輕了術中預留或全身麻醉腹腔鏡下置管患者的痛苦，循環熱灌注流速高且穩定，臨床腹水控制有效率高，延長了腫瘤患者的生存期，術后恢復快，縮短了患者住院時間，且易被腫瘤內科醫師掌握，擴大循環熱灌注治療的應用范圍，建議推廣應用。