肩胛骨體部骨折微創鋼板內固定技術外側柱內固定的臨床研究

張了然，朱燕輝，張恒輝，周唐峻，王立，金晨，陶海榮，劉勇章

(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科，上海 200011)

肩胛骨骨折比較少見，占全部骨折的0.5%～1.0%[1]。隨著CT的廣泛應用，肩胛骨骨折漏診的情況大為減少。肩胛骨體部骨折是肩胛骨骨折最常見的類型，約占肩胛骨骨折50%[2]。鑒于以往對肩胛骨體部骨折認識不足，醫師采取較為保守的治療方法，如外展架制動、牽引等。明顯移位的肩胛骨體部骨折可出現畸形愈合，使肩關節失去正常的對合關系及原有的穩定性，患者可出現外展無力、活動受限、肩部疼痛等肩關節功能障礙[3]。肩胛骨體部骨折手術的入路有很多種，如Judet入路[4]、反Judet入路[5]、外側直切口入路[6]等，均存在切口長、組織損傷大、多塊鋼板固定等缺點。我院自2005年3月至2019年3月共收治肩胛骨體部骨折28例，采用微創鋼板內固定(minimal invasive plating osteosythsis，MIPO)技術進行微創切口單純外側柱一塊鋼板內固定，均取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005年3月至2019年3月共收治肩胛骨體部骨折28例，其中男16例，女12例；年齡21～68歲，平均年齡(34.5±8.4)歲。其中左側17例，右側11例。車禍傷20例，摔傷或高處墜落傷8例。其中合并肋骨骨折5例，肱骨近端骨折1例，鎖骨骨折3例。納入標準：(1)根據《中國開放性骨折診斷與治療指南(2019年版)》中對肩胛骨體部骨折診斷標準，患者AO分型為14-A2.1型、14-A2.2型；(2)滿足以下手術指征[7]5個條件其中一項：①內外側緣骨折移位≥20 mm；②成角移位≥45°；③盂極角≤25°；④內外側緣骨折移位≥15 mm，伴有成角≥30°；⑤肩關節懸吊復合體的雙重損傷且骨折移位≥10 mm；(3)受傷至手術時間<3周；(4)臨床資料完善，心肺功能正常可耐受手術。排除標準：(1)合并嚴重肝腎等重大臟器嚴重疾病；(2)合并神經損傷不能配合治療及不能滿足術后康復鍛煉需要。本研究經醫學倫理委員會通過，參與者均知情同意。

1.2 手術方法 全部患者使用全麻俯臥位。患肩盡量外展150°～180°，胸廓前方墊胸枕。術前標記肩胛骨邊緣、肩胛岡、骨折線的體表投影。在肩胛岡的外側緣、三角肌與肩胛岡交匯點外側3 cm，縱行向下直切開皮膚3～4 cm，切開深筋膜，暴露三角肌，將三角肌拉向上方。觸及肩胛岡，近端從岡下肌和小圓肌之間進入，暴露肩胛骨骨面。遠端在肩胛骨下角縱行切開皮膚3～4 cm，通過背闊肌纖維方向進入，鈍性分離背闊肌，暴露骨面。近遠端切口會師，插入鋼板。骨折近端打入1枚螺絲釘固定鋼板，用巾鉗夾持骨折遠端于透視下復位。復位滿意后遠端螺絲釘固定1枚，再繼續固定兩邊螺釘。透視滿意后進行余下的螺釘固定。最終透視見骨折對位和固定良好，逐層縫合關閉創面。

1.3 術后功能鍛煉及預后評估 術后常規抗炎消腫，術后肘托懸吊保護患肢2～3周。第2天指導肩關節鐘擺樣運動，并逐漸增加關節活動范圍；疼痛減輕3 d后鍛煉外展功能；第3周肩關節外展應超過90°；3周后加強上舉活動度；6周后進一步加強鍛煉到肩關節活動范圍正常；第6周開始肩部肌肉力量訓練。分別于術后及術后2周、4周、6周、12周、6個月及12個月門診X線片復查。術后6個月隨訪行肩關節Constant-Murley功能評分[8]。

2 結 果

28例均順利完成手術，術中無血管、神經損傷。手術時間56～82 min，平均(64.5±14.7)min；術中出血量30～200 mL，平均(55.0±12.8)mL。術后切口一期愈合，無切口延期愈合及感染發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均隨訪時間(29.4±7.3)個月。復查X線片顯示骨折均順利愈合，愈合時間8～13周，平均(9.3±1.8)周。患者無肩胛上神經、腋神經損傷，無肩胛肌、三角肌萎縮，無疼痛或其他不適主訴。術后6個月肩關節功能Constant-Murley評分89～99分，平均(96.6±3.4)分。其中優11例，良15例，可2例，優良率92.9%。術后無并發癥發生。

典型病例為一56歲男性患者，車禍致左肩疼痛、活動受限2 h入院。入院后完善相關檢查，術前X線片及術前三維CT示：左肩胛骨體部粉碎性骨折，骨折線通過肩胛骨外側緣，AO分型為14-A2.2型。于第5天行MIPO手術外側柱內固定，患者在全麻下俯臥位，肩外展150°～180°，肘關節下方墊開刀巾。標記解剖標志、骨折線和手術切口位置。進行MIPO手術內固定，行微創切口。術后1年隨訪示骨折愈合良好。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片及三維CT示左肩胛骨體部骨折 圖2 肩胛骨邊緣、肩胛岡、骨折線體表標志照 圖3 手術微創切口大體照 圖4 術后1年X線片示骨折愈合良好

3 討 論

肩胛骨連接上肢和脊柱，是構成人體的重要部分，主要功能是保護胸部。盡管非常重要，但在CT廣泛使用之前，由于肩胛骨在人體位置后側，位置比較隱蔽，因此肩胛骨(尤其是體部)骨折較容易漏診。單獨的肩胛骨骨折少見，常伴隨多發肋骨骨折、鎖骨骨折或胸部聯合損傷，特別是多發性骨折、血氣胸、連枷胸等，危及生命。所以應先處理血氣胸、多發肋骨骨折等重要損傷，再固定肩胛骨骨折。

目前部分醫生認為肩胛骨體部骨折應以保守治療為主，但保守治療固定肩關節不能早期功能鍛煉，造成肩關節功能不良。主張積極手術治療的醫生認為：(1)肩胛骨大多是較為嚴重暴力引起的損傷。(2)部分肩胛頸、肩胛體嚴重骨折需要立即手術(盂極角≤25°)。(3)部分患者合并肩袖損傷以及周緣帶重要韌帶撕脫需要手術，往往還需要根據MRI情況二期治療。

本文重點討論運用微創鋼板固定外側柱來治療肩胛骨體部骨折，盡量達到解剖復位。Judet入路[9]是經典的肩胛骨手術入路，切口起自肩胛岡的肩峰端向內側至肩胛骨內上角，沿脊柱緣向下直達肩胛下角。切開肩胛岡上筋膜和骨膜直達肩胛岡，將斜方肌牽向內上方或沿脊柱緣將其切開，于菱形肌與岡下肌肌間隙切開肩胛骨內側緣骨膜，將岡下肌剝離并牽向外側顯露岡下窩、肩胛頸及肩胛骨外側緣。Judet入路可以顯露肩胛骨的大部分結構，適用于盂窩骨折、肩胛盂后上方骨折、肩胛頸骨折、肩胛岡骨折、肩胛體上緣和外側緣骨折及部分肩峰骨折。該入路雖然可較為完整地暴露整個肩胛骨，但肌肉剝離多，手術創傷大。肩胛骨體部骨折是AO/OTA分型A2型，肩胛岡是完整的。肩胛骨外側柱以及肩胛骨內側柱上部骨質尚有厚度，此處鋼板固定具有強度。而肩胛體部中央菲薄，只有2～3 mm[10]，且骨折塊粉碎不規則，因此鋼板螺釘難以固定。由于內側柱也較薄，而且有廣泛的肌肉附著，因此僅固定外側柱可使整個肩胛骨足夠穩定。Burke等[11]認為肩胛骨內側緣骨質較薄，無單獨固定意義。當主要骨折區域固定穩定后，內側區域也獲得較好的復位與穩定。同時肩胛骨的內側緣由于菱形肌廣泛附著，剝離會引起肩胛骨內收受限，可能會引起聳肩困難、翼狀肩等并發癥。因此內側柱無固定必要。

本研究術中采用俯臥位。患者雙側肩關節上舉180°，有利于三角肌伸展。在肩關節外展180°時，行走于四邊孔、三邊孔內的腋神經、旋肱后動脈和肩胛上神經，均已與皮膚(肩胛骨外側緣)切口呈90°左右。上述血管神經位于切口的外上象限，被肱三頭肌長頭的橫向走形完全遮擋保護[12]。術中可以將三角肌后緣外向側牽開，以暴露肩胛骨及岡下肌和小圓肌，而不需要將三角肌在肩胛崗上的部分止點切斷。相較于常規Judet入路，為暴露該部位，必須切斷三角肌后緣肩胛岡的附著部，甚至達到三角肌后1/3。同時術后關閉切口時，需要肩胛岡打孔縫合肌肉，手術時間延長，造成不必要的損傷。Hardegger等[13]曾采用直切口治療肩胛骨體部骨折(Hardegger入路)，切口自肩峰斜行至肩胛下角，于岡下肌-小圓肌間隙進入，顯露肩胛骨腋緣、肩胛頸及肩盂背側。其優點是利用神經間界面，保護岡下肌，避免岡下肌萎縮；缺點是切口太長，且未游離三角肌后部，難以暴露骨折面[14]。本研究采用的微創切口，近端從岡下肌和小圓肌之間進入，遠端通過背闊肌纖維方向進入，近遠端切口會師插入鋼板，不會損傷鋼板表面的肩胛上神經、腋神經和旋后血管，最大程度保留了三角肌后束纖維。因為三角肌損傷常常引起肩部疼痛、外展無力、活動度減小[15]。本研究根據MIPO原則，外側入路用1塊鋼板固定，損傷小，手術時間短，鋼板強度足夠，術后肩關節功能恢復良好。從術后功能來看，骨折全部愈合，肩關節功能恢復良好。

對于肩胛骨體部骨折合并鎖骨骨折的患者，單純性固定肩胛骨或者肩胛骨與鎖骨骨折同時固定，目前存在爭議[16]。通常單純固定鎖骨骨折后，肩胛骨可以大致復位，并具有一定的穩定性。雖然這種手術處理方式比較簡單，但是需要一定的肩關節制動時間。也有人主張在傷后1～2周同時固定肩胛骨與鎖骨骨折，有利于肩關節早期功能鍛煉[17]。此方法先行鎖骨切開復位內固定(盡量選擇鎖定鋼板而非克氏針)，要求鎖骨固定非常牢固，以起到支撐作用。后顯露肩胛骨，剝離骨膜，注意保護腋神經、旋肱后動脈及旋肩胛動脈[18]。固定肩胛骨體部骨折后需要懸吊前臂至少2周。術后3d開始肩關節功能鍛煉，可以適當做出前后擺動及肩外展動作。

目前沒有外側柱解剖鋼板，本研究組術前測量患者對側肩胛骨后選擇合適鋼板。先行斷端撐開再復位，根據骨折部位形態，增加1～2孔鋼板折彎，選擇重建鋼板進行塑形。術中骨折近端螺釘固定鋼板、巾鉗夾持遠端骨折塊于透視下復位。近端固定3～4枚螺釘，其中1枚可以固定在肩胛岡上，提供足夠拉力。鋼板應緊貼肩胛外側緣固定，保證螺釘的長度。如果骨折多塊或粉碎，則先把肩胛骨長度和力線牽拉出來，再鋼板固定。如患者合并鎖骨骨折先固定肩胛骨，再翻身仰臥位，固定鎖骨。微創入路固定移位性肩胛骨體部骨折，應沿肩胛骨的骨性解剖邊緣做切口，以便實現肩胛骨邊緣的骨折復位固定[19]，可縮短手術時間、減少術中出血量、降低手術并發癥發生率。

綜上所述，肩胛骨體部骨折MIPO技術固定外側柱手術切口小、手術時間短，避免了損傷肩胛上神經及其他重要的血管神經，減少了患者的損傷及手術費用，具有良好的社會和經濟效益。