改良閉合復位張力帶固定術治療橫行髕骨骨折的臨床療效

趙錦偉，張鐘元，江和訓，王鳳，鞠昌軍，高廣凌

(山東省文登整骨醫院骨關節科，山東 威海 264400)

髕骨骨折是臨床上常見的關節內骨折之一，其中橫行髕骨骨折是最常見的類型，約占髕骨骨折的34%，且大多數伴有移位并累及關節面，常需要手術干預[1]。采用常規閉合復位張力帶固定術，常發生術中捆綁鋼絲困難，鋼絲易折彎、扭曲導致鋼絲斷裂，鋼絲位置不佳，軟組織激惹，術后鋼絲位置移動甚至脫落失效等問題，影響患者術后功能恢復[2-3]。本研究納入2016年10月至2018年10月我院分別采用常規和改良閉合復位張力帶固定術治療橫行髕骨骨折63例患者，比較兩者臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)經影像學檢查及查體確診為橫行髕骨骨折的患者；(2)同意完成治療者；(3)完成隨訪者。排除標準：(1)病理性骨折或合并膝關節其他部位骨折患者；(2)既往有嚴重髕股關節炎病史及髕骨骨折病史；(3)陳舊髕骨骨折或開放性髕骨骨折。根據手術方式分組，患者均知情同意。

共納入63例患者。對照組31例，采用常規閉合復位張力帶固定術，男17例，女14例；年齡19～66歲，平均(38.5±13.6)歲；左側10例，右側21例；受傷至手術時間1～8 d，平均(4.1±2.1)d。致傷原因：摔傷17例，運動傷7例，交通事故傷7例。改良組32例，采用改良閉合復位張力帶固定術，男16例，女16例，年齡20～65歲，平均(40.9±17.2)歲；左側11例，右側21例；受傷至手術時間為2～7 d，平均(4.0±1.7)d；致傷原因：摔傷18例，運動傷9例，交通事故傷5例。兩組患者性別、年齡、損傷側別、致傷原因以及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。入院檢查：患膝腫脹，壓痛，存在骨擦音及骨擦感，膝關節活動受限。常規攝膝關節正側位X線片提示為橫行髕骨骨折。

1.2 手術方法 手術均由同一組醫師完成，采用股神經聯合坐骨神經阻滯麻醉。仰臥位，患肢足跟墊高，過伸膝關節，用雙手經皮將髕骨骨折端向中心推擠將骨折遠、近端對合，屈曲膝關節使關節面恢復平整。兩把點狀復位鉗經皮跨骨折線夾持髕骨遠、近端以暫時穩定骨折端，C臂機透視證實復位滿意后，分別由髕骨遠端中內1/3及中外1/3向近端縱行穿入2枚直徑2 mm的克氏針固定骨折，克氏針相互平行或交叉均可，平行于關節面，尖端穿出近端骨皮質約0.5 cm。

對照組以18號硬膜外穿刺針自髕骨外下方為起點，將鋼絲橫行穿過髕骨下極的髕腱，然后斜跨髕骨表面于髕前軟組織內將鋼絲引導至外上方，同理橫行穿過股四頭肌在髕骨的止點，最后于髕前斜行引導鋼絲回到起點處，確保鋼絲均繞過克氏針的尖端及尾端，完成“8”字鋼絲張力帶固定，剪除多余鋼絲并折斷克氏針尾部，術中再次透視內固定可靠后，針尾折彎旋轉180°后埋入皮下，再次消毒，包扎針眼[4-6](見圖1)。

改良組大部分步驟同對照組，改良組改良的步驟為在引導鋼絲斜跨髕骨表面時，于髕骨中央增加1個引導孔，將原步驟分為2步完成，減少每次引導鋼絲的行程，增加鋼絲與髕骨表面直接接觸的長度，減少對軟組織的卡壓。術中屈曲膝關節至正常角度(見圖2)。

圖1 對照組手術方式示意圖 圖2 改良組手術方式示意圖

1.3 術后處理 術后抬高患肢，常規消腫、止痛、抗凝等對癥治療，術后24 h內常規使用抗生素，24 h內切口換藥并攝X線片復查骨折對位及固定情況。術后麻醉消退后立即開始在充足鎮痛下行膝關節屈伸鍛煉；確保X線片無異常、彩超檢查無下肢深靜脈血栓后，扶拐并支具保護下部分負重行走，待股四頭肌肌力恢復后可完全負重行走。

1.4 評價指標 記錄兩組患者手術時間及并發癥發生情況，X線片復查觀察骨折愈合情況，并記錄骨折愈合時間。于術后第3、6、12個月采用美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)評分評價膝關節功能，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價疼痛情況。

2 結 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間13～18個月，平均(15.5±1.5)個月。術后兩組切口均1期愈合，均順利骨性愈合，均未出現骨不連、感染和內固定松動斷裂等并發癥。改良組手術時間明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3、6、12個月，改良組HSS膝關節評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第3、6、12個月，改良組VAS均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

典型病例為一43歲男性患者，“左膝摔傷7 h后”入院，診斷為髕骨橫行骨折，股神經+坐骨神經阻滯麻醉下采用改良閉合復位張力帶固定術治療，術后骨折及內固定位置好。手術前后影像學資料見圖3～4。

表1 兩組手術時長、骨折愈合時間、術后VAS和HSS評分比較

圖3 術前X線片示髕骨橫行骨折 圖4 術后X線片示骨折愈合，內固定位置好

3 討 論

髕骨作為全身最大的籽骨，其形態完整性及關節面平整性對于髕股關節功能的發揮至關重要。髕骨骨折屬于關節內骨折，約占全身骨折的1%，橫行骨折占髕骨骨折發病率的34%，其常伴關節面損傷、骨折移位、伸膝裝置損傷等[1，4，6]，如不及時正確地處理，易出現創傷性關節炎，膝關節僵硬，膝關節疼痛，伸膝無力等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[1-3]。

盡管相關文獻建議，對骨折分離移位小于2 mm且關節面未見明顯臺階的橫行髕骨骨折給予保守治療[7-9]。但保守治療不僅需要長期固定膝關節，導致膝關節功能受影響，而且固定過程中可能發生骨折移位及骨折端微動，最終導致畸形愈合或不愈合，所以對于橫行髕骨骨折我們均建議手術治療并且術后早期開始功能鍛煉。手術治療的目的在于重建關節面，牢固固定骨折端，實現膝關節早期功能鍛煉[3]。近年來，隨著手術技術及器械的發展，微創手術因其切口小、對骨折血運干擾少及軟組織激惹少等優點在治療橫行髕骨的術式中逐漸占據主導地位，這與我們的手術理念相同。有學者采用經皮空心螺釘內固定治療髕骨橫行骨折，效果滿意；小創口微創Cable-pin系統治療髕骨橫行骨折亦獲得良好療效，但該方法只可以固定較大骨折塊；關節鏡輔助髕骨骨折微創復位固定可以直視下觀察關節內損傷情況并輔助髕骨骨折復位固定，能夠保證髕骨關節面平整，但手術要求高，過程復雜，手術時間較長[4-5，10-11]。目前克氏針張力帶固定仍是主要的手術方式，臨床應用廣泛[4-6，10-13]，但其缺點也較明顯，這些缺點啟發我們改良相關手術技術。

閉合復位克氏針張力帶固定是通過平行克氏針及鋼絲“8”字固定，將屈膝時的張應力轉化成骨折端的壓應力來實現骨折端穩定。但在引導鋼絲過程中，因硬膜外針及鋼絲行程長且無法直視下操作，易出現操作不便、內固定位置不佳、軟組織卡壓、激惹髕骨表面皮膚及軟組織、鋼絲松脫失效等問題[2-3，7，14-16]。我們對其進行改良，于髕骨中央增加1個引導孔，將原步驟分成兩步，即把穿行于髕骨表面的鋼絲于中央引導孔引出后，確定好位置及穿行深度后再次于引導孔穿入完成整個引導過程。該術式的優點主要包括：(1)操作簡便，降低構建張力帶固定的難度，低年資醫師即可完成，通過本研究數據可見，改良組手術時間較對照組明顯減少，差異有統計學意義(P=0.012)，即改良術式大大減少了手術時間；(2)縮短了鋼絲的行程，使鋼絲的路線更準確，減少術中調整及透視次數；(3)鋼絲穿行的深度更易把握，鋼絲更貼近髕骨骨面，減少力矩，使應力更好傳遞至髕骨，更加符合張力帶固定的生物力學原理，有利于骨折愈合[16]；(4)減少鋼絲對軟組織卡壓，降低軟組織激惹的概率，本研究數據可見改良組術后第3、6、12個月的VAS及HSS評分都優于對照組，提示該改良手術技術可以更好地減少術后疼痛，促進膝關節功能恢復。

盡管采用改良閉合復位張力帶固定術治療髕骨橫行骨折具有較好的臨床療效，但其不足之處亦需要引起重視：(1)不能直視下顯露骨折斷端，因而無法徹底清理嵌插在骨折斷端的血腫及軟組織，對骨折復位有一定影響；(2)無法同時修復撕裂的伸膝裝置；(3)本技術適應證較窄，目前局限于治療閉合性新鮮橫行髕骨骨折；(4)采用回顧性研究，資料有限，樣本量偏少，易產生選擇偏倚；(5)目前雖然短期臨床效果肯定，缺乏長期隨訪觀察；(6)該技術理論體系及操作規范流程尚需要進一步明確，并且缺少相關生物力學試驗結果支持，目前前瞻性隨機對照研究及相關生物力學分析研究正在進行中。

綜上所述，與常規閉合復位張力帶固定術相比，改良閉合復位張力帶固定術治療橫行髕骨骨折，能夠縮短手術時間，降低手術難度，在不影響骨折愈合情況下，更好地改善膝關節功能及減少術后疼痛，為治療髕骨橫行骨折提供了一種新的方式。