自體髂骨植骨結合鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折

沈洪暉，羅盧華，吳仕旺，楊堅，王衛國，馮永強，杜健

(上海市金山區中西醫結合醫院骨科，上海 201501)

肱骨近端骨折是臨床多發骨折，其發生率約占全身骨折的4%～5%[1]。大多數無移位和穩定性的肱骨近端骨折通過保守治療即可獲得滿意療效。但對于移位明顯或保守治療效果不佳的患者還是需要手術治療，根據患者的年齡、骨折類型、肩袖損傷情況、骨質疏松以及基礎疾病制定相應的手術方式。目前對于肱骨近端骨折手術治療方式以鎖定鋼板內固定(proximal humeral internal locking system，PHILOS)、髓內釘固定及肩關節置換為主。但對于手術方式的選擇存在著一定的爭議，其中PHILOS治療肱骨近端骨折治療取得了很好的療效，但是很多學者報道單純PHILOS治療肱骨近端骨折術后并發癥發生率比較高，常見的術后并發癥有螺釘穿出、肱骨頭缺血壞死、肱骨頭內翻、肩峰下撞擊綜合癥和感染等。這些并發癥的發生多與骨折的復雜程度、骨質疏松等因素相關。Gardner等[2]提出了肱骨近端內側柱支撐的概念，認為內側柱的解剖復位和有效支撐可以明顯減少術后并發癥。近年來，很多學者報告PHILOS聯合同種異體腓骨可以對內側柱進行有效支撐，提高內固定的穩定，減少復位丟失；但異體腓骨價格較高限制其廣泛應用。本研究回顧性總結自2014年3月至2020年5月我院采用PHILOS聯合自體三面皮質髂骨結構性植骨治療31例肱骨近端骨折患者資料，分析臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)在我院行自體三面皮質髂骨結構性植骨結合PHILOS治療的患者；(2)術前有X線片或CT片，術后定期復查X線片或CT片；(3)隨訪時間大于3個月，資料完善。排除標準：(1)病理性骨折、開放性骨折、合并神經血管損傷、陳舊性骨折患者；(2)患有精神類疾病，不能完成調查問卷者；(3)采用其他方式植骨結合PHILOS治療的患者。

共納入31例患者，其中男5例，女26例；年齡45～83歲，平均(69.9±7.2)歲；左側21例，右側10例。受傷至手術時間1～5 d，平均(3.2±0.8)d。致傷原因：交通事故7例，跌倒傷23例，墜落傷1例。合并傷：肩關節脫位3例，肋骨骨折5例。患者術前均行X線片和CT檢查，根據肱骨大小結節和肱骨頭的移位情況進行Neer分型：二部分骨折1例，三部分骨折19例，四部分骨折11例；外翻型2例，內翻型26例，骨折脫位型3例；其中8例內側柱有碎骨片。

1.2 手術方法 均采用自體三面皮質骨髂骨結構行植骨結合肱骨近端PHILOS治療。全身麻醉，患者取平臥體位，供骨側為患肢對側。于對側髂前上棘處取5.0cm×1.2cm～6.0 cm×1.5 cm三面皮質髂嵴骨，常規放置負壓引流并縫合傷口。患側采用胸大肌-三角肌間隙入路，術中保護頭靜脈，顯露骨折端，減少骨膜及軟組織的剝離，保護肱骨大小結節處軟組織及血供。用克氏針撬撥肱骨頭，糾正內外翻；采用不吸收縫線固定大小結節韌帶與骨的交界處，并用其牽引復位大小結節。依據肱骨骨髓腔的大小，修整髂骨條，使之近端較寬，遠端較窄。于外側骨折間隙，將髂骨條插入肱骨近端髓腔內，利用髂骨條支撐肱骨頭，并填充肱骨近端的骨缺損，復位骨折端及大、小結節。調整肱骨近端的前后傾，克氏針臨時固定。C型臂X線機透視確認復位滿意后，采用PHILOS貼服于肱骨外側大結節頂點下5 mm、肱二頭肌間隙前外側約5 mm分別鉆孔，螺釘固定，螺釘置入肱骨頭軟骨下骨，深度約距關節面5 mm左右，將肱骨近端各主要骨折塊和三面皮質骨髂固定為一個整體。鋼板固定后，采用不吸收縫線分別穿過岡上肌、肩胛下肌、岡下肌及小圓肌止點，收緊打結于鋼板固定孔，對抗內翻應力。用生理鹽水沖洗并逐層縫合切口，常規放置引流管。術后預防性抗生素治療。

1.3 術后功能鍛煉 術后頸前臂吊帶懸吊患肢4周。術后第1天開始主動行腕關節和肘關節主動鍛煉，術后第3天開始進行患肩被動鐘擺鍛煉，術后3周指導患者進行患肩主動鐘擺鍛煉，術后6周開始主動功能鍛煉，術后12周正常活動和持重鍛煉。

1.4 隨訪和療效評估 術后第1周及術后1、3、12個月攝X線片或CT片觀察骨折復位情況、內側肱骨矩復位情況、肱骨矩螺釘支撐情況、肱骨近端骨折愈合情況、肱骨頭變化、大小結節變化。影像學觀測骨折復位丟失情況：測量術后第1次及末次隨訪時患肩正位X線片上肱骨頭頂點相對鋼板頂點的高度，如高度丟失>3 mm，認為復位丟失[2]；測量術后第1次及末次隨訪時患肩正位X線片上肱骨頸干角來判斷肱骨頭內翻情況，如頸干角內翻>10°，認為內固定失敗[3]。應用肩關節功能Constant評分和上肢功能障礙評定量表(disability of arm shoulder and hand，DASH)評定關節功能。

2 結 果

31例患者術后均獲隨訪，隨訪時間3～66個月，平均(16.8±5.6)個月。術后均骨性愈合，無延遲愈合和感染。末次隨訪時患肩正位X線片上肱骨頭頂點相對鋼板頂點的平均高度丟失為(0.9±0.1)mm(0.3～2.2 mm)，頸干角內翻為(5.2±1.3)°(2.2°～7.0°)；平均Constant評分(83.4±5.8)分(72～92分)，平均DASH評分(17.5±4.2)分(5～28分)。術后9～12個月間，3例患者相繼出現肱骨頭缺血壞死，均為四部分骨折，同時并發螺釘穿出，出現肩部疼痛和功能影響受限，Constant評分下降，去除內固定后，Constant評分回升至88分以上。2例患者出現供骨區積液。

典型病例為一61歲女性患者，“跌倒至左肩部腫痛3 h”入院，術前CT片提示肱骨近端骨折，內翻型，內側柱有碎骨片，Neer分型二部分骨折；術中取自體三面皮質髂骨，結構性植骨結合PHILOS治療肱骨近端骨折，重建了肱骨近端內側柱，有效支撐肱骨頭；術后1周X線片提示內側柱重建；術后1年骨折愈合，肱骨頭高度未丟失，肱骨頭未內翻；肩關節功能恢復滿意。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前CT片示肱骨近端內翻型骨折，內側柱有碎骨片，Neer分型二部分骨折 圖2 術中取自體三面皮質髂骨

圖3 行髂骨結構性植骨 圖4 行PHILOS術 圖5 術后1周X線片示內側柱已重建

圖6 術后1年X線片及大體照示骨折愈合，肱骨頭高度未丟失，肱骨頭未內翻，功能恢復滿意

3 討 論

由于PHILOS的近端鎖定螺釘呈發散分布，具有良好的角穩定性和抗拔性，適用于骨質疏松、粉碎性骨折；矩螺釘能支撐肱骨矩，對抗肱骨頭內翻；鋼板近端縫線孔設計有助于修補固定肩袖、大小結節骨折塊，并能對抗內翻。所以肱骨近端鋼板被廣泛應用于治療肱骨近端骨折，并取得良好療效。同時隨著肱骨近端鋼板廣泛應用，關于并發癥的報道也隨之增加，如螺釘穿出、肱骨頭缺血壞死、肱骨頭內翻、肩峰下撞擊綜合癥等。Brunner等[3]報道，157例采用肱骨近端鋼板治療肱骨近端骨折并發癥35%，其中螺釘穿出23%，肱骨頭缺血壞死8%。Boesmueller等[4]報道，286例采用肱骨近端鋼板治療肱骨近端骨折并發癥39%，其中螺釘穿出28%，缺血壞死16%。分析其原因，與肱骨近端骨折后骨折塊的壓縮造成骨質缺損，高齡患者伴有骨質疏松，骨量明顯減少，螺釘對骨質的把持力不足以及患者骨折類型，肱骨近端內側柱的粉碎性骨折相關[5]。因此，Gardner等[2]提出肱骨近端內側柱支撐理念，要求內側柱解剖復位，內側柱有矩螺釘支撐以及植骨。

為了提高肱骨頭內的骨量和螺釘的把持力，國內有學者采用PHILOS聯合自體髂骨打壓植骨治療老年肱骨近端骨折取得了良好療效[6-7]。葛鴻慶等[8]和買買提艾力·吐爾遜等[9]采用肱骨近端PHILOS聯合同種異體腓骨治療內翻型肱骨近端骨折和內側柱粉碎性骨折，均取得了良好療效。但在植入異體腓骨時，腓骨直徑和肱骨髓腔直徑的大小都會給手術帶來影響；且異體腓骨是皮質骨，在固定時易碎裂。

袁本祥等[10]對中國人肱骨近端進行三維解剖研究發現，平均肱骨近端髓腔直徑(11.6±1.9)mm，平均肱骨頭額狀面直徑(42.4±4.0)mm，平均肱骨頭矢狀面直徑(40.1±3.9)mm。所以可以從髂前上棘處取5.0 cm×1.2 cm～6.0 cm×1.5 cm三面皮質髂嵴骨，同時根據術前CT片提示適當調整所取髂嵴骨的長度和寬度。在植入髂嵴骨的方式上，本研究是將髂嵴面對著大結節。沈施耘等[11]研究表明，相較肱骨髓內豎直放置腓骨和傾斜放置腓骨，植入髂嵴骨在抗內翻穩定性上無明顯差異。因此，我們在植入髂骨條時不作傾斜角度刻意調整，只是修整髂骨條時，使之近端較寬，有更好的填充作用和更大的支撐面。利用1～2肱骨矩螺釘和高強度不吸收縫線穿過岡上肌、肩胛下肌、岡下肌及小圓肌止點，收緊打結于鋼板固定孔，對抗內翻應力。

采用三面皮質自體髂嵴骨髓內植骨，具有以下優勢：(1)增加了肱骨頭內骨量和對肱骨頭的支撐作用；(2)自體植骨具有良好的成骨性和誘導性，有利于骨折愈合；(3)植入的三面皮質髂嵴骨截面是矩形，在髓內具有更好的抗旋性和穩定性；(4)髂嵴骨條帶有弧度，避免了滑入髓腔遠端，在修整髂骨條時使之近端較寬，遠端較窄，增加穩定性；(5)髂骨條更加容易修裁，可精準調整植入物大小，提高復位質量。自體三面皮質髂骨結構性植骨與腓骨植骨具有相同支撐作用，又有自體骨的特性，其手術適應證有：(1)老年性內翻型肱骨近端骨折和內側柱粉碎性骨折；(2)肱骨近端骨折骨不連[12]；(3)骨質疏松和骨折造成的骨缺損[13]。

采用自體骨植骨最大的缺點就是供骨區的并發癥，如疼痛、積液、骨缺損。同時在植入髂骨條時，勢必內移或內翻肱骨頭，造成肱骨頭內側鉸鏈的進一步損傷，影響血供。而肱骨頭的壞死與內側鉸鏈、肱骨頭干骨骺端長度、骨折類型密切相關[14]。所以，術中如何減少副損傷是至關重要的問題。

本研究尚存在一些不足。本研究為回顧性研究，未設立對照組；病例樣本量較小，隨訪時間過短，肱骨頭壞死率、供骨區遠期影響都需要更長時間的隨訪。

綜上所述，自體三面皮質髂骨結構性植骨結合PHILOS在治療肱骨近端骨折，可重建肱骨近端內側柱，有效支撐肱骨頭，同時增加骨量；自體植骨成骨性和誘導性是同種異體骨所無法比擬的優勢，減少了醫療費用和避免了異體骨產生的并發癥，但是還是要注意術后供骨區并發癥。