帶袢鋼板結合縫合錨釘治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折

陳兵乾，王正飛，俞旭東，房小文、瞿曉宏

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，江蘇 常熟 215500)

NeerⅡB型鎖骨遠端骨折臨床常見，其常伴有喙鎖韌帶損傷，需要手術治療。傳統的鎖骨鉤鋼板固定技術雖然操作簡單、固定牢靠，但是其也存在肩峰下撞擊、肩袖損傷等諸多并發癥。為了克服傳統鎖骨鉤鋼板的弊端，一種新型的內固定方式應運而生，即帶袢鋼板結合縫合錨釘固定技術。該技術能有效重建喙鎖韌帶，固定更加符合生物力學特性，還能克服傳統鎖骨鉤鋼板固定的弊端，具有明顯優勢。我院自2018年1月至2019年12月采用帶袢鋼板結合縫合錨釘固定技術治療鎖骨遠端骨折，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，男11例，女9例；年齡26～59歲，平均(41.3±4.0)歲；右側12例，左側8例。均為閉合性骨折。受傷原因：摔倒傷9例，車禍傷6例，外力撞擊傷5例。其中2例伴同側肋骨骨折。合并原發性高血壓3例，糖尿病1例。常規攝X線片，行CT掃描三位重建，骨折按照Neer分型均為Ⅱ型。入院后給予冰敷、三角巾懸吊、止痛等治療。完善術前檢查后予手術，一般在受傷后3～4 d。

1.2 手術方法 手術采用臂叢+頸叢或全身麻醉?；颊哐雠P位，患肩墊高，頭偏向健側。術區常規消毒鋪巾。先在鎖骨上區，以骨折為中心，做長約4 cm切口，顯露出鎖骨骨折斷端。清除骨折斷端血腫后，手法復位，予1枚2.0 mm克氏針經皮自肩峰端鉆入，穿過骨折線至對側骨折斷端，行臨時固定。然后自喙突部位做一橫切口，長約2 cm，自三角肌、胸大肌間隙進入，鈍性分離顯露喙突內側緣。于鎖骨骨折近端，離骨折線約2 cm處，向喙突鉆入1枚1.5 mm克氏針。X線透視證實克氏針位于喙突的根部、內外側緣的中點。采用3.2 mm空心鉆擴孔。然后經導引鋼絲拉入穿有袢鋼板的編織線，袢鋼板為兩塊，一塊位于喙突下緣，一塊位于鎖骨上緣。X線透視再次證實骨折復位理想，袢鋼板位置理想后，收緊編織線并打結。再取1枚3.5 mm可吸收錨釘，擰入鎖骨骨折遠端的骨質內。用1.5 mm克氏針在骨折近端自前向后鉆孔，經孔穿過錨釘縫合線并打結，以加強骨折前后方向

陳兵乾，王正飛，俞旭東，等.帶袢鋼板結合縫合錨釘治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2021，27(11)：1027-1029.

上的穩定性。被動活動肩關節，見肩關節活動性及骨折的穩定性良好后，逐層縫合切口。

1.3 術后處理和隨訪 術后給予冰敷、止痛、退腫等處理。術后第1天即可做腕關節和肘關節的功能鍛煉，術后第3天在三角巾懸吊保護下進行“鐘擺”樣運動。術后三角巾懸吊保護患肢4周。4周后開始進行肩關節前屈、外展功能鍛煉。術后3個月可恢復日?；顒??；颊叻謩e在1個月、3個月、6個月、12個月進行X線檢查，了解骨折愈合情況。

術后12個月測量上喙鎖間距：即在肩關節前后位X線片上，喙突上緣至鎖骨下部錐狀結節外側緣的垂直距離。采用Constant-Murley評分標準進行肩關節功能評定：91～100分為優，81～90分為良，71～80分為可，≤70分為差。

2 結 果

本組手術時間61～93 min，平均(65±10)min；術中出血量45～90 mL，平均(50±12)mL。所有切口均一期愈合，滿2周拆線。未發生切口感染、皮瓣壞死、神經損傷等并發癥。本組病例均隨訪10～20個月，平均隨訪(12±2)個月。骨折均愈合，時間10～20周，平均愈合時間(12±3)周。末次隨訪時，患者喙鎖間距平均為(8.6±0.72)mm，與健側(8.51±1.2)mm比較，差異無統計學意義(P>0.05)。沒有出現醫源性骨折及袢鋼板切割的情況。Constant-Murley評分為85～97分，其中優17例，良3例。

典型病例為一58歲女性患者，因“摔倒致左肩部疼痛活動受限1h”入院，入院X線片提示左鎖骨遠端骨折，給予“切開復位帶袢鋼板固定術”，術后1年復查骨折愈合良好，患者肩關節功能Constant-Murley評分96分。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 鎖骨遠端骨折的特點 鎖骨遠端骨折(外1/3骨折)占所有鎖骨骨折的15%[1]。喙鎖韌帶對鎖骨遠端骨折的穩定性及預后有重要作用，所以Neer將其分為三種類型[2]：Ⅰ型為骨折位于喙鎖韌帶近端或遠端，喙鎖韌帶完整，骨折通常無移位；Ⅱ型為近端的錐狀韌帶斷裂而遠端完整；Ⅲ型為經肩鎖關節的骨折。Ⅰ型和Ⅲ型為穩定性骨折，骨折移位不大，通常可以保守治療。但是Ⅱ型骨折伴有喙鎖韌帶的損傷，由于上肢的重力牽拉和周圍肌肉的收縮作用，骨折會有明顯移位，如采用保守治療，骨不愈合率可達30%～40%[3]，所以通常需要手術治療。本組病例均為Ⅱ型骨折，在X線片上鎖骨骨折遠端向上翹起，提示喙鎖韌帶有損傷，均給予手術治療，術后骨折均愈合，患者療效滿意。

圖1 術前X線片示左側鎖骨遠端骨折

圖2 行鎖骨遠端骨折切開復位帶袢鋼板固定，并予縫合錨釘加強固定

圖3 術中X線透視證實骨折復位理想，帶袢鋼板位置佳 圖4 術后半年X線片示骨折愈合，內固定在位，喙鎖間距無明顯變化

3.2 傳統固定方式的劣勢 對于鎖骨遠端骨折，傳統的固定方式有鎖骨鉤鋼板和近端解剖型鋼板。最常用的是鎖骨鉤鋼板。其利用杠桿原理，鋼板遠端圓弧形的鉤插入肩峰下，近端鋼板通過螺釘壓向鎖骨，從而下壓鎖骨和上抬肩峰，維持骨折端和肩鎖關節的穩定性。雖然鎖骨鉤鋼板具有操作簡單、固定牢靠等優點，但是其也存在諸多的并發癥[4]。首先，鎖骨鉤插入肩峰下，會騷擾肩峰下結構，可造成肩峰下撞擊、肩袖損傷等，導致肩關節的疼痛和活動障礙。其次，鋼板與鉤結合部位應力過于集中，可導致該部位鉤的斷裂、滑脫等。同時，鉤向上的應力還會導致肩峰下的骨吸收，甚至是應力性的骨折等。另外，鎖骨鉤鋼板無法重建喙鎖韌帶，無法恢復原有的生物力學結構。

鎖骨遠端解剖型鋼板雖然可避免肩峰下撞擊和對肩鎖關節騷擾的情況，但是由于鎖骨遠端的骨折塊通常較小，有時甚至粉碎，無法容納足夠多螺釘來提供足夠的穩定性，常出現骨折移位的情況，大大限制其應用的范圍[5]。

3.3 新型袢鋼板結合縫合錨釘固定的優勢 與傳統鋼板固定比較，新型的帶袢鋼板固定具有明顯的優勢。首先，它不侵擾肩鎖關節和肩峰下間隙，不會造成肩峰下撞擊和肩袖損傷[6-7]。本組病例采用此種內固定方式，術后均沒有肩峰下撞擊、肩袖損傷的并發癥出現，肩關節功能恢復理想。其次，帶袢鋼板重建了喙鎖韌帶，恢復了鎖骨遠端的立體結構穩定性，更加符合生物學固定的原則。生物力學研究顯示，袢的作用力方向與自體喙鎖韌帶作用力方向一致，保持了肩鎖關節、鎖骨和喙突之間的微動，恢復原有的生物力學特性[8-9]。雖然帶袢鋼板能重建垂直方向上的穩定性，但是對于維持水平前后方向上的穩定性卻較弱。因此，我們術中結合縫合錨釘，加強在前后水平方向上的穩定性，使骨折固定更加牢靠。本組病例均采用這種固定，骨折均固定牢靠，沒有出現后期骨折復位丟失、內固定失效等情況。而且，帶袢鋼板較小，且組織相容性較好，無需取出內固定裝置，避免了二次手術，患者減少手術痛苦和節省了費用[10]。本組病例均沒有取出內固定，患者沒有出現特殊不適。最后，相較于傳統手術方式，其創傷小，切口美觀?？傊?，袢鋼板結合縫合錨釘與傳統的鋼板固定相比，具有明顯的優勢。

3.4 手術注意點及手術體會 首先，選擇合適的患者至關重要。術前常規行CT檢查，保證喙突的完整。如果伴有喙突骨折，則不能采用這個手術方式。同時，術前需要在CT上確認患者喙突有足夠的寬度(一般需要大于3 cm)。如果患者喙突寬度過小，則可能導致術中喙突骨折，應盡力避免[11]。最后，對于骨質疏松的患者，也要謹慎選擇。文獻報道，如骨質過于疏松，可引起骨隧道變寬、編織線對骨壁的切割、袢鋼板對骨質的切割等，甚至造成醫源性骨折[12]。

其次，喙突鉆孔的位置非常重要。理想的位置是在喙突的根部，在內外側的中間。這需要術中X線透視反復確認。如果鉆孔不準，偏內或者偏外都有可能導致骨隧道的側壁破裂，內固定失敗。鎖骨鉆孔的理想位置是位于喙突的上方，一般距離鎖骨遠端約3 cm處。本組病例中，有1例由于鉆孔位置不理想，喙突部位的骨道偏內側，導致在收緊袢鋼板時隧道壁破裂。經X線透視重新定位，反復確認位置后再鉆孔建立隧道，袢鋼板才固定牢固。

另外，鎖骨和喙突上的骨隧道盡量在一條直線上。如果兩者不在一直線上，則會導致編織線在骨隧道內切割骨壁，隧道變寬，編織線松動。同時，骨隧道的直徑不能過大，過大會導致醫源性骨折。文獻報道多采用4.5 mm的空心鉆，但是我們采用3.2 mm的空心鉆，我們發現這個直徑的骨隧道已經足夠過線，卻更加安全。

最后，術中需要小心保護喙突內側的血管神經。在鉆孔時，我們常采用前插定位器，或者在喙突的下方放置骨膜剝離器，以保護下方的血管神經。同時，在鉆孔時需要緩慢操作，邊進入邊觸摸，防止克氏針或者鉆頭鉆入過深而損傷血管神經。本組病例均如此操作，未出現血管和神經損傷。