以淤化瘀—缺血預適應與活血化瘀的碰撞

葉少劍

江漢大學醫學院，湖北省武漢市 430056

談起疼痛，中醫有痛則不通，通則不痛之說。血氣或經絡必須時刻保持通暢，這是中醫在數千年醫療實踐中總結出來的經驗之談。疼痛或某些體內包塊的產生與血氣或經絡淤塞不通暢有關。所以中醫在治療此類病癥時多以疏通淤塞為原則，用藥時強調使用活血化瘀、通經活絡藥物，或以針灸、推拿按摩、拔罐等技法化解局部瘀結治療相關疾病，并且往往收到較好療效。在循環系統，血液流動緩慢時表現為血瘀，人們普遍的觀點是瘀血不利于健康，所以治療血瘀癥的基本原則是疏通淤塞。但是近幾十年來西方醫學發展出來的缺血預適應(Ischemic preconditioning,IPC)理論提示[1]，人為進行重復短暫阻斷動脈產生的血液淤積有利于心血管功能的改善。那么這個理論與活血化瘀是否相矛盾呢？本文就此進行了討論。

1 中醫的血瘀癥與活血化瘀

1.1 血瘀癥與“痛則不通” 血液循環系統的主要功能是運輸，將富含氧氣和營養物質的動脈血運輸到組織器官加以利用，然后將機體代謝活動產生的物質回收入血后經過排泄器官排出體外。一般認為血液必須是不間斷流動的，若停止流動或流動異常可能產生很嚴重的后果。中醫范疇的血瘀意指組織或器官局部血流減慢甚或瘀滯引起的病理現象，并根據常見臨床表現制定了血瘀癥診斷標準[2]。中醫關于血瘀癥有“十瘀論”之說，即久病入絡為慢瘀；暴病急癥為急瘀；寒凝所致為寒瘀；溫熱病重為熱瘀；氣血陰陽虧虛為虛瘀；氣滯痰濁實邪為實瘀；年老病弱為老瘀；跌打損傷為傷瘀；舌胖紫暗為潛瘀；因毒瘀久為毒瘀。

從現代醫學理論來分析局部血瘀時，瘀血處血液量可能是增加、不變或減少而血的流速是降低的，靜脈回流是減少的。組織局部血液量一般取決于動脈流入量和靜脈流出量的平衡。可以根據瘀血局部血液量的改變將血瘀分為缺血性血瘀和充血性血瘀兩大類，前者的血液量少于正常而后者局部血液量多于正常。比如各種原因導致動脈血管狹窄(如動脈粥樣硬化)使得局部供血減少甚至停止時，血液流入量和流出量都是減少的，造成持續性毛細血管床及靜脈內血液量減少，血流減慢或停滯，為缺血性血瘀癥，中醫所指暴病急瘀應屬于此類。

病變組織局部血液量增加則可能是動脈流入血液增加和/或靜脈流出量減少的結果。如果是動脈血流入增加而靜脈回流速度沒有相應增加，組織血氧供應會過剩使得局部溫度升高并充血發紅腫脹，炎癥早期多可能屬于此類情形，如傷瘀、熱瘀；而動脈血流不變靜脈回流減少時淤積的是含氧量較低的靜脈血，所以組織局部顏色會較暗，不會有明顯的紅腫熱等表現，如慢瘀、虛瘀、老瘀、潛瘀等常見瘀血癥便可能屬此類。

靜脈血是與組織經過了血氣交換后的血液，除了血紅蛋白含氧量降低之外，更攜帶了許多的代謝產物，所以靜脈血pH值一般比動脈血低0.03～0.05，其回流減少會對毛細血管血氣交換功能產生影響，導致組織內代謝產物排出障礙。組織中集聚的代謝廢物中有些成分如乳酸、H+、K+離子等會對神經末梢產生刺激作用出現痛感，也許這就是“痛則不通”現象的來由。在缺血性血瘀癥時盡管動脈流入量減少，但是組織代謝不會停止，靜脈回流減少同樣使得組織內代謝產物排出不暢聚集增加，刺激感覺神經末梢出現痛感。心絞痛的產生就是這個原理。

1.2 血瘀癥與血液流變學 血液流變學涉及許多與血液流動有關的方面，如血管流變性、血液黏滯性、血細胞變形性、血小板數量及功能、血液的凝固性及纖溶性等。因此瘀血發生也很可能與血液流變學發生了異常改變有關。比如血液黏稠度過高、微小血管內皮結構功能受損及血管張力改變、血小板數量或功能增加、微小血栓形成等也可能是減慢血流速度、影響微循環功能、發生瘀血的原因。

1.3 活血化瘀治療用藥及技法 中醫的活血化瘀理論及相關藥物在治療各種瘀血相關性疾病方面特別是冠心病有著廣泛應用[3]。除了內臟的瘀血癥，對于軀干體表及四肢肌肉組織的勞損相關性疾病，中醫也會采用局部使用活血化瘀藥物或技法治療，如藥物熱敷、推拿按摩、針灸、拔罐等。人體自身有很強的自愈機制，所以中醫認為人體自有大藥，通過使用技法可以促使人體釋放“大藥”，也即內源性自愈因子，增強康復能力。

關于活血化瘀中藥的藥效解釋是使得血液活動加速、化解淤塞的意思。因此現代藥理學研究藥物的活血化瘀作用主要采用了相關指標諸如改善器官供血和血流動力學或血液流變學、對微循環的作用、血液黏度及紅細胞理化特性檢測、體內外血栓形成影響、血小板功能測定、血管壁及內皮細胞功能測定、對凝血及纖溶系統影響、對血脂及抗動脈粥樣硬化的影響，甚至研究了對結締組織及肉芽組織的影響，涵蓋了與血液及循環相關的許多研究內容，以改善血液循環、促進血管通暢與血管壁正常、減少血栓形成或促進血栓溶解以維持血液的液態、減少出血等為療效目標。眾多研究成果[4-6]表明常用的活血化瘀中藥有改善以上療效指標的作用。

針灸推拿及拔罐療法是中醫常用的活血化瘀方法。在細致分析這些方法時，筆者發現拔罐時罐內皮膚會產生瘀血和出血現象。拔罐過程中當罐內負壓吸住皮膚向內凸起時，被罐沿壓住的皮膚與罐沿內的皮膚之間形成近90°的角，經過5～20min，會導致罐內皮膚表淺靜脈回流受阻，造成局部皮膚瘀血，微小血管管內壓增高，甚至使得毛細血管破裂產生出血點或瘀斑，形成中醫所稱的罐印。也就是說，如果中醫認為拔罐療法有助于活血化瘀，自有拔罐療法以來國人事實上就已經實施了以淤化瘀的方法，無論我們是否意識到這一點。只不過中醫認為拔罐造成這種瘀斑有利于排出人體內的濕氣和寒氣。

2 缺血預適應與瘀血

2.1 重復短暫動脈阻斷成就缺血預適應 缺血預適應現象首先由Murry等[1]于1986年被觀察到，經過幾十年的理論研究及臨床轉化應用，目前遠程缺血預適應(Remote ischemic preconditioning,RIPC)方法在國外臨床上防治血管相關性的心腦疾病方面的效果得到廣泛認可，國內也有少許醫療單位開始加以研究和應用[7]。缺血預適應是通過有意阻斷組織或器官的供血動脈5min后，放開動脈復灌5min作為一個循環，如此重復2～4次便完成一次缺血預適應訓練。在阻斷動脈過程中，該動脈供血范圍內血管中的血液是停止流動的或說是瘀滯的，包括相應的毛細血管床和回流靜脈中血流也幾乎停滯。這種阻斷對局部的血流動力學、血液流變學造成了相當粗暴的影響，引起機體特別是循環系統的高度警覺和反應。為了應對這種影響，機體會迅速啟動一系列相關調節機制以試圖維持正常的功能。好在5min后，阻斷解除，血流恢復，但是已經啟動的調節活動不會馬上停止，而復灌5min后，接著又會有5min的阻斷，使得應對缺血缺氧的調節機制進一步加強。如此連續3次或更多間隔5min的短暫動脈阻斷，足以使得機體產生強烈的危機感并隨之出現有效的局部及整體抗缺血功能，也就是缺血預適應現象。目前發現參與缺血預適應的至少有內源性鎮痛系統、腺苷系統和緩激肽等內源性調節系統。研究表明，實施一次缺血預適應訓練至少可以對機體產生2個時程的保護作用：短時程保護期是訓練結束后3h內，長時程保護期是訓練后12～72h內。每天實施將會使得機體心血管系統持續處于被保護狀態。

2.2 缺血預適應瘀血與瘀血癥瘀血的異同 這兩種情形雖然都表現為血管內血流速度減慢甚至停滯，分析起來發現還是有差別的。首先是造成瘀血的原因不同：缺血預適應的瘀血是外來力量有意阻斷動脈血管產生的，血管本身結構功能及血液一般是正常的；而瘀血癥是機體內部病理變化在血液循環系統的體現，瘀血血管或血液本身的結構功能可能就有異常，也可能是血液流變學異常。其次從瘀血發生部位及范圍上看，缺血預適應阻斷動脈后的瘀血范圍包括被阻斷的動脈血管及其供血的毛細血管床和相應的回流靜脈；瘀血癥則以靜脈系統回流不夠暢通導致靜脈血流瘀滯為主，雖然也有因為動脈狹窄或阻塞發生的急瘀造成類似于缺血預適應的瘀血范圍；還存在第三個區別即瘀血持續的時間不同：實施缺血預適應采用的是重復短時程阻斷動脈，一般是缺血5min便復灌，也就是間隔5min后再次短時間缺血5min，如此反復數次，既不會因為一次性缺血時間過長造成組織的實質性損傷或凝血，又達到了刺激機體產生抗缺氧物質的目的；瘀血癥中除了傷瘀可以隨著傷情自然恢復而逐漸消失外，其他的瘀血癥不經過對癥調理是不會自動消除的。急瘀時血管一旦出現狹窄問題造成血流減少減慢甚至停滯，便很難自動回復正常供血，容易導致供血器官的長時間缺血繼而損傷。

2.3 瘀血癥是否會產生缺血預適應 既然短暫重復的血液淤積于血管有助于機體產生抗缺血缺氧機制，中醫所述瘀血癥是否也有類似的效果呢？缺血預適應療法是通過人為阻斷動脈造成相關組織器官的間斷性短時程缺血及瘀血以增強機體的抗缺氧能力及減輕隨后嚴重缺血時的損傷。從機制上看缺血性瘀血癥類似于缺血預適應時的動脈血流減少或阻斷，所以瘀血癥中的暴病急瘀與西醫診斷的心腦血管急性堵塞造成的缺血性卒中類似。臨床上可以看到部分心腦血管疾病病人在心腦血管沒有達到完全堵塞前，會經常出現一些短期缺血癥狀，比如短暫性腦缺血發作(Transient ischemic attack,TIA)[8]以及心絞痛就分別是大腦和心臟短期缺血的表現，每次發作的持續時間在10～15min。這些短期缺血盡管不像有意實施的缺血預適應那樣規律，但事實上會對相應的心肌或腦組織產生一定程度的缺血預適應效果，因為臨床觀察到一些血管進行性阻塞的病人其動脈管腔可能慢慢阻塞到95%以上仍然沒有致命性癥狀產生。反而是那些平時沒有表現出慢性血管狹窄、一直無明顯癥狀的人群，一旦突發心腦血管急性栓塞時會產生嚴重的器官缺血損傷乃至猝死。

充血性瘀血癥即以靜脈瘀血為主的情況下是否也會產生缺血預適應效果呢？目前沒有足夠的研究能夠將兩者聯系起來。可以推斷的是，缺血預適應現象顧名思義是在缺血達到一定程度組織發生缺氧時才會產生的，如果僅有靜脈瘀血而動脈供血并沒有明顯減少，則缺血預適應產生的可能性不大。反之，在靜脈瘀血時局部代謝產物濃度增高，酸性環境下可能進一步使靜脈血管擴張加重瘀血，形成惡性循環。此時如何促使淤積的靜脈血排出就顯得很重要。前面分析過拔罐時的皮膚表淺靜脈瘀血后毛細血管破裂形成出血點或瘀斑，實際上就是排除了少量的瘀血，罐印越深表明排出瘀血越多。有時甚至通過三菱針梅花針等有意刺破皮膚后再拔罐以吸出瘀血，加強療效，可能就與排出瘀血后阻斷了這種惡性循環改善靜脈狀態有關。推測以靜脈瘀血為主的充血性瘀血癥無論從西醫角度還是從中醫角度分析都是不利于健康的。

3 缺血預適應的以淤化瘀作用

缺血預適應是西醫概念，活血化瘀則是傳統中醫解釋。應用缺血預適應其實是通過反復短暫阻斷相應動脈血管造成缺血性瘀血，喚起機體的內源性保護機制，最終達到改善血液及血管系統功能產生所謂活血作用。多年臨床實踐證明該方法除了提高機體的整體和各組織器官的耐缺氧能力外，對血管內皮細胞結構功能、血管壁結構與功能、毛細血管脆性、血小板功能、血液流變學等有良好的改善效果，從而對血管相關性疾病產生明確的防治作用。Lau JK等[9]采取臨床雙盲對照研究發現一次性RIPC就可以明確降低微循環阻力，增加冠脈血流量。Lang JA 等[10]研究證明連續7d進行RIPC后上臂皮膚血管舒張能力顯著改善，血流量增加。進一步研究[11]表明這種重復的RIPC導致的血管舒張功能改善，除了與血管內皮功能改善增強了內皮依賴性松弛血管作用有關外，同時非血管內皮依賴性擴血管作用也得到增強。從血液流變學方面，RIPC可提高微循環中血流速度，改善紅細胞變形能力[12]；抑制血小板激活[13]；長時程RIPC還可以促進纖溶系統功能降低血栓風險[14]，甚至可以改善血管的重構[15]。

缺血預適應雖然是提出才30余年的理論，但在中國實際上不經意中已經有了數千年的應用歷史。除了上述的拔罐能通過引起局部皮膚瘀血出血產生活血效果外，中國人自古以來采用的某些坐姿也可以產生缺血預適應效果，從而在無意中改善了國人的健康。比如盤腿而坐可以部分阻斷下肢動脈血流繼而產生一定的缺血預適應效果；跪坐則可以幾乎完全阻斷腘動脈血流[9]，在生活中不斷的起立、跪坐過程就會反復引起下肢組織的缺血復灌反應，產生腿腳局部和全身的缺血預適應保護作用。可惜的是自宋代起我國國民逐漸放棄了跪坐習慣，盤坐也被當成了少數人群的修煉方式。但是可以從仍然保持了跪坐方式的日本國民的健康狀況推測，他們能成為國際上平均壽命最高的人群或許也與常年跪坐產生缺血預適應對其心血管系統的保護作用有關。

綜上所述，缺血預適應通過間斷性阻斷正常動脈的血流形成短時間的血瘀現象，不僅沒有出現傳統意義上的血瘀癥，反而通過以淤化瘀產生了活血化瘀的效應，達到改善心血管健康的目的，起到與中醫活血化瘀藥物及技法相似的作用。事實上中醫一直從整體觀念出發，認為“體內自有大藥”。遠程缺血預適應作為一類簡單易行的非創傷性方法，通過激活機體內在的防治機制產生效用，正是踐行了這個道理，值得在中西醫實踐中加以應用推廣。