楊志宏教授治療激素相關性失眠經驗

屈 堯，許 紅，朱曉娜，郭 珍

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712083)

失眠是指無法入睡或無法保持睡眠狀態，導致睡眠不足，是臨床常見病癥，中醫稱之為“不寐”或“不得眠”，其中與激素相關的失眠稱為激素相關性失眠。激素具有強大的抗炎、免疫抑制和抗過敏作用，在神經內科多發性硬化、重癥肌無力、急性脊髓炎、多發性肌炎等疾病的治療過程中發揮著重要的作用[1]。但激素亦有較多的副作用，常見的有腎上腺皮質醇增多癥、代謝紊亂、感染、高血壓、骨質疏松、興奮及失眠等，其中失眠的發生率為1.3%～18.4%[2]。目前治療失眠的藥物大多易使患者產生依賴性和耐受性[3]，中醫藥在治療失眠方面有著獨特的優勢。楊志宏老師是國家第四批全國名老中醫藥專家沈舒文教授學術繼承人，陜西省第三屆名中醫，陜西中醫藥大學碩士生導師，陜西中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師。楊教授長期從事中醫腦病的臨床工作，通過數十年的臨床觀察，發現使用激素治療的患者，很多會出現不同程度的失眠。經過潛心研究和總結歸納，楊教授對激素相關性失眠形成獨特的見解和治療經驗，從一開始的激素沖擊使用、到大劑量使用、再到小劑量維持、最后到停用，經四個階段的辨證論治，使失眠得到有效緩解，取得了顯著的臨床療效。

1 中醫對失眠的認識

失眠亦稱不寐，是由心神失養或心神不安所致，以經常不能獲得正常睡眠為主要癥狀的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不眠，醒后見神疲乏力、頭暈頭痛、心悸健忘以及心神不寧。不寐在《內經》中稱為“不得臥”“目不瞑”，認為是邪氣客于臟腑，衛氣行于陽而不入陰所致。《素問·逆調論》記載有“胃不和則臥不安”，后世醫家引申為凡脾胃不和，痰濕食滯內擾，以致寐寢不安者均屬于此。《靈樞·營衛生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之”，指出肝血不足致虛熱煩躁之不寐證。《景岳全書·雜證謨》言：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證。”不寐之證，諸家多有論述，但其病因病機卻有不同，理法方藥也各有差異[4]。

楊教授認為：“雖不寐病因病機各有不同，但都無外乎虛實，應抓住疾病的主要病機，補虛瀉實，調整臟腑陰陽。”在辨證論治的基礎上，根據不寐虛實的不同，加重鎮安神或養血安神之藥；其次注重疾病的演變過程，動態分析疾病轉歸規律，辨證論治貫穿始終；最后還應該重視精神調攝，避免過度緊張、興奮、焦慮、驚恐、憤怒、抑郁等不良情緒的刺激，保持愉快的心情，以放松、順其自然的心態看待睡眠。

2 應用整體觀念，分階段辨證論治

整體觀念和辨證論治是中醫學的兩大基本原則，故從整體把握、分階段辨證治療激素相關性失眠，具有一定的優勢。

2.1 濕熱內蘊證

饒克瑯教授[5]認為，蘊生濕熱常發生于激素使用的初始階段，大劑量激素應用之初，其陽熱之性[6]與體內陽氣、水濕搏結形成濕熱內蘊、三焦壅滯之勢，濕熱上擾心神，故心煩、失眠、多夢。

2.2 心肝火旺證

中醫學認為“陰平陽秘”是維持人體正常生理活動的基礎，激素乃“純陽”之品，長期大劑量使用必會助陽生熱，加之情志不舒，郁而化火，導致心肝火旺。張金良[7]認為內源性的糖皮質激素發揮“少火”樣生理作用，外源性超生理劑量的糖皮質激素的副作用類同于“壯火”，火旺傷陰，肝火擾神，則心神不安。

2.3 瘀血內停證

激素屬陽，久用激素燥傷津血，津血虧虛則脈道干澀。血液濃縮壅聚，呈凝滯狀態，則血行郁滯，以致氣血運行不暢，血瘀形成。張副興等[8]認為瘀血阻滯心、腦、肝之脈絡，氣血運行失暢，衛氣出入異常，陰陽失調，則不寐。清代王清任最早提出以活血化瘀的方法治療睡眠障礙性疾病，認為“夜睡夢多是瘀血”“夜不安是血府血瘀”，并創立經典名方——血府逐瘀湯。

2.4 脾腎氣虛證

在激素停用之后，黎曉紅[9]認為患者會出現全身疲乏無力、情緒消沉、表情淡漠、食欲不振、惡心嘔吐等氣虛癥狀。《素問·天元紀大論》曰：“形在盛衰，謂五行之治，各有太過不及也。”根據物象盛衰的道理，鄒文森等[10]認為正是由于機體在外來激素的持續“加強”作用下，導致氣化“太過”，從而使五行“偏頗”。由于五行生克關系長期逆亂，氣血陰陽不相順接，或日久使用激素，導致機體陽熱亢盛，耗氣傷津，最終導致脾腎氣虛。

3 病案舉隅

病案一：郭某，男，55歲，2018年6月29日以“雙下肢無力1周，加重伴發熱4天”為主訴入院。證見：雙下肢無力，發熱；平日飲食不規律，眠可，小便短赤，大便黏滯；舌質紅，苔黃膩，脈數。西醫診斷：多發性硬化；中醫診斷：痿病(濕熱浸淫)；予甲強龍500 mg靜脈滴注沖擊治療，用藥3 d后，患者出現夜休差，難以入睡，心煩懈怠，身體困倦，面垢油光，痤瘡，眼睛紅赤，小便短赤，大便黏滯；舌質紅，苔黃膩，脈滑數。中醫診斷：痿病(濕熱浸淫)，不寐(濕熱內蘊)；方藥如下：杏仁10 g，豆蔻10 g(后下)，薏苡仁15 g，法半夏10 g，枳實10 g，竹茹10 g，滑石10(包煎)，酸棗仁10 g，夜交藤10 g，遠志10 g，黃連 10 g，牡蠣6 g，通草 6 g，陳皮6 g，茯苓 6 g，甘草6 g。飯前溫服，服藥四劑后，患者入睡改善，面部紅潤、有光澤，目睛不紅，痤瘡暗淡，大小便正常。

按：激素陽熱之性與素體水濕蘊結，則成濕熱，濕熱內擾，則臥不安。應以清利濕熱、和中安神為法，方選三仁湯合黃連溫膽湯加減。方中杏仁、白蔻仁、薏苡仁三仁合用，三焦分消，使濕熱從三焦而去；黃連清心瀉火；半夏、枳實降逆化痰；竹茹、茯苓、陳皮健脾理氣和胃；酸棗仁、夜交藤、遠志安心養神；牡蠣平肝潛陽；甘草調和諸藥，協同作用；兩方加減，清熱利濕，邪去則神安。

病案二：相某，女，49歲，2018年2月20日以“發現雙下肢抽搐、無力伴活動受限三月”為主訴收住入院。證見：神志清，精神差，易怒，四肢肌力，肌張力正常，蹣跚步態，閉目難立，雙臀局部壓痛(+)，雙側霍夫曼氏征(+)，雙側巴賓斯基征(+)，戈登征(+)，跟膝脛試驗(+)；納可，眠一般，舌紅少苔，脈弦數。西醫診斷：急性脊髓炎；中醫診斷：痿病(肺熱津傷)；予甲強龍500 mg靜脈滴注沖擊治療7 d后，患者出現不寐多夢，甚則徹夜未眠，視物模糊，眼紅、眼干，耳鳴，口干、口苦，便秘，舌紅少苔，脈細數。中醫診斷：痿病(肺熱津傷)，不寐(心肝火旺)；方藥如下：黃連6 g，黃芩6 g，焦山梔10 g，夜交藤10 g，阿膠10 g，生地12 g，五味子15 g，酸棗仁20 g，遠志12 g，丹參30 g，石菖蒲10 g，知母10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，柴胡10 g，郁金10 g，茯苓15 g，川芎15 g，葛根15 g，甘草6 g。服藥四劑后患者即可入眠，夢少，睡眠深沉，大小便正常。

按：此患者長期情志不舒，郁怒傷肝，氣郁化火，津液被灼。《靈樞·本神》言：“肝藏血，血舍魂，臥則血歸于肝而魂歸其宅。”《普濟本事方》言：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”心主神明，神安則寐。肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養，肢體筋脈痿軟；又在激素作用下，進一步耗傷陰液，肝火旺盛，心火獨亢，則心神不寧。以疏肝瀉火、清心安神為法，方選清心寧神湯。方中黃芩、黃連、焦山梔清上中二焦實火；酸棗仁、遠志、夜交藤、養心安神；天麻、鉤藤平肝潛陽；柴胡、郁金解肝膽之郁[11]；諸藥共用，清肝瀉火，養心安神，使氣血平和。楊教授自擬此方意為清心除煩、疏肝瀉火、寧心安神。楊志宏[12]采用清心寧神湯治療失眠癥62例；其中治療組42例內服清心寧神湯，1劑/d，總有效率 92.86 %；對照組20例口服天王補心丸，每次8粒，3次/d，總有效率 75.00%；治療組與對照組總有效率比較，經χ2檢驗，差異有顯著統計學意義(P<0.01)，表明清心寧神湯治療可取得較好療效。

病案三：高某，男，56歲，2018年10月23日以“突發雙下肢麻木無力2周余”為主訴入院。證見：雙下肢麻木無力，肌力0級，雙下肢觸痛覺減弱，納差，眠可，二便失常；苔質暗紅，脈細澀。西醫診斷：急性脊髓炎；中醫診斷：痿病(脈絡瘀阻)；予甲強龍500 mg靜脈滴注沖擊治療21 d，患者病情好轉，停甲強龍，改用醋酸潑尼松片50 mg，1次/d；服用10d后改用醋酸潑尼松片40 mg，1次/d；服用15d后改用醋酸潑尼松片30 mg，1次/d。患者出現徹夜難眠，難以入睡，心煩焦慮，腹部膨隆，雙下肢膝關節壓痛(+)；舌質暗紅，脈澀。中醫診斷：痿病(脈絡瘀阻)，不寐(瘀血內停)；方藥如下：桃仁12 g，紅花9 g，當歸9 g，生地黃9 g，川芎4.5 g，赤芍6 g，牛膝9 g，桔梗4.5 g，柴胡3 g，枳殼6 g，甘草6 g。服藥10劑后，患者每晚可安穩睡眠達5 h左右，雙膝關節疼痛明顯減輕。

按：患者久病體虛，雙下肢痿軟無力，加之激素燥傷津血，在激素撤減階段，津血耗傷，脈道空虛，則無血可運致瘀。《醫林改錯·血府逐瘀湯之證目》言：“夜不安者，將臥則起，坐未穩，又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀，此方服十余付可除根。”以活血化淤、養血安神為法，方選血府逐瘀湯加減。方中桃仁破血行滯，紅花活血化淤，川芎、赤芍活血祛瘀，牛膝活血通脈、引血下行，生地、當歸益陰養血、清熱活血，桔梗、枳殼氣機一升一降，柴胡疏肝解郁，桔梗載藥上行，甘草調和諸藥。李曉瓊等[13]在《血府逐瘀湯及其加減方治療失眠療效評價的Meta分析》中得出血府逐瘀湯加減方治療失眠臨床療效高于其他藥物，且毒副作用小，值得臨床推廣。

病案四：常某，女，53歲，2019年03月25日以“漸進性全身乏力2年，眠差3天”為主訴入院。證見：全身乏力，心慌、胸悶、氣短，平躺休息后稍緩，活動后加重；納差，眠差，小便清長，大便正常；舌苔白滑，脈沉。患者于2年前無明顯誘因出現全身乏力，蹲下去站起困難，并伴雙上肢內側及小腿脹痛，雙下肢輕度浮腫。予激素治療25 d后出院，口服“甲潑尼龍片 60 mg，1次/d，按此劑量服用2月后逐漸減量。1月前患者自覺癥狀痊愈，自行停服甲潑尼龍片，3天前患者無明顯誘因出現全身乏力，心慌、胸悶、氣短，眠差，整夜難以入眠。西醫診斷：多發性肌炎；中醫診斷：痿病(脾胃虧虛)，不寐(脾腎氣虛)；方藥如下：黨參15 g，黃芪30 g，生地黃10 g，土茯苓30 g，澤瀉10 g，制遠志10 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，菟絲子30 g，甘草6 g。服藥6劑后，病證減輕，且能安寐，每晚約睡5 h左右。

按：患者久用激素后，耗傷氣血津液，致脾虛不運，氣血生化不足。久病傷腎，腎氣虧虛，則氣不充身。氣虛生化乏源，不能上奉于心，以致心神失養而不寐。方選參芪地黃湯加減，以健脾益腎/補氣安神。方中用黃芪、黨參補氣健脾，合六味地黃湯滋補肝腎，又合夜交藤、菟絲子補益精血、平補陰陽，酸棗仁、制遠志養心安神。

4 結語

激素在治療神經內科多發性硬化、重癥肌無力等疾病時發揮著重要的作用。但激素相關性失眠的不良副作用必須引起我們的重視。失眠雖是激素諸多不良反應中一種，主要表現為入睡困難、多夢、易醒、早醒和整夜不眠，總的睡眠時間減少，且醒后仍覺疲乏[14]。失眠常伴有頭暈、頭痛、目眩、心悸氣短、急躁易怒、注意力不集中等多種不適，嚴重影響患者疾病的恢復[15]。

楊教授從整體觀念出發，充分把握疾病的演變規律，抓住主要病機，分清不寐之虛實。對激素相關性失眠的患者，采用分階段辨證論治，將其分為濕熱內蘊、心肝火旺、瘀血內停、脾腎氣虛四個證型，通過臨床觀察，取得不錯的臨床效果，得到了患者的充分肯定。同時，楊教授也提到在神經內科治療一些需要使用激素的治療方案中，給予患者心理護理，充分告知患者激素的相關作用，避免患者因對使用激素不了解而產生的恐懼、焦慮心理，從而影響疾病的預后。并且在辨證施治過程中，可給予相應的重鎮安神或養血安神之藥，能夠起到既病防變的作用。楊教授自擬清心寧神湯，從心、肝、腎立論[16]，取其清熱燥濕、清瀉心火的主要作用，輔以寧心安神之功效。下一步的研究，將基于中醫傳承輔助平臺對名中醫楊志宏教授治療失眠的用藥規律進行數據挖掘，以期在治療失眠的道路上取得更大成就。