SAPHO綜合征1例治驗

黃 丹，張 潔，陳明嶺

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075)

SAPHO(Synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomyelitis syndrome)綜合征是一組以滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨髓炎為病變的臨床綜合征。其發生機制可能與循環免疫復合物、環境因素及前列腺素有關，以骨關節病變及皮膚病變為常見臨床表現[1]。因此病發病率較低，且發病機制尚不明確，病情纏綿難愈，目前尚未形成比較系統且完善的治療方法，現多采用對癥支持療法?？v觀目前臨床已有的治療報道，中西醫結合是治療該病提高臨床療效的重要治療趨勢。而中醫藥治療可發揮其整體審查、辨證論治的優勢，通過對病因病機的分析以抓住疾病本質，提出根本治法，從而提升該病臨床療效。陳明嶺教授師承全國著名皮外科專家艾儒棣教授，為國家中醫藥管理局“四川文氏皮外科流派傳承建設項目”負責人及主要繼承人。陳明嶺教授治學嚴謹，善用經方，革故鼎新，擅長以中醫藥防治皮膚病?，F將陳教授采用中醫藥治療SAPHO綜合征1例的經驗總結如下。

1 臨床資料

患者，男性，33歲，1年多前無明顯誘因出現雙手掌面及雙足跖面散在膿皰，伴有少量點狀出血，上覆鱗屑，自覺瘙癢，偶感腰痛不適，于四川大學華西醫院皮膚科就診，診斷為“掌跖膿皰病”，予以外用藥治療(具體不詳)后無緩解。2019年3月4日，患者自感腰背部疼痛加重，于四川省人民醫院行全身骨顯像，結果提示：雙側胸鎖關節、左側骶髂關節及第5腰椎均有病變。2019年8月21日，患者因“反復腰骶部疼痛1+年，前胸疼痛伴皮疹半年，加重3月”于四川省骨科醫院住院治療，診斷為SAPHO綜合征。住院期間予以沙利度胺片25 mg，每晚1次；來氟米特20 mg，每晚1次，調節免疫，結合中醫治療如針灸推拿、中藥貼敷等溫經通絡止痛。出院后患者仍覺關節疼痛。之后皮疹反復發作，發生規律為爆發性出疹2周，好轉消失維持1周，現患者為求中藥長期維持治療以緩解癥狀，遂于陳教授門診就診。查體：雙手掌部可見大量米粒大小膿皰，部分融合，雙足跖面可見少量散在膿皰，部分干涸伴有大量脫屑，胸鎖關節及第五腰椎棘突處有輕微壓痛。Schober征(+)、雙側4字征(±)、骨盆擠壓及分離試驗(-)、雙髖關節叩痛(-)。

輔助檢查：2019年3月4日SPECT示：①雙側胸鎖關節、左側骶髂關節及雙側肋軟骨結合處點病變，慢性炎性病變？與免疫疾病鑒別。②第五腰椎病變。

2019年8月21日胸鎖關節CT示：胸鎖關節及右側胸鎖關節密度增高，關節面毛糙；C4～C6胸椎緣毛糙、模糊，密度增高。

2019年8月21日腰椎CT示：腰椎序列連續，腰曲變直，T11、12及L2～L5椎體緣見斑片狀異常信號，局部終板毛糙、侵蝕、許莫氏結節形成；脊柱改變多系血清陰性脊柱關節病。

2019年4月25日查血示：C-反應蛋白12.2 mg/L↑，免疫球蛋白G18.66 g/L↑，免疫球蛋白Ag/L↑，白蛋白39.5 g/L↓。

2020年5月23日血常規示：白細胞10.6×109/L，紅細胞6.8×1012/L，血小板346×109/L；尿便常規正常。

2 診療經過

一診(2020年7月20日)：患者訴胸鎖關節、脊柱關節處疼痛，彎腰活動困難；雙手掌部有大量米粒狀大小膿皰，雙足跖面可見大量鱗屑；伴有怕冷、口干口苦，納可，二便正常；舌質淡暗，苔白膩而厚，脈弦細。診斷為SAPHO綜合征，辨證為少陽病證，治以和解少陽，寒熱平調。方用小柴胡湯合桂枝芍藥知母湯加減，處方：竹葉柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、太子參15 g、干姜10 g、大棗10 g、甘草6 g、薄荷5 g、桂枝10 g、白芍20 g、知母10 g、白附片10 g、麻黃10 g、防風10 g、炒白術20 g、醋延胡索20 g、蜈蚣2條、青蒿20 g、獨活10 g)，共6劑，配合院內制劑白疕軟膏外用皮損處。

二診(2020年7月27日)：患者訴關節疼痛無明顯緩解，雙手掌部膿皰明顯減少，可見大量鱗屑，伴有口干，舌質淡紅，苔薄微膩，脈弦。治以上方改白附片20 g、蜈蚣1條、醋延胡索30 g，共7劑，囑仍配合外用白疕軟膏。

三診(2020年8月24日)：患者訴關節疼痛較前緩解，手掌部膿皰明顯減少，鱗屑減少，口干改善，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。治以上方改白附片30 g、白芍易為酒白芍30 g、加骨碎補30 g，共7劑，外治同前。

四診(2020年9月28日)：患者訴上次就診次日出現關節疼痛加重，皮疹爆發約2周后消失，自訴就診當日曾急速跑步。上述癥狀約2周后緩解，刻下：胸鎖關節輕微活動未覺不適，腰腿痛明顯減緩，自覺脅肋部不適，但未觸及明顯壓痛點，手足部膿皰明顯緩解，且目前已維持半月余未發，好轉時間延長，治以上方去蜈蚣，易太子參為人參片15 g，加用桑寄生30 g，夏天無6 g，共7劑，外治同前。

1個月后電話隨訪，患者反饋服藥后關節疼痛較前大有好轉，手足部膿皰數目明顯減少，且發生頻率明顯降低，未出現皮疹爆發現象。目前患者仍在門診定期口服中藥治療，定期復查相關指標，結果顯示正常，病情維持穩定。

3 討論

SAPHO綜合征的發生是在人體正氣虧損的基礎上，外來邪氣乘虛而入，最終導致濕熱毒邪作用于骨、關節從而出現骨痛、腫脹，作用于筋脈肉皮膚從而出現各種皮損[2]。在中國古代文獻中并沒有關于SAPHO綜合征的中醫病名具體論述，但對于其所主要表現出的骨關節及皮膚的病變分別都有古文論述。其中，骨關節受累以胸鎖肋關節最常見，其次是脊柱、骶髂等?！端貑枴らL刺節論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名日骨痹”。皮膚病變以對稱性掌跖膿皰病以及痤瘡最為多見[3]。本案患者以掌跖膿皰病的皮膚病變為主，類似于中醫“瘑瘡”，《醫宗金鑒·外科心法要訣》記載[4]：“瘑瘡每發指掌中，兩手對生茱萸形，風濕癢痛津汁水，時好時發久生蟲”“此證生于指掌之中，形如茱萸，兩手相對而生，亦有成攢者，起黃白膿皰，癢痛無時，破津黃汁水，時好時發，極其疲頑”，詳細描述了掌跖膿皰病的發生部位、臨床特征。在辨證方面，陳教授從六經辨證入手，依《靈樞·經脈》云：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸肋、肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節皆痛，小指次指不用”；結合《素問·厥論》言：”少陽厥逆，機關不利，機關不利者，腰不可以行，項不可以顧[5]”，考慮此患者病變所累及的胸鎖關節、前胸壁、脊柱及骶髂關節為足太陽膀胱經和足少陽膽經循行處，結合患者伴隨癥狀，辨為少陽病證。患者素體正虛，又因六淫之邪外感乘虛侵襲人體，導致經絡痹阻，經氣不利，關節疼痛遷延不愈；少陽樞機長久不利，營衛氣血失調，體內津液敷布障礙，致痰濕停聚，郁而化熱，濕熱蘊結，失于通利宣泄，蘊結成毒，發于肌膚而成掌跖膿皰??；少陽經陽氣薄弱，受邪后正邪抗爭，邪勝則陽微而怕冷；少陽受邪而病，邪熱熏蒸，膽熱循經上泛而致口苦，津為熱灼，不能上榮清竅則口干；少陽布于脅肋部，邪犯少陽，經氣不利，不通則通，故見脅肋不適；患者病久，關節痹阻疼痛，內有痰濕積聚，郁而化熱，加之少陽膽氣郁阻，脈象緊張，故見舌淡暗，苔白膩而厚，脈弦細。

在治法方藥方面，陳教授以小柴胡湯為主方進行加減，以和解少陽、通利樞機為治療大法，配合桂枝芍藥知母湯寒熱平調、清熱除濕，以達到藥至病所的目的，極大改善了患者關節疼痛，減少掌跖部皮損發作數量，降低復發率。原方以柴胡為君藥，其苦而微寒，可入肝膽經，從而疏散伏藏于肝經之郁熱；與黃芩合用，結合其清熱燥濕、瀉火解毒涼血之效，可清散少陽證之半表半里之郁熱；正如施今墨言其“既可調肝膽之氣機，又能傾瀉內蘊之濕熱”[6]。運用太子參及大棗以扶正祛邪，并健脾益氣以防止邪氣內傳；以干姜代替生姜，并與白附片、甘草合用，取其回陽通脈之效，使陽氣得以溫煦四肢末端；桂枝可溫通經脈，助陽化氣，與白芍同用，一方面可養血調經止痛，另一方面可調和營衛，同時與附子合用亦可達助陽解表之功用；防風、獨活祛風勝濕止痛，可緩解關節疼痛；加用蜈蚣通絡止痛，搜風止痙，醋延胡索行氣止痛。諸藥合用，通利少陽樞機，佐以清熱除濕止痛以達和解少陽、寒熱平調之效。二診時加大白附片及醋延胡索劑量，以加強溫經行氣止痛功效。三診時繼續加大附子、白芍劑量以溫經緩急止痛，基于腎主骨的中醫理論，加用骨碎補以補腎強骨。四診時，陳教授考慮短暫病情加重與患者運動時身體應激狀態相關引發，加用桑寄生以補肝腎、強筋骨；夏天無以行氣止痛。治療過程中始終輔以院內制劑白疕軟膏(生黃柏、制黃精、當歸、苦參、地膚子、花椒、青黛、冰片等)以清熱解毒、潤燥止癢，發揮內治結合中醫特色外治的優勢。

現代藥理學研究顯示，柴胡具有鎮痛解熱、增強免疫功能的作用；附子可抗寒冷、抗炎，調節免疫功能以達鎮痛、鎮靜作用；骨碎補可促進骨對鈣的吸收，推遲骨細胞退行性病變，降低骨性關節病發生率；白芍可調節機體細胞及體液免疫，可松弛骨骼肌，具有明顯的鎮痛抗炎作用[7]；蜈蚣、苦參等均為治療過敏性皮膚病的要藥，其中苦參是一種免疫抑制藥，可治療多種免疫性疾病[8]。

4 結語

陳明嶺教授以中醫療法論治SAPHO這一骨關節合并皮膚病變的難治性綜合征，發揮了中醫整體觀念及辨證論治優勢，取得了良好的臨床療效，表明中醫藥對SAPHO綜合征這一難治性疾病有其優勢。長遠來看，本病的中西醫結合治療將是未來的主要趨勢，中醫治療理論博大精深，治療手段多樣，因此中醫藥治療SAPHO綜合征仍需進一步深入探索。