賈穎教授運用消瘰丸加味治療女性甲狀腺結節臨床經驗擷菁

張 菲，符秦飛，張文華，賈 穎

(1.山西中醫藥大學，山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學 第二臨床學院，山西 晉中 030619)

甲狀腺結節是最常見的一種甲狀腺病癥，臨床表現多為頸前喉結兩旁結塊腫大，可隨吞咽動作上下移動，觸之柔軟光滑，大小不一，其既可是主要臨床癥狀，亦可作為多種甲狀腺疾病的并發或伴發表現。現代社會，隨著人們生活及工作壓力增加，甲狀腺結節發病率亦逐年上升，且女性甲狀腺結節的發病率均高于男性[1-3]。目前，西醫治療甲狀腺結節以藥物、放射性碘以及外科手術為主，臨床上雖有一定療效，但易出現肝功能損傷及藥物性過敏等不良反應。中醫藥治療甲狀腺結節則具有副作用少、改善整體癥狀、降低復發率等優勢。賈穎教授長期從事中醫學醫、教、研工作，經驗豐富，尤其擅長治療女性甲狀腺結節，臨床療效確切，現將其臨床辨證經驗介紹如下，以饗同道。

1 關注女性生理特點，注重其體質的特殊性

《靈樞·壽天剛柔》載：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”每一個個體均有其不同的體質與生理特征，女性因其月經、妊娠、產育的生理特性，從而決定了男女體質存在著一定的差別。而女性在不同的生理活動期間均會發生氣血之間的運轉變化，現代女性在社會角色與家庭責任的雙重負擔下承擔著更大的壓力，更易耗氣傷血，這也導致女性的氣郁質、血瘀質較男性更為多見[4]。

《靈樞·營衛生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”《素問·上古天真論》云：“五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”隨著年齡增長，女性雌孕激素水平分泌下降，使下丘腦、垂體和卵巢間調節失衡，并影響其他內分泌腺(如甲狀腺、腎上腺)與垂體間的平衡關系，從而產生各種臨床表現及代謝紊亂[5]。賈穎教授在臨床診療中尤為關注女性生理特點并結合其體質辨證論治。

2 明理見地，抓住病因病機

《醫宗金鑒·癭瘤》[6]中提出，癭病“多外因六邪，榮衛氣血凝郁……”，外感風邪、火(熱)邪、濕邪、寒邪等淫毒邪氣，乘虛侵入機體，結聚于經絡、臟腑，終致發病，表明癭病的發生與外感六淫密切相關。此外，《諸病源候論》[7]指出：“癭者由憂恚氣結所生。”因此，情志失宜對癭病的發生有重要影響，無論是憂思郁悶，還是恚為憤怒，均為誘發癭病的重要因素。孫思邈在《備急千金方》曰：“凡婦人之病，比之男子，十倍難治……百想經心，內傷五藏，外損姿容。月水去留，前后交互，瘀血停凝，中路斷絕，其中傷驟，不可具論。”“百想經心”，即指情志因素，而女性的經、孕、產、乳等生理特點與情志波動有密切關系，故女性更易患癭病。《外科正宗》[8]載：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，明確指出癭瘤的發生是由于五臟內病外感后出現瘀血停滯、濁氣郁結、痰凝阻塞而形成頸部結塊[9]。因此，情志失宜是現代女性患癭病的重要誘因，情志失宜致五臟內傷，加之外感六淫邪氣，則出現瘀血停滯、濁氣郁結、痰凝阻塞等病理因素互相交錯，從而形成結塊。故抓住其主要病因病機，整體思辨，才能更好指導臨床辨治女性甲狀腺結節。

3 治則治法

3.1 理氣化痰，軟堅消癭

《雜病源流犀燭》載：“癭瘤者，氣血凝滯，年數深遠，漸長漸大之證。”《丹溪心法》亦有言：“凡人身上中下有塊者，多是痰。”說明氣郁、痰凝、瘀血留注，氣血不運，氣滯血瘀，瘀血與痰濕凝結上逆于頸部而成癭，故痰瘀互結是本病發病的關鍵。賈穎教授以理氣化痰、軟堅消癭之法治其本，多用消瘰丸為基礎方加味。消瘰丸源于程國彭的《醫學心悟》，是治療痰火凝結之瘰疬痰核的名方。方中玄參味苦咸，性微寒，有清熱涼血、滋陰降火、解毒散結之功；浙貝母味苦、氣平，可清熱散結化痰；牡蠣咸寒屬水，既可軟堅化痰，又能以水滋木，疏養肝氣，三藥合用，共奏清潤化痰、軟堅散結之功。賈穎教授常加用夏枯草合浙貝母之藥對加強清肝化痰散結之力；紫蘇葉、紫蘇梗、茯苓行氣散結，氣行則血行，加之川芎、香附活血化瘀，從而改善癥狀。

3.2 從肝論治，疏肝解郁

許慎《說文解字》中言“癭，頸瘤也”，形象闡明了本病的病變部位在頸前。古人雖未掌握人體生理解剖等知識，但對疾病仍有細致見解。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上人頏顙。”可見癭病的病變部位與足厥陰肝經循行有吻合之處，故其主病，則必累及其所達，其患病必與肝之疏泄功能失常有關，而肝的疏泄功能對各臟腑組織的氣機升降出入平衡至關重要。《素問·五常政大論》云：“發生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達。”再者，情志失宜作為癭病發生的重要病因，且尤以女性多發，皆與肝氣郁結密切相關。故賈穎教授臨床中多從肝論治，在化痰散結的基礎上佐以疏肝解郁藥物臨證加減。

3.3 辨機為要，異病同治

賈穎教授在臨床實踐中觀察到，部分女性甲狀腺結節與乳腺結節常同時或相繼出現。乳腺結節屬于中醫學“乳中結核”范疇，《醫宗金鑒》有言：“乳中橘核梅李形，按之不移色不紅……證由肝脾郁結成。”可見，兩者雖病位不同，但其病因、病理產物皆有相似之處，兩者病機均以氣滯痰瘀互結為關鍵，臨床治療中可作異病同治。賈穎教授常用消瘰丸合逍遙蔞貝散[10]臨證加減，在臨床治療中療效顯著。方中柴胡入肝膽經升發陽氣，疏肝解郁；當歸、白芍養血柔肝，與柴胡合用，以補養肝血，條達肝氣；瓜蔞、半夏、膽南星散結化痰；山慈菇軟堅散結；兼有郁熱者加黃芩、牡丹皮，共奏疏肝理氣、化痰散結之功。

3.4 調治陰陽，以平為期

《素問·至真要大論》言：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”賈穎教授在診療中，不僅將清化痰瘀、解毒散結之法貫穿始終，還注重調治陰陽。患者素體陰虛，肝腎不足或素體陽虛，腎火無以溫煦者皆可氣血凝滯，聚結而成癭。賈穎教授運用消瘰丸加味治療甲狀腺結節時，注重調治陰陽，使陰陽處于動態平衡狀態。譬如，甲亢患者多虛實夾雜，陰虛火旺則灼傷陰精，陰不足則火愈旺，久而陰損及陽，耗氣傷陰，多予沙參麥冬湯或增液湯合方益氣滋陰。再者，甲減患者多以陽虛為主，然陽生陰長，無陽則陰無以生，陽損及陰，多予二仙湯合方溫陽固本。賈穎教授善從整體論治，通過調整素體偏頗，以平衡陰陽，方可陰平陽秘，精神乃治。

3.5 藥以治病，醫以療心

《臨證指南醫案》云：“內傷情懷起病，務以寬懷解釋，必得開爽，冀有向安，如若但治其身不治其心，則情懷不得解釋，草木無能為也。”古人已意識到對于疾病不能僅以藥物治療，更須注重情志調節。本病患病人群的特殊性亦驗證了此點，賈穎教授在用藥時尤為重視患者情緒抒發。有些女性患者因家庭壓力加之疾病影響在表述病情時，情不自禁流涕、凝噎。賈穎教授對此類患者多進行言語勸導并給予人文關懷，通過耐心溝通，疏導其負面情緒，使之心身同調，形神兼顧。賈穎教授還建立起醫患之間的信任關系，對患者進行疾病知識宣教，使其主動配合治療，詮釋了醫者不僅治其病，更要治其心。

4 驗案舉隅

王某，女，56歲，2019年9月24日初診。患者1月前自覺頸前不適，偶有咽部阻塞感，難以咯出，無聲嘶感，煩躁易怒，納差，睡眠欠佳，精神差，二便調。平素脾氣急燥。舌質紅，苔白厚，脈弦數。查體：頸前部可觸及多個大小不等的結節，左側偏大，質地中等，表面光滑，皮色如常，可隨吞咽動作上下移動，壓痛(-)。輔助檢查：FT3：8.78 pmol/L，FT4：13.23 pmol/L，TSH：0.17 mIU/L。甲狀腺彩超示：甲狀腺葉多發性結節，左葉最大者1.6 cm×0.8 cm，右葉最大者0.7 cm×0.4 cm，邊界清楚，有包膜，彩色血流信號未見明顯異常。中醫診斷：癭病，證屬痰凝氣聚。治法：化痰行氣，軟堅散結。處方：玄參10 g、浙貝母12 g、生牡蠣30 g、牡丹皮30 g、百部12 g、黃芩12 g、清半夏9 g、厚樸9 g、紫蘇梗15 g、紫蘇葉15 g、炒雞內金6 g、生甘草6 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2019年10月12日。患者咽部阻塞感消失，近日自覺脅肋脹悶、疼痛，入夜手足不溫，納可，睡眠欠佳，大便不成形，舌質紅，苔白，脈弦數。患者面容愁苦，經溝通乃知平素常因日常瑣碎事焦躁、煩悶。處方：玄參10 g、浙貝母12 g、生牡蠣30 g、夏枯草30 g、瓜蔞30 g、牡丹皮15 g、黃芩12 g、百部12 g、柴胡12 g、白芍15 g、枳實6 g、生甘草6 g，14劑，繼服。并囑其節律生活，張弛有度，適當運動，達到情志調和。

三診：2019年10月29日。藥后患者上述癥狀皆明顯緩解，情緒較前好轉，納眠可，二便調，月經正常。復查FT3：6.78 pmol/L，FT4：12.23 pmol/L，TSH：0.4 mIU/L，甲狀腺功能各項指標均恢復正常。處方：玄參12 g、浙貝母12 g、生牡蠣30 g、夏枯草30 g、合歡花15 g、當歸12 g、柴胡12 g、白芍15 g、枳實6 g、生甘草6 g，14劑。矚其清淡飲食，保持心情舒暢，情緒愉悅。

按：本案患者為中年女性，素本虛弱，加之性情易燥、生活不遂等精神壓力，致肝氣郁結，氣滯則津液不布，凝聚成痰，痰氣相搏于頸前則頸部不適、咽部有阻塞感，日久則出現甲狀腺結節，故本病辨病辨證為：癭病(痰凝氣聚)。賈穎教授以消瘰丸為主方，合半夏厚樸湯行氣散結、降逆化痰。縱觀全方，玄參、浙貝母、生牡蠣三藥合用，清潤化痰、軟堅散結；痰為濕之漸，水濕內停，津液不布，兼有邪熱熬灼，遂凝結成痰，牡丹皮、黃芩清熱化痰，炒雞內金助脾胃運化功能以利痰消，百部清金潤肺改善咽部不適癥狀。二診時，患者咽部不適癥狀消失，故去半夏厚樸湯。其脅肋疼痛、入夜手足不溫，加之納差、大便不成形，則為氣機郁滯，肝失疏泄，脾滯不運，故合四逆散同治，宣暢氣機，開達郁陽以復升降，加夏枯草、瓜蔞清熱、化痰、散結之力更優。三診時，癥狀皆緩解，其頸部結節觸之變軟、變小，復查甲狀腺功能正常。該病治療時間長，可半年甚至更長，故仍守上方續服。

5 結語

甲狀腺結節病程較長，病機多虛實夾雜，痰瘀既是致病因素又為導致病程綿長的病理因素，故賈穎教授將化痰軟堅散結之法貫穿始終。此外，賈穎教授尤為注重女性患者的生理特點，多從肝論治，條達氣機，使氣血調和，從而恢復臟腑生理功能，決不以“消”概全，臨證中辨證論治，且隨病情變化靈活施治，藥證相符，方機相合，每獲良效。