從“金郁泄之”理論談慢性阻塞性肺疾病伴胃腸功能紊亂的治療

范青峰，楊小軍，陳宇橋，李 飛

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)疾病，其病情反復(fù)發(fā)作、病程日久、難治愈等特點(diǎn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且病死率較高，給患者及其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。楊小軍教授是重慶市中醫(yī)院消化內(nèi)科(脾胃科)主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，長(zhǎng)期診治消化內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。楊教授在疑難病癥會(huì)診及門診觀察到，胃腸功能紊亂是導(dǎo)致COPD患者生活質(zhì)量下降的主要因素之一，胃腸功能紊亂是一系列胃腸綜合征的總稱，臨床癥狀表現(xiàn)為噯氣、胃脘脹滿或腹脹、腹痛、惡心嘔吐、厭食、便秘或便溏等。楊教授注重發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，善于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論，現(xiàn)總結(jié)楊教授對(duì)COPD伴胃腸功能紊亂的認(rèn)識(shí)與治療經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 金郁泄之

肺郁即金郁，乃肺氣郁閉、郁而不宣之意。“金郁泄之”理論，首見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》，經(jīng)文謂：“帝曰：郁之甚者治之奈何？岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過(guò)者折之以其畏也，所謂瀉之。”《素問(wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條中提到：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，闡述了在泉或司天或勝?gòu)?fù)之風(fēng)、寒、濕、火、熱、燥之氣均可引起膹郁病證，在五臟應(yīng)屬肺。晉代巢元方秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》的思想將郁稱為結(jié)氣，在《諸病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》中說(shuō)：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”，指出憂思會(huì)導(dǎo)致結(jié)氣，并用《養(yǎng)生方》之導(dǎo)引法進(jìn)行調(diào)護(hù)。金元醫(yī)家劉完素以火熱病機(jī)理論闡釋郁證，《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》中云：“腠理閉塞，陽(yáng)氣怫郁”，火熱外邪侵襲，陽(yáng)氣怫郁，必使機(jī)體氣機(jī)失調(diào)阻滯，熱邪郁遏，不能宣散，而產(chǎn)生汗閉、蒸郁、阻閉不通等諸多病變[2]。至此金郁之病因病機(jī)理論得以發(fā)展。

明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)》中言：“凡金郁之病，為斂、為閉、為燥、為塞之屬也。其臟應(yīng)肺與大腸，其主在皮毛聲息，其傷在氣分；故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可謂之泄也。”[3]唐代王冰為注解“運(yùn)氣七篇”第一人，其釋曰：“泄，謂滲泄之，解表利小便也。”[4]清代李用粹在《證治匯補(bǔ)·郁癥》中論述了五臟郁證，在金郁治法上除利小便外還論述到：“肺受火爍，化令不行，致水源郁而滲道閉者，宜清肅金化，滋以利之，又如肺氣郁，非利肺氣不足以疏通之，此皆泄之之法也”。《醫(yī)宗金鑒·五運(yùn)六氣要訣二》曰：“凡金郁之病，燥為火困也。宜以辛宣之，疏之，潤(rùn)之，以苦泄之，降之，清之，但使燥氣宣通疏暢，皆治金郁之法也。”綜上，外邪、內(nèi)傷、情志、飲食等均可致金郁發(fā)生，其治療在于泄之，此為后世醫(yī)家提供了理論依據(jù)。

2 COPD伴胃腸功能紊亂的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中尚無(wú)慢性阻塞性肺疾病名稱，根據(jù)其臨床癥狀可歸于“咳嗽”“喘病”“肺脹”等范疇。《素問(wèn)·刺法論篇第七十二》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”COPD多見(jiàn)于中老年人，正氣虧損，臟腑虛弱是導(dǎo)致COPD發(fā)生的主要內(nèi)因，因此眾多醫(yī)家將COPD的病機(jī)總結(jié)為“本虛標(biāo)實(shí)，下虛上實(shí)”，本虛、下虛是指肺、脾、腎三臟虧虛，標(biāo)實(shí)、上實(shí)則指風(fēng)、寒、濕等外邪及痰、瘀、毒等內(nèi)邪，這些內(nèi)外諸邪均是COPD及病情加重的原因。夏夢(mèng)幻等[5]提出COPD的發(fā)展過(guò)程是肺氣虛→脾氣虛→腎氣虛→陰陽(yáng)兩虛的過(guò)程。肺臟感邪，遷延失治，故而COPD多由久病咳喘為始逐步發(fā)展而來(lái)，COPD病程多綿長(zhǎng)，且本病患者多年老體弱，自身正氣隨年齡增長(zhǎng)而日漸虛弱，加之外邪侵襲肺，咳喘日久，痰瘀稽留，實(shí)邪進(jìn)一步損傷正氣，肺虛日久，子病及母，累及母臟脾土，致脾失健運(yùn)，水谷精微不化，脾胃虛不能散精歸肺致肺更虛弱。《醫(yī)學(xué)從眾錄》中提到：“痰之本，水也，原于腎；痰之動(dòng)，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺。”可知痰的形成與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)，脾胃虛弱受損無(wú)法運(yùn)化體內(nèi)水飲濕邪，從而生痰，痰濕之實(shí)邪郁阻于肺中，致病情進(jìn)一步加重從而形成惡性循環(huán)，故COPD患者久病而發(fā)展至肺脾虛則易出現(xiàn)胃腸功能紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，臨床上常表現(xiàn)為食欲不振、納呆、腹脹、便溏等，進(jìn)而可因化源匱乏而四肢百骸失養(yǎng)導(dǎo)致肌肉瘦削、萎軟無(wú)力，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量均會(huì)產(chǎn)生不利影響。

《靈樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺與大腸相表里，肺與大腸在生理功能上相互協(xié)同，在發(fā)病時(shí)可相互影響。如肺氣肅降正常，則大腸傳導(dǎo)如常，大便通暢；若肺臟功能失常，肺氣被郁，壅塞不降，津液不能下達(dá)，則濁氣填塞中焦，大便秘結(jié)。大腸傳化功能還可進(jìn)一步影響肺的宣發(fā)肅降，若大腸失于傳導(dǎo)，致腑氣不通，濁氣上逆乘于肺，肺氣無(wú)以肅降，則加劇肺氣之壅塞郁閉，加重咳嗽、氣喘、胸悶等。于麗麗等[6]報(bào)告了COPD患者臨床癥狀納呆急性期發(fā)生率為59.6%，穩(wěn)定期發(fā)生率為29.5%，胃脘脹滿急性期發(fā)生率為34.4%，穩(wěn)定期發(fā)生率為15.9%。張?jiān)萚7]基于60例COPD急性發(fā)作期患者研究發(fā)現(xiàn)，有86.7%的患者有大便異常表現(xiàn)，其中59.6%表現(xiàn)為大便不爽。COPD急性加重期患者更易發(fā)生胃脘痞滿或腹部脹滿、口黏膩、納呆、食少、痰多、大便不暢或便秘等胃腸功能紊亂。

夏夢(mèng)幻等[5]認(rèn)為脾胃對(duì)情志刺激有較強(qiáng)的易感性，并歸納為5個(gè)原因：①能量化源，根于中土；②五神之中，皆蘊(yùn)脾“意”；七情發(fā)生，皆有脾“思”；③七情氣道，權(quán)在中氣；④心脾相關(guān)，肝脾相連；⑤怒思憂三郁，均傷脾胃。焦慮情緒是COPD患者發(fā)病時(shí)最易出現(xiàn)的不適情緒，短暫的焦慮情緒在呼吸困難解除后可自行緩解，但當(dāng)焦慮情緒進(jìn)展為焦慮障礙時(shí)，往往會(huì)影響COPD的治療效果及預(yù)后，增加其急性加重率[8]及病死率等[9]。COPD 患者大多存在病程長(zhǎng)、病情易反復(fù)等特點(diǎn)，需長(zhǎng)期治療，且COPD對(duì)患者肺功能及免疫力影響較大，這些因素都極易使患者出現(xiàn)抑郁、悲觀等負(fù)面情緒。故COPD患者因焦慮情緒而導(dǎo)致脾胃癥狀，常見(jiàn)口干口苦、吞咽困難、反酸燒心、腹痛腹脹等胃腸功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。而抑郁情緒引發(fā)的脾胃癥狀多有早飽、噯氣、便秘或腹瀉等胃腸功能下降的表現(xiàn)。

3 “金郁泄之”指導(dǎo)原則下的辨證論治

目前，治療COPD合并胃腸功能紊亂主要參考胃腸功能紊亂、胃病、腸炎等治療方案，缺乏針對(duì)性，治療效果欠佳。楊小軍教授將人體看作一個(gè)整體，認(rèn)為五臟六腑生理病理相互聯(lián)系、相互影響，不可僅局限于治療脾胃腸，應(yīng)以“金郁泄之”為指導(dǎo)原則，將COPD合并胃腸功能紊亂患者辨證分型具體論治。

3.1 邪熱壅肺、腑氣不通證

外邪犯肺，郁而化熱，或素有宿痰，內(nèi)蘊(yùn)日久化熱，痰熱交結(jié)，壅滯于肺，宣降失司，肺氣不得宣發(fā)，可見(jiàn)咳嗽、咳痰黃稠、喘息、胸悶等癥狀。肺主宣發(fā)肅降是調(diào)節(jié)一身之水液代謝的內(nèi)在基礎(chǔ)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脾氣散精，上歸于肺，調(diào)入道，下輸膀胱。”肺為精微物質(zhì)輸送及水液代謝的重要基礎(chǔ)，肺氣被郁，肅降功能失常，水道不利，則水液停聚，膀胱氣化不利，可見(jiàn)水腫、脹滿、小便不利等癥狀[10]。肺與大腸相表里，津液無(wú)法到達(dá)大腸，腸道失于濡養(yǎng)，加之肺氣壅滯，肺氣不得肅降，大腸腑氣不通或停滯便會(huì)出現(xiàn)腹脹、便秘、大便不通或排便不暢等癥狀。邪熱蒸騰，陽(yáng)盛則熱，內(nèi)熱傷津，可見(jiàn)小便短赤，發(fā)熱、口渴，大便干結(jié)，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。治療則以宣肺、清熱、豁痰、降逆通腑為主，祛除實(shí)邪，使肺恢復(fù)宣發(fā)肅降功能，患者的胃腸功能紊亂亦可得到很好緩解，楊教授主方用宣白承氣湯合桔梗湯，若痰多咳喘、胸悶不得臥者，再合用小半夏湯加麻黃、葶藶子(包煎)；若脘腹脹悶，加木香、焦檳榔、厚樸等，大便秘結(jié)且5天以上不解者加大黃、芒硝通腑泄熱，待大便解，以炒火麻仁、郁李仁、杏仁緩圖之。

3.2 肺脾氣虛證

王利廣[11]以“泄之”為主要指導(dǎo)原則治療功能性便秘，其觀點(diǎn)不僅限于宣肺降逆法，更提出了“養(yǎng)陰潤(rùn)肺法”及“補(bǔ)肺益氣法”，使“金郁泄之”的內(nèi)涵不斷外延，對(duì)臨床治療功能性便秘有重要指導(dǎo)意義。肺脾氣虛證多見(jiàn)于COPD穩(wěn)定期，病程綿長(zhǎng)，久病多虛，子病及母，肺病日久多累及脾土，脾虛則不運(yùn)化體內(nèi)痰濕，脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，故見(jiàn)納差、痰多。而濕易阻氣機(jī)，故見(jiàn)腹脹。肺與大腸相表里，肺氣郁閉，肺虛不能輸布津液至大腸，腸道失于濡養(yǎng)，加之肺脾氣虛，無(wú)以推動(dòng)腸道蠕動(dòng)，故見(jiàn)咳嗽、喘息、氣短，動(dòng)則加重，便秘，排便費(fèi)力。肺脾氣虛還可見(jiàn)乏力、神疲，易感冒，自汗，惡風(fēng)。舌體胖大、齒痕，舌質(zhì)淡、舌苔白。脈沉、細(xì)、緩、弱[12]。治法為補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。楊教授常以香砂六君子湯合黃芪建中湯為主方加減，納呆、食少之飲食導(dǎo)致積滯嚴(yán)重者，加神曲、枳實(shí)、檳榔消食導(dǎo)滯；脘腹脹悶者，加厚樸、沉香、萊菔子，而沉香有納氣歸原之功；排便費(fèi)力、大便干結(jié)者，常增加黃芪用量(常用至50 g)，加黨參、白術(shù)與黃芪共增補(bǔ)氣之功，加玄參、生地黃、麥冬則可滋陰潤(rùn)燥助通便。

3.3 肝郁脾虛證

COPD患者因情志抑郁或情緒焦慮致肺氣郁閉加重時(shí)亦可影響脾胃功能。《靈樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈，其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺”，說(shuō)明肺氣的動(dòng)力源于肝之疏泄升發(fā)，人一身之氣有賴于肝的疏泄調(diào)達(dá)，肝主情志，若肝氣郁滯，肺氣亦可郁閉，木郁化火，木火刑金，則肺氣進(jìn)一步受損；肝郁克脾土，脾失健運(yùn)，水谷不化，而子病及母，肺氣的郁閉又進(jìn)一步影響脾胃功能，故常見(jiàn)食少、腹脹、便溏等，患者多急躁易怒或情志抑郁，兼見(jiàn)善太息，舌體偏瘦小，舌邊輕微齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。《證治匯補(bǔ)》言：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。”故COPD患者出現(xiàn)情志抑郁、情緒焦慮時(shí)，當(dāng)首選認(rèn)知行為療法、肺康復(fù)治療(包括有氧運(yùn)動(dòng)及肺功能訓(xùn)練)、心理治療[13]。其次再輔以中藥治療，以補(bǔ)虛瀉實(shí)為治療原則，以調(diào)暢情志與氣機(jī)、疏肝理氣為法，使肺功能得以宣發(fā)肅降，不良情緒得到緩解疏導(dǎo)，則胃腸功能紊亂得消。方以四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散、化痰解郁湯等為主，酌情加減，楊教授對(duì)于焦慮情緒重者，加合歡皮、郁金、玫瑰花、薄黃；腹痛甚者，加延胡索、香附；煩躁易怒者，加牡丹皮、梔子；大便稀溏甚至泄瀉者，加秦皮、石榴皮、木瓜、烏梅、黨參等。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案一

鐘某，男，81歲，退休人員；2019年12月10日因“便秘10年，加重1周”前來(lái)門診就診。既往史：慢性阻塞性肺疾病史40余年。平素反復(fù)咳嗽、咳痰，咳較多白色黏痰，于秋冬季節(jié)多發(fā)，完善檢查后診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，經(jīng)治療后咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)。10年前患者活動(dòng)后出現(xiàn)喘累、氣促不適，并伴便秘，大便干結(jié)，量少，4～5天1次，患者經(jīng)西藥治療后咳嗽、咳痰，活動(dòng)后喘累、氣促等不適癥狀可緩解，但便秘癥狀依然存在，且加重1周，近7天未解大便，遂就診于門診。刻下證見(jiàn)：患者神清，精神狀態(tài)較差，慢性病容，大便近7天未解，排便費(fèi)力，伴腹脹明顯，無(wú)腹痛不適，小便正常，納差，少氣懶言，四肢乏力，時(shí)有咳嗽，咳較多白色黏痰，偶有喘累、氣促，感口干，無(wú)口苦，舌淡紅，苔薄黃稍膩，尤以舌前中部明顯，舌邊齒痕，脈沉滑。辨證為脾胃氣虛、熱結(jié)腸燥證，予以健脾益氣、培土生金、潤(rùn)腸通下為治則治法，方選香砂六君子湯合小半夏湯加減，處方：太子參10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、姜半夏10 g、陳皮10 g、木香10 g、砂仁10 g(后下)、炒火麻仁10 g、郁李仁10 g、麩炒枳殼10 g、沉香5 g(后下)、瓜蔞皮10 g、白芍15 g、山銀花10 g、菊花10 g、姜厚樸10 g。共7劑，煎服，一次用量150 mL，每日1劑，每日3次。2019年12月18日復(fù)診，患者訴7劑藥服完后，大便排出通暢，1～2日1次，大便成形，食欲、精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，四肢較前有力，偶感腹脹，咳嗽、咳痰次數(shù)較前明顯減少，活動(dòng)后輕微感喘累，氣促、口干消失，繼續(xù)予以上方5劑鞏固療效。

按：患者為老年男性，脾胃日漸虧損，加之40余年慢性阻塞性肺疾病，子病及母，肺臟受損，病程日久則累及脾胃，致脾胃進(jìn)一步虛弱。本案抓便秘為主證，運(yùn)用“金郁泄之”“肺與大腸相表里”“培土生金”“釜底抽薪”等理論為處方原則，以香砂六君子湯合小半夏湯為主方，其中，太子參、茯苓、白術(shù)健脾益氣除濕，半夏、陳皮、瓜蔞皮止咳化痰，黃連苦，大寒，患者脾胃本虛，故去之，砂仁醒脾和胃，木香、枳殼行氣、理氣助化濕，少量佐以沉香，助行氣還可助納氣平喘之效，火麻仁、郁李仁、白芍潤(rùn)腸通便，姜厚樸下氣助通便，觀患者舌前中部苔薄黃膩，知痰濕之邪位于上中焦，病程日久，痰濕之邪易郁而化熱，方中山銀花歸肺、胃經(jīng)，菊花歸肺、肝經(jīng)，共同清郁熱，故而可達(dá)肺宣便通之效。

4.2 驗(yàn)案二

唐某，男，61歲，退休人員。2020年1月10日，因“腹脹痛伴胸悶1年”前來(lái)門診就診，既往病史：20年COPD病史，平素時(shí)有咳嗽、咳痰，晨起咳嗽明顯，天氣變化或受涼后加重，咳黃色或白色黏痰，患者曾住院治療，出院后患者長(zhǎng)期使用孟魯司特、金喬麥、布地奈德及沙丁胺醇吸入氣霧劑治療，咳嗽、咳痰癥狀時(shí)有反復(fù)。1年前患者因慢阻肺癥狀反復(fù)發(fā)作，情緒逐漸焦慮，新發(fā)腹脹痛，伴胸悶，無(wú)明顯氣促、胸痛等不適。刻下證見(jiàn)：患者陣發(fā)性感腹脹痛，伴胸悶為主要癥狀，無(wú)氣促、胸痛，餐后腹脹加重，常噯氣、嘆氣不舒，情緒焦慮時(shí)，腹脹痛、胸悶不適明顯加重，胸脅部脹悶尤甚，無(wú)明顯燒心、反酸，大便稀溏甚，1日3～4次，次數(shù)多時(shí)可達(dá)1日5～6次。易早飽，時(shí)有咳嗽、咳痰，痰量不多，小便正常，睡眠一般，食欲欠佳，舌質(zhì)紅，苔薄黃，舌邊輕微齒痕，脈弦細(xì)。辨證為肝郁脾虛證，予以疏肝解郁、健脾和胃、止咳化痰為治則治法，方選柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減，處方：北柴胡10 g、陳皮10 g、醋香附10 g、麩炒枳殼10 g、白芍10 g、黨參10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、姜半夏10 g、木香10 g、砂仁10 g(后下)、瓜蔞皮10 g、沉香粉5 g(后下)、金銀花10 g、菊花10 g、大腹皮10 g、合歡皮10 g、郁金10 g、竹茹10 g、川芎10 g、石榴皮10 g、秦皮10 g。共12劑，一次用量150 mL，每日1劑，每日3次。2020年1月25日隨訪患者，服12劑中藥后，患者腹脹痛、胸悶不適癥狀明顯緩解，情緒焦慮較前明顯減輕，心情較之前明顯改善，大便由稀溏變?yōu)椴怀尚危?日1～2次，食欲好轉(zhuǎn)，偶有咳痰，生活質(zhì)量較前大有改善。

按：本案抓患者主證，基礎(chǔ)疾病COPD，病情反復(fù)致情緒日漸焦慮，情緒癥狀突出，四診合參辨為肝郁脾虛證，方中柴胡、合歡皮、郁金疏肝解郁，香附、川芎助疏肝且理氣止痛，枳殼、木香、大腹皮增強(qiáng)行氣、理氣之功，陳皮、姜半夏止咳化痰，瓜蔞皮、竹茹清熱化痰，佐以金銀花清熱，黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣除濕，砂仁醒脾和胃，菊花疏肝清郁熱，白芍養(yǎng)血柔肝，少量佐以沉香助行氣止痛，石榴皮、秦皮固澀止瀉。明辨金郁與土虛之病因根源，通過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，治病求本，故臨床效果顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

楊小軍教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)治療疾病以整體觀念、辨證論治為指導(dǎo)原則，善于將中醫(yī)理論運(yùn)用于臨床，根據(jù)病情特點(diǎn)靈活加減藥味，制定個(gè)體化用藥方案，從角度入手，不固守一方，大道至簡(jiǎn)，常見(jiàn)方運(yùn)用準(zhǔn)確療效亦顯著，“金郁泄之”作為五行屬金臟腑所發(fā)病證的治療原則，已不單為五運(yùn)六氣治療金郁的方法，“金郁泄之”的內(nèi)涵外延不斷發(fā)展，對(duì)臨床治療COPD患者胃腸功能紊亂有著重要的指導(dǎo)意義。總之，辨證時(shí)瞄準(zhǔn)“金郁”，尋金郁之病因，思金郁之病機(jī)，采取“泄之”治則，必能取得良好的臨床效果，對(duì)于病情復(fù)雜且長(zhǎng)期用藥的患者尤為適合，故應(yīng)更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢(shì)。