從濕毒論治肛周濕瘡驗案舉隅及理論分析

徐艷虹，程宏斌，徐 其，果姍姍

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

肛周濕瘡是一種由多因素引起的過敏性皮膚病，滲出明顯[1]。該病可局限于肛周，亦可累及會陰、臀股溝等處，屬祖國醫(yī)學(xué)“濕瘍”范疇，又稱“肛周風(fēng)”“肛周濕瘍”“肛周頑濕”“風(fēng)濕瘍”“血風(fēng)瘡”“浸淫瘡”等[2]。可累及會陰部，累及女子前陰、男子陰莖陰囊等處者，稱“陰囊風(fēng)”“繡球風(fēng)”，統(tǒng)歸于肛周濕瘡。其發(fā)病特點(diǎn)為瘙癢劇烈，局部潮濕，糜爛滲液，肌膚浸潤肥厚，可伴有皸裂，反復(fù)難愈。艾儒棣教授[3]將之概括為“癢、濕、爛、頑、變”。關(guān)于濕瘡發(fā)病，由于該病自身的復(fù)雜性、多變性，各家意見不一，學(xué)派林立，見解各有千秋。通過對古文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，各家均注重濕熱下注、濕邪下注，但均忽略濕毒為患；而臨床中濕毒在局部導(dǎo)致皮膚黏膜的“癢、濕、爛、頑、變”表現(xiàn)更加頑固。程宏斌主任醫(yī)師為成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，師承四川省名中醫(yī)艾儒棣教授、鐘以澤主任醫(yī)師，為四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗俱豐，用藥精當(dāng)。程老師認(rèn)為濕毒是肛周濕瘡發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，提出從濕毒論治此病。本研究以濕毒立論，深入論述濕毒在肛周濕疹發(fā)病中的核心病機(jī)作用，并舉臨床驗案證之。

1 濕毒論溯源

中醫(yī)認(rèn)為濕為陰邪，諸邪凝聚為結(jié)[4]，《內(nèi)經(jīng)》有言：“陽化氣，陰成形。”而邪氣蘊(yùn)積謂之毒，濕性重著趨下蘊(yùn)積，以濕毒為主的復(fù)合邪氣，最易留滯于孔竅，雜合而為病。濕毒為黏滯重濁有形之邪，加之谷道之處隱蔽潮濕，濕毒更易潛藏難去除，故肛周濕瘡病情纏綿，易復(fù)發(fā)?！皾癜_”即濕毒瘡，早在宋朝就有濕毒致病的記載，宋徽宗趙佶提出“八癬”，其在《圣濟(jì)總錄 》中有言：“凡此八者，皆風(fēng)濕毒瓦斯折于肌中，故痛癢不已，久而不瘥”，明確提出“濕毒”是本病的病因病機(jī)，使之浸淫不愈。明《外科啟玄》論“濕毒瘡”：“凡濕毒所生之瘡皆在于二足脛、足踝、足背、足跟，初起而微癢，爬則水出，久而不愈”，亦表明濕毒是濕瘡的核心病機(jī)，濕邪蘊(yùn)積而盛，謂之毒，濕毒生瘡，癢濕爛頑。正如陳實功《外科正宗》所言：“腎囊風(fēng)乃肝經(jīng)風(fēng)濕而成?！庇盅裕骸爸文I囊風(fēng)濕熱為患，疙瘩作癢，搔之作疼宜洗?！睙o論肝經(jīng)風(fēng)濕或濕熱為患，久之，其中濕邪蘊(yùn)毒發(fā)瘡，濕毒均是肛周濕瘡的致病關(guān)鍵，故提出濕毒瘡宜洗之外治法。明樓英《醫(yī)學(xué)綱目》及徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中均有“陰中濕癢，外腎生瘡”，還提出以吳茱萸煎湯、牡蠣散治腎囊濕癢之法，用此極效。后世各學(xué)派醫(yī)家，不斷深入研究，其一對病因病機(jī)論述更為豐富細(xì)致；其二對臨床表現(xiàn)有了明確的記載；其三對治療方藥及內(nèi)外治療均進(jìn)行了詳細(xì)闡述。如：清《外科證治全書》：“一名繡球風(fēng)，有濕熱抓破成瘡者；或以蛇床子同白礬煎湯洗之亦愈?！辈粌H具體闡明了病因病機(jī)，且對治療方藥及外治法有了詳細(xì)記載，已有中藥煎湯外洗的范例?！锻饪谱C治全書》載：“生臀股之間，形如黍豆，或如風(fēng)癬，色紅作癢，破流黃水，浸淫微痛，甚則痛；如濕腫流水者，用五美散敷滲。”對肛周濕瘡的臨床表現(xiàn)記載更加細(xì)致，充分體現(xiàn)了濕毒生瘡之癢、濕、爛、頑、變的特點(diǎn)，還論述了根據(jù)實際情況給予不同的外治之法，可行且有效，肯定了外治法在肛周濕瘡治療中的確切療效。清代高秉鈞《瘍科心得集》載：“瘡者，或浸淫瘙癢，破而膿水淋漓。乃風(fēng)熱濕毒相聚而成；又二初起者，風(fēng)熱濕毒為多；初宜用獨(dú)活、防己、黃柏、妙丸、四妙丸之類。若脾虛濕熱下注，則用補(bǔ)中益氣，或八珍湯加萆 、銀花之屬，外用夾紙膏貼之?！睙o論三陽經(jīng)或三陰經(jīng)，起始之時，風(fēng)熱濕毒毒邪相聚，可內(nèi)外結(jié)合治療。故綜合文獻(xiàn)論述，濕毒是肛周濕瘡的核心病機(jī)，肛周濕瘡濕毒發(fā)病學(xué)說日趨成熟，中藥煎湯外洗之法亦得到不斷發(fā)展。

2 從濕毒論解析七味止癢洗劑外治肛周濕瘡

正如《理瀹駢文》所言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦內(nèi)治之藥。”中藥藥物經(jīng)熏洗，透過肌膚孔竅直接吸收，達(dá)于腠理，分清濁而理陰陽，九竅皆順?！段迨》健分杏涊d有中藥熏洗之法；《素問·陰陽應(yīng)象大論》亦載通過藥液熏洗，采用“八法”其中之汗法以祛邪外出；《外科啟玄·明瘡瘍宜浴法論》亦有關(guān)于瘡瘍宜煎湯洗浴的記載：采用中藥洗劑開腠理，調(diào)血脈，清凝滯邪毒；與《外科精義·溻漬瘡腫法》：“湯水有蕩滌之功；此為疏導(dǎo)腠理，調(diào)理血脈，使無凝滯也”，有異曲同工之妙；《外科大成》亦認(rèn)為“洗有蕩滌之功，使氣血疏通以舒其毒，則易于潰散而無壅滯也；在下部，浴之”，由于肛周濕瘡部位特殊，正處濕毒下注之所，浴之，可舒濕毒。清代顧世澄《瘍醫(yī)大全·腎囊風(fēng)門主論》載：“戴院使曰：風(fēng)俗名腎臟風(fēng)瘡，因精水調(diào)外，為風(fēng)濕所襲，從陰囊濕汗作癢起，悉生瘡瘍?！敝赋隹捎蒙叽沧?、吳茱萸或甘草節(jié)熬湯水洗，還載“繡球風(fēng)，苦參、蛇床子、 吳茱萸水四大碗，煎一半，候溫洗之”?？梢?，古人早已有以中藥煎洗治肛周濕瘡之法，且較為成熟，療效頗佳。

程老師善用七味止癢洗劑外洗治療肛周濕疹，收效較好、復(fù)發(fā)少見。從濕毒論治肛周濕瘡，重視外治，治以燥濕解毒為主、清熱祛風(fēng)止癢為輔，正如葉天士所言：“熱自濕中而生，當(dāng)以濕為本治?！盵5]程老師于熏洗中善用燥濕之法，直接作用于肛周皮膚，直達(dá)病灶，燥濕之力更徹底，祛濕毒，收效較好。七味止癢洗劑處方組成：蛇床子30 g，地膚子20 g，白鮮皮10 g，蜂房20 g，花椒10 g，馬齒莧30 g，千里光15 g；以上藥物煎湯外洗，每次煎煮20 min，兌溫水約 500 mL 左右，每晚1次，洗后保持清潔透氣。方中蛇床子、花椒燥濕殺蟲止癢，地膚子歸腎、膀胱經(jīng)，清熱降泄，利濕熱，通水道，滲下焦水濕；既可清熱除濕又祛風(fēng)止癢，與白鮮皮、蛇床子等藥同用，以增祛濕止癢之效；白鮮皮清熱燥濕，馬齒莧、千里光清熱解毒，以祛濕毒于清熱之中；蜂房解毒消瘡，生肌斂瘡；此方合用起到燥濕解毒、清熱祛風(fēng)止癢之效。程老師指出祛濕毒兼熱，小便黃赤者，可加苦參20 g、生大黃15 g以增清熱燥濕之效，逐濕利九竅，除伏熱腸，療惡瘡；癢甚，可加百部15 g散熱解表，殺蟲止癢。

3 驗案舉隅

患者蔣某，男，35歲，因“肛周瘙癢1+月”于2020年 6月14日于我院皮膚科門診就診。查體：患者肛周、股臀部皮膚浸潤，潮紅，滲液，邊緣清楚，可見少量丘疹及抓痕，反復(fù)發(fā)作，自訴夜間瘙癢尤甚，納差，神疲，大便黏黏，小便可，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈濡緩。診斷：肛周濕疹；予外洗方：蛇床子30 g，地膚子20 g，白鮮皮10 g，露蜂房20 g，花椒10 g，馬齒莧30 g，千里光15 g；煎湯外洗，藥量500 mL 左右，每晚1次；囑患者注意肛周清潔干燥，用藥期間忌煙酒、辛辣刺激、生冷甜膩等物，同時保持生活作息規(guī)律，暢情志。用藥1周，患者瘙癢改善，夜間安睡，皮損縮小，繼用此方7劑，以鞏固療效。治療之后隨訪觀察 2個月未再復(fù)發(fā)。

按：濕毒留于肌膚孔竅，日久濕毒可化熱、生火、生燥，以致瘡瘍難愈。遂以祛濕解毒為要，免生他邪，病漸向愈。方選程老師七味止癢洗劑，以蛇床子、地膚子清熱燥濕、殺蟲祛風(fēng)止癢，去陰中癢濕，白鮮皮祛風(fēng)解毒，以風(fēng)勝濕，并能燥濕。露蜂房，陽明之藥，以毒攻毒，亦可殺蟲。花椒其味辛，宣散表邪以透疹；其氣溫?zé)崛肫⒊凉?，殺蟲止癢，肌膚血絡(luò)暢通則濕得以泄，治囊瘡?fù)窗W；馬齒莧酸寒合苦平之品，千里光以清熱解毒，涼血斂瘡生肌。諸藥配伍，以濕毒祛為主，兼防治他邪。

患者韓某，女，45歲，2020年8月3日初診，皮損在肛周及陰部，紅斑水皰明顯伴糜爛滲液，發(fā)病迅速，抓破滋水，浸淫成片，瘙癢劇烈難忍，摩擦處疼痛，口干，夜間難入睡，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈滑，大便黏滯，小便黃。辨證為濕毒夾熱，方選七味止癢洗劑加減，在原方基礎(chǔ)上加重地膚子，去白鮮皮，加苦參、生地黃。具體方藥如下：蛇床子30 g，地膚子30 g，蜂房20 g，花椒10 g，馬齒莧30 g，百部15 g，千里光15 g，苦參30 g，生大黃20 g；水煎外洗，藥量500 mL 左右，每晚1次；保持肛周清潔干燥，勤換貼身衣物，以純棉透氣為佳。1周后復(fù)診，患者瘙癢改善，皮損縮小，肛周處水皰糜爛較前明顯緩解，局部皮膚干爽，其后患者肛周時有紅斑水皰出現(xiàn)，繼續(xù)予外洗方后，癥狀均可控制。經(jīng)15天治療后，一般情況可，訴肛周、會陰部無明顯疼痛，局部無明顯滲液，未訴其他不適。

按：本案程老師指出，女性發(fā)病，初期濕邪蘊(yùn)結(jié)，谷道會陰之處隱蔽潮濕，濕邪潛藏難去，邪甚為毒，郁久化熱。故重用地膚子清熱利濕，加用苦參、生地黃，苦參味苦性寒，其苦燥濕、其寒除熱，熱除無以生風(fēng)，燥濕則無以生蟲?，F(xiàn)代藥理研究顯示苦參堿類生物堿具有廣譜抗菌作用，有抑菌抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)靜、抗滴蟲等作用[6]。生地清熱而不傷陰，滋陰退陽。七味止癢洗劑使腠理疏通，通經(jīng)貫絡(luò)，氣血調(diào)和，分清濁而理陰陽，孔竅皆順，邪無凝滯，孔竅氣通行表，宣散邪氣，使邪去而病自愈。中藥外洗局部給藥，藥到病所，作用直接準(zhǔn)確，操作簡易可行，療效頗佳，可減少該病反復(fù)發(fā)作的概率，減輕患者困擾從而提高生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

程宏斌主任醫(yī)師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，并諳熟經(jīng)典，基于濕毒理論，創(chuàng)造性提出從濕毒論治肛周濕瘡的思想，在臨床中注重內(nèi)外結(jié)合，尤其重視外治。肛周濕瘡的辨治，濕毒為患給予七味止癢洗劑，取得了明顯的療效。程老師勤于臨證，直視病機(jī)之要，善于總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)揮古義，創(chuàng)立新說，求證詮釋前賢理論而發(fā)古人之未備，繼承之中求創(chuàng)新，屢獲良效。