農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務困境及對策分析①

張海婭 劉 芳

（上海工程技術大學 上海 201620）

當前，我國農村仍以家庭養(yǎng)老為基礎、機構養(yǎng)老為補充，而醫(yī)養(yǎng)結合的居家養(yǎng)老服務還處于初步探索階段。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2019年，我國60 周歲以上老年人口達25 388 萬，占全國總人口18.1%［1］。隨著人口老齡化程度不斷加深，養(yǎng)老問題成為社會各界關注的重點。而近年來城鎮(zhèn)化進程的加速發(fā)展，大量農村勞動力流向城市，農村老年人空巢化嚴重，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化，農村養(yǎng)老問題更加突出。

1 農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務的意義

1.1 “健康中國”與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的必然要求

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，“推進老年醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)、家庭。健全醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構合作機制，支持養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務”［2］。醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老方式是實現(xiàn)健康老齡化的有效舉措，有利于提高農村老年人就醫(yī)可及性，提升農老年人獲得感、幸福感。“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”是實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興的重要體現(xiàn)。農村留守老年人養(yǎng)老問題與國家戰(zhàn)略緊密結合，體現(xiàn)出國家對農村養(yǎng)老問題的重大關切［3］。

1.2 傳統(tǒng)家族觀念維護與代際情感寄托需求

盡管人口流動和“少子化”使得家庭養(yǎng)老功能退化，但農村傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”觀念仍為大多人所青睞，使得農村老人選擇機構養(yǎng)老意愿低。居家養(yǎng)老模式是結合家庭養(yǎng)老和機構養(yǎng)老的優(yōu)勢，讓農村老年人在熟悉的環(huán)境里接受多種力量提供專業(yè)服務的養(yǎng)老新模式，不與傳統(tǒng)觀念沖突，能滿足對代際情感的寄托，有調查數(shù)據(jù)顯示，超過九成老年人傾向于選擇居家養(yǎng)老模式。

1.3 農村老年人醫(yī)療健康服務需求

研究發(fā)現(xiàn)，82.8%農村老年人有社會養(yǎng)老服務需求意愿［4］，這些需求主要體現(xiàn)在生活照料、精神慰藉、醫(yī)療護理和文化娛樂等4個方面［5］。相較于城鎮(zhèn)老年人，農村老年人大多在身體機能無法勞動方考慮休息，養(yǎng)老集中在70 歲以上中高齡老年人群體，由于以前繁重的農業(yè)勞動加速身體機能退化，存在更多疾病風險，因此，對醫(yī)療健康需求較大。而當前農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構無法滿足老年人多元化健康需求，空巢化、交通不便以及自身身體狀況等原因使得農村老年人醫(yī)療資源可及性低。醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務模式有利于推動醫(yī)療資源更多惠及農村老年人群體，滿足農村老年人的健康需求，降低老年人失能風險。

2 農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務發(fā)展困境

2.1 政策不完善

“十三五”規(guī)劃明確提出推進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相結合，并相繼出臺《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》《醫(yī)養(yǎng)結合機構服務指南（試行）》《關于開展醫(yī)養(yǎng)結合機構服務質量提升行動的通知》等多項醫(yī)養(yǎng)結合政策文件，對醫(yī)養(yǎng)結合服務內容作出初步規(guī)劃，以期推動養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構結合，推進社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結合健康養(yǎng)老服務。但政策注重社會力量尤其是市場組織參與醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務，一定程度上忽略了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老事業(yè)的公益屬性，沒有將居家養(yǎng)老與醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務深度融合，缺少針對性，也未制定符合實際情況的農村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務中醫(yī)保報銷機制、專業(yè)人才引進機制，缺少政策銜接機制。此外，醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務監(jiān)管單位分別為衛(wèi)生健康委員會、民政部門，不同監(jiān)管部門制定服務標準和考核制度不一致，提高了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構準入門檻，增加了監(jiān)管難度。

2.2 資金投入不足

資金是制約農村居家養(yǎng)老服務的最大短板［6］。農村經濟發(fā)展水平較低，醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老資源較為有限，農村老年人醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務的購買力不足。中國綜合社會調查數(shù)據(jù)顯示，44.4%的調查對象認為政府負有養(yǎng)老責任，但與城鎮(zhèn)相比，政府在農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務投入不多。盡管政府在推動社會力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務產業(yè)中推出許多優(yōu)惠政策，但資金短缺制約了農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務設施的建設和運營，也影響著農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務機構工作人員的薪酬福利，打擊其工作積極性。

2.3 農村醫(yī)療和養(yǎng)老人才短缺

構建完善的醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務體系，人才是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要因素。當前，我國養(yǎng)老服務人才十分短缺，全科醫(yī)生數(shù)量雖有增加，但畢業(yè)后大多不愿到農村發(fā)展，使得農村現(xiàn)有養(yǎng)老護理工作人員大多沒有任何專業(yè)背景，只能勝任生活照料服務，無法應對老年人突發(fā)疾病等情況，也缺少娛樂及精神慰藉等服務能力，導致農村老年人養(yǎng)老滿意度較低。

2.4 社會力量參與不足

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求的多元化和產品屬性的多樣性，決定了多元主體共同參與、合作提供醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務是其必然路徑［7］。政府是醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務的頂層設計者、服務設施構建者以及服務購買者，具有主導作用；市場組織的專業(yè)性、服務的高效性是推動養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展的重要力量；社會組織的非營利性有利于增加農村老年人福利，在非物質供給方面具有重要作用。目前，農村養(yǎng)老市場尚不具備吸引力，市場組織的營利性質阻礙其向農村發(fā)展；農村社會組織發(fā)展緩慢，服務供給能力微弱。多因素限制了社會力量參與農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務，農村養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展緩慢。

3 農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務發(fā)展的對策建議

3.1 政府引導，構建鄉(xiāng)村嵌入型醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系

當前，農村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務建設還處于起步階段，部分經濟欠發(fā)達地區(qū)甚至處于空白，政府應充分發(fā)揮主導作用，多種方式引導醫(yī)養(yǎng)資源下鄉(xiāng)。首先，應加大政策向農村傾斜力度，推動城鎮(zhèn)發(fā)展相對成熟的養(yǎng)老服務機構向農村地區(qū)延伸，創(chuàng)建品牌連鎖，進一步推動醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務標準化。產業(yè)標準化是推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的關鍵舉措，有利于促進農村服務質量提升。其次，加大對農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務建設的財政支持，主要體現(xiàn)在兩個方面，一是機構設施建設投入，二是服務購買投入。通過建設良好的服務環(huán)境，激活農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務市場，滿足農村老年人居家養(yǎng)老服務需求，推動鄉(xiāng)村產業(yè)振興。最后，加強政策宣傳，發(fā)揮地方政府和村委會組織功能，將政策傳達給農村老年人及家庭成員，使其樹立新型養(yǎng)老服務意識，在鄉(xiāng)村形成醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老氛圍。

3.2 推動專業(yè)人才隊伍建設

人才振興是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要內容之一，主要包含兩個方面，一是留住一批鄉(xiāng)村優(yōu)秀人才，二是引進一批人才下鄉(xiāng)［8］，農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務產業(yè)也應如此。首先，通過建立激勵措施，如提升收入、把農村機構服務經驗納入晉升和職稱評定考核指標，引進具有醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構經驗的專業(yè)人才下鄉(xiāng)，通過制定標準化、專業(yè)化服務內容和方式，規(guī)范機構運營秩序，促進農村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務有序發(fā)展。其次，定向培養(yǎng)醫(yī)學和養(yǎng)老服務專業(yè)人才，通過學費減免和生活補助等方式，選取當?shù)貙W生定向培養(yǎng)，留住鄉(xiāng)村人才。

3.3 促進多項保障措施有效融合

促進醫(yī)養(yǎng)結合與居家養(yǎng)老服務融合，就需要將多項保障措施相互融合。首先，建立醫(yī)療保險報銷與醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務銜接機制，賦予醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構醫(yī)療保險報銷權限，開放醫(yī)療報銷端口，使農村老年人及時享受醫(yī)療保障。其次，將農村家庭醫(yī)生簽約服務與醫(yī)養(yǎng)結合結構融合，發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊在建立健康檔案、提供公共衛(wèi)生服務方面優(yōu)勢，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源高效利用。最后，將精準扶貧與醫(yī)養(yǎng)結合機構有效融合，針對政府兜底農村老年人，由政府向醫(yī)養(yǎng)結合機構購買服務以及借助社會力量支持，機構有針對性的提供各項服務，以滿足其養(yǎng)老需求。

3.4 促進社會力量參與

多元主體參與公共服務是政府職能轉變的重要體現(xiàn)。首先，突出家庭在養(yǎng)老服務中的基礎作用。社會養(yǎng)老是基于家庭養(yǎng)老功能弱化前提下，以家庭為基礎的養(yǎng)老形式。農村老年人收入低且不穩(wěn)定，養(yǎng)老必須依靠家庭成員和政府購買服務，因此，家庭成員與政府的有效合作是促進農村養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展的保障。其次，鼓勵社會組織、個人及企業(yè)提供公益性醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務，如個人及企業(yè)可捐款、捐醫(yī)療設備或智能化助老設備等，社會組織提供精神慰藉及娛樂服務，愛老、助老的良好社會氛圍是構建完善的養(yǎng)老服務體系的重要環(huán)境因素。最后，推動企業(yè)經營醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務機構，充分發(fā)揮企業(yè)的高效率、高標準服務優(yōu)勢，加強與政府部門合作，構建完善的農村養(yǎng)老服務體系。

農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務是符合農村老年人養(yǎng)老需求的服務模式，有利于養(yǎng)老和醫(yī)療資源整合及利用，具有較高經濟社會效益，但這種養(yǎng)老模式在農村還處于探索階段，具有多重困境，主要體現(xiàn)在政策引導不足、資金投入不足、專業(yè)人才短缺以及社會力量參與不足4個方面。通過政府引導農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務體系建設、推進專業(yè)人才隊伍建設、促進多項保障措施高效融合以及促進社會力量共同參與都有助于農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務的發(fā)展。