“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下農(nóng)村醫(yī)療保障服務效能淺析①

劉 瑩

（上海工程技術(shù)大學管理學院 上海 201600）

《2020 年醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務工作要點》強調(diào)要優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)保公共服務，提升經(jīng)辦人員的專業(yè)水平，加強經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管、規(guī)范經(jīng)辦管理服務行為，提升醫(yī)保服務能力［1］。國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》，對農(nóng)村醫(yī)療服務效益性、服務滿意程度提出要求［2］。人社部《關于印發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020 行動計劃的通知》，全面部署人社領域的“互聯(lián)網(wǎng)+”行動計劃［3］。《關于簡化優(yōu)化公共服務流程方便基層群眾辦事創(chuàng)業(yè)的通知》要求在提高農(nóng)村公共服務質(zhì)量和效率的同時，提升農(nóng)村醫(yī)保服務的公平可及性，以增加經(jīng)濟效能和社會效益［4］。可見，互聯(lián)網(wǎng)+是提高醫(yī)療服務效率和改善民生的重要手段，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的加入有助于完善農(nóng)村醫(yī)療保險服務的功能和效率。

1 互聯(lián)網(wǎng)+背景下醫(yī)療保險服務的主要項目

1.1 通過金保平臺，提供醫(yī)保信息化服務

金保工程建設在國家信息發(fā)展和信息化配置中越來越重要，為醫(yī)保服務提供重要支持。通過金保工程信息化平臺，可以促進部門之間的信息交流互享，也為民眾帶來更多便利，民眾可以查詢自己醫(yī)保賬戶信息，同時可實現(xiàn)醫(yī)療保險藥店端管理。通過構(gòu)建三級數(shù)據(jù)網(wǎng)絡，市級以上城市可設信息化綜合管理機構(gòu)進行系統(tǒng)建設、業(yè)務處理，實現(xiàn)信息中心業(yè)務數(shù)據(jù)的統(tǒng)籌管理。

1.2 通過社會保障卡覆蓋，實現(xiàn)服務一卡通

《社會保障卡20 年發(fā)展報告》［5］顯示，我國有超過13億人持有社會保障卡，覆蓋93%以上人口，社保卡包含100多項功能，廣泛用于多項民生服務領域，如參保繳費、就醫(yī)結(jié)算等。“一卡通”便民服務工作穩(wěn)步推進，第三代一卡通正在發(fā)行運用的全覆蓋推進中，是服務工作開展的重要載體和服務群眾的重要渠道。截至2020 年9 月底，電子社保卡累計簽發(fā)2.55 億張，作為社保卡的線上形態(tài)協(xié)同傳統(tǒng)形態(tài)實現(xiàn)了線上線下服務的統(tǒng)一和融通，以“一卡通”為入口，提供異地就醫(yī)查詢、醫(yī)保賬戶查詢等功能。

1.3 醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)，異地就醫(yī)直接結(jié)算

利用信息技術(shù)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)，可對醫(yī)療服務全過程啟用全國統(tǒng)一業(yè)務編碼，建設了一個信息融通的信息系統(tǒng)。2019 年，4 372 萬人次的職工醫(yī)保參保人員實現(xiàn)異地就醫(yī)［6］，異地就醫(yī)費用達1 339 億元；5 418萬人次居民醫(yī)保參保人員實現(xiàn)異地就醫(yī)，異地就醫(yī)費用達3 022億元；截至2019年底，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為27 608 家。各單位運用統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，提高醫(yī)保經(jīng)辦和治理能力、推動醫(yī)藥費用的公開透明、制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務項目支付標準。

1.4 醫(yī)保智能監(jiān)控監(jiān)督，提升監(jiān)管能力和精準度

智能監(jiān)控主要監(jiān)控包括醫(yī)療保險、工傷保險、醫(yī)療服務及線上線下購藥等醫(yī)療服務行為；智能監(jiān)督主要是實現(xiàn)精準查處，提升對于醫(yī)保基金的監(jiān)管效能，對醫(yī)保業(yè)務、基金訂單等資料進行監(jiān)察。通過大數(shù)據(jù)分析、人工智能技術(shù)，強化醫(yī)保監(jiān)管，打擊欺詐騙保現(xiàn)象。通過醫(yī)保信息化，監(jiān)管醫(yī)保基金流向和分布情況、居民的就醫(yī)記錄和支出情況，以引導正確的就醫(yī)方案、計劃，提升服務水平和精準度。

2 互聯(lián)網(wǎng)+背景下農(nóng)村醫(yī)療保險服務效能概述

2.1 保證服務的公平性

首先是醫(yī)療服務可及性的公平，所有參保人員平等享有服務，城鄉(xiāng)居民接收服務的可及性相同，如金保工程，由國家統(tǒng)一開發(fā)，統(tǒng)一監(jiān)管，面向全民開放，為農(nóng)民提供公平可及性高的各種公共服務。其次是支付公平，醫(yī)保信息的互通，支付標準的公開透明，支付系統(tǒng)的統(tǒng)一等，都使得農(nóng)民公平獲取信息，甚至給予農(nóng)民更多支付優(yōu)惠。

2.2 實現(xiàn)程序的高效性

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療減少了農(nóng)民在醫(yī)保流程的時間，實現(xiàn)了審批簡化、材料簡化、縮短辦理時間，如網(wǎng)絡參保、信息查詢以及資格認證等7］，主要為醫(yī)護雙方提供醫(yī)保相關服務，且可進行多種費用結(jié)算，工傷和生育板塊也可以實現(xiàn)線上線下結(jié)算。農(nóng)民通過手機平臺等線上渠道，節(jié)約窗口排隊結(jié)算的時間，安全高效，滿足新時代的結(jié)算方式需求。比如海南省人民醫(yī)院在線問診、處方及醫(yī)保結(jié)算功能［8］，患者只需在支付自費部份金額，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺直接與海南省醫(yī)保結(jié)算平臺連通，真正實現(xiàn)線上、線下結(jié)算一致，完成社保部分的線上結(jié)算。

2.3 滿足多元化服務需求

多渠道的服務方式，能滿足不同人群的多元化需求，農(nóng)民可以選擇醫(yī)保卡門診結(jié)算，也可以線上結(jié)算。同時，運用人工大數(shù)據(jù)算法可對農(nóng)民醫(yī)保行為進行智能算法，以實現(xiàn)個性化需求的推斷預測，推動服務對于個體需求的滿足。

2.4 催生新經(jīng)濟的發(fā)展

互聯(lián)網(wǎng)農(nóng)村醫(yī)保服務催生了新經(jīng)濟形態(tài)的發(fā)展。國務院曾發(fā)布通知，可以把滿足要求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入到醫(yī)保的報銷范圍內(nèi)，如農(nóng)民對于互聯(lián)網(wǎng)平臺及產(chǎn)品、產(chǎn)業(yè)的關注和利用，催生了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展。新冠疫情期間，平安好醫(yī)生新增10 倍注冊用戶，日均問診量增長9 倍；阿里健康官方頁面訪問用戶近1 000 萬，在線問診用戶累計超過93 萬，農(nóng)民群眾占很大比重，多地還啟動了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院工程。

3 互聯(lián)網(wǎng)+背景下農(nóng)村醫(yī)保服務存在的問題和對策

3.1 農(nóng)村醫(yī)保服務存在的問題

目前，絕大多數(shù)地方醫(yī)療機構(gòu)之間難以實現(xiàn)完全的信息共享，醫(yī)護雙方存在信息壁壘，影響了轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)的完整性、醫(yī)療數(shù)據(jù)庫信息的精確性和完整性，使得信息中心的建設受阻。醫(yī)療人員水平、專業(yè)層次參差不齊，醫(yī)療設備水平也存在差異，標準化和統(tǒng)一性難以實現(xiàn)。

當前“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”在農(nóng)村的相關標準尚未完善，認定標準、責任分工等沒有可行的統(tǒng)一標準，機構(gòu)的醫(yī)保系統(tǒng)管理標準也不統(tǒng)一，導致信息互聯(lián)卻無法互通。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”涉及參保繳費、費用交易等行為，需要安全暢通的的網(wǎng)絡信息環(huán)境，也是國家醫(yī)保基金信息安全的重要保障。信息安全體系尚未建立起來，風險應急措施也未建立。在互聯(lián)網(wǎng)背景下，高效率的應急反饋機制，是保護農(nóng)民信息安全、醫(yī)保基金安全的重要支撐。

3.2 解決農(nóng)村醫(yī)保服務存在問題的措施

推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保的發(fā)展，需要從工作機制、技術(shù)能力、數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)應用、管理能力等方面著手［9］。

加強互聯(lián)網(wǎng)思維的醫(yī)保管理人才隊伍的建設，在農(nóng)村引進人才，提升綜合服務能力。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保，需要多技能的綜合性人才，要求工作人員對醫(yī)學、醫(yī)療、醫(yī)保知識有相對高水平，順應信息化發(fā)展方向，通過統(tǒng)一培訓等多種形式培養(yǎng)滿足需要的醫(yī)保工作人員，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保管理事業(yè)發(fā)展提供人才支持。

創(chuàng)新發(fā)展新動能，實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)保服務便捷化和精準化。醫(yī)療醫(yī)保機構(gòu)需要充分認識醫(yī)保信息系統(tǒng)存在系列風險，提升管理能力，更新信息服務技術(shù)，保護信息安全；同時，在保證信息安全的前提下，加強部門間、機構(gòu)間的信息交流，減少因能力水平差異導致的服務問題，讓農(nóng)村醫(yī)保群眾滿意。

完善醫(yī)療醫(yī)保機構(gòu)管理規(guī)范建設。健全醫(yī)保監(jiān)管體系，提升各機構(gòu)的自我管理與規(guī)范。農(nóng)村互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務全過程要建立起相關管理制度，做到責任細化、管理精細化。同時，做好制度頂層設計，成立監(jiān)督小組，做好服務和管理全過程的監(jiān)督。

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保險服務自實施以來，在農(nóng)村地區(qū)有重大進展，在公平、效率、經(jīng)濟效益和社會效益上取得重大成效，給國家和民眾帶來了一系列實利，體現(xiàn)了以人為本的根本思想。實踐過程中的問題，也需要在實踐中不斷完善，切實做好農(nóng)村醫(yī)保服務。