4例血液腫瘤患兒PICC 拔管困難的原因分析及對策

黃海英，蘇小玲，黃永賢，曹燕鋒，李曉華

（廣州市婦女兒童醫療中心 血液腫瘤科，廣東 廣州510623）

兒童血液腫瘤疾病以化療為主要手段， 置入PICC 是腫瘤患兒化療首選的給藥方式。 隨著PICC長時間的留置，其并發癥逐漸增多，其中拔管困難是PICC 拔管時最難處理的并發癥之一。 近年來有關拔管困難的案例時有報道[1-3]，其發生率約為0.34%～0.96%[4]，個別報道高達9.8%[5]。 對導管處理不當可導致血管損傷出血、PICC 斷裂和栓塞等， 既增加患兒的痛苦和家庭經濟負擔，還可引發醫療糾紛[4]。 我科自2008 年開展PICC 置管技術， 每年置管數約280 例。2016 年8 月—2020 年5 月共發生4 例血液腫瘤患兒PICC 拔管困難，經過多科協作，針對性原因分析和個體化處置，均順利拔除，效果滿意。 現將護理經驗報道如下。

1 臨床資料

本組4 例患兒，男3 例，女1 例；年齡4～11 歲；急性淋巴性白血病3 例， 淋巴瘤1 例；PICC 導管均為美國巴德品牌，3 例為三向瓣膜式單腔導管，其中3Fr 2 例，4Fr 1 例；1 例為巴德耐高壓的雙腔5 Fr 導管； 均由本科室具有PICC 置管資格的靜療護士置入，右貴要靜脈置入3 例，左正中靜脈1 例；置入長度為23～37 cm； 除了耐高壓PICC 導管是B 超引導下上臂置管外， 其余3 例均為塞丁格技術下盲穿；4例均是一次穿刺成功；3 例導管首次置管后曾再調整了導管末端位置，導管末端位置位于T4-T8；3 例導管留置過程中（后期）因導管接頭漏水予修剪過，2例未復查胸片明確導管末端位置；1 例耐高壓PICC導管留置過程中較常發生堵塞；導管留置時間：252～357 d，中位時間是310 d（10 個月）。4 例患兒均是結療，按計劃拔管。 拔管過程中出現了拔管困難，予暫停拔管。 拔管困難是指因為各種因素作用導致在拔管過程中出現牽拉感或彈性回縮, 致使拔管過程不暢,無法拔出[6]。根據拔管難易程度可分為四級，本組案例中3 例是Ⅲ級拔管困難，1 例是Ⅳ級拔管困難。

2 原因分析及對策

2.1 血管痙攣 拔管時患兒出現精神過度緊張、焦慮、恐懼等，引起血管痙攣收縮導致拔管困難，年長患兒更加容易發生。 這可能與置管時疼痛的不良體驗有一定的關系。 當出現拔管困難伴疼痛時患者更是害怕和緊張，從而進一步加重了血管痙攣和收縮。本組3 例為7 歲以上的較大年齡的患兒， 拔管過程中情緒較為緊張。 1 例為4 歲患兒，拔管時表現緊張哭鬧，因此懷疑血管痙攣引起的拔管困難。

處理對策： 對于懷疑因緊張導致的拔管困難可先暫停拔管，做好患兒的安撫。 可采取觀看視頻、游戲等活動轉移注意力， 或采用濕熱敷穿刺口上方20～30 min、喝熱飲等方式幫助放松，必要時在醫生的配合下行鎮靜鎮痛和手法按摩來拔管。 上述方法仍無法拔除導管時， 要及時完善相關檢查如血管彩超和X 線檢查，必要時行血管造影，以排除血栓及導管異位打折。 同時， 請介入科或血管外科進行干預。因為拔管困難有可能不是單一因素引起的，需要綜合分析，多部門協作。

預防對策：加強置管時患兒的疼痛管理，改善患兒就醫體驗。 因此置管前的健康宣教不僅只是針對家長，更應把患兒納入。 根據不同的年齡，采取相應的健康宣教方式。 如大年齡的患兒，通過繪本、圖片和模型告知其置管的目的以及相關配合動作，讓患兒了解相關置管流程，減少恐懼。 置管前用利多卡因軟膏外敷擬穿刺部位30 min，破皮送鞘前再用利多卡因注射液局部麻醉，減輕患兒穿刺導致的疼痛，改善置管的體驗，從而減輕對拔管的恐懼。 拔管前做好患兒心理狀態的評估，采取個性化的措施。 做好拔管前的解釋和宣教工作，使患兒了解拔管的程序和配合要點，令患兒能夠放松配合，避免過于緊張焦慮。

2.2 纖維蛋白鞘的形成 纖維蛋白鞘是包裹在中心靜脈導管表面的膜狀物， 會令血管管腔變窄而導致拔管困難。其與血管壁緊密相連，即使導管拔出也不易被移除[7]。 本組1 病例通過血管彩超和胸片排除了靜脈血栓和導管異位打折后， 判斷是纖維蛋白鞘引起的拔管困難。值得注意的是，該病例導管為巴德耐高壓的雙腔5F 導管，其導管日常維護使用10 U肝素鈉鹽水進行封管， 但在留置過程中較常發生堵塞，這也是誘發纖維蛋白鞘形成的可能因素之一。

處理對策： 靜脈造影和血管彩超是是檢查和診斷PICC 纖維蛋白鞘較理想的方法。 因為靜脈造影價格較為昂貴，通常首選血管彩超。一旦判斷是纖維蛋白鞘，一般先抗凝治療3 d，然后再復查血管彩超后 在 血 管 造 影 （Digital Subtraction Angiography，DSA）下通過介入微導絲拔除。 本病例經過3 d 的抗凝和溶栓后，在DSA 下通過微導絲輕拉就將導管順利完整地取出。有學者報道使用5%碳酸氫鈉脈沖沖管和滅菌液狀石蠟濕敷穿刺口2 min 的方法以及熱敷后手法按摩[1，3]，各成功處理了5 例纖維蛋白鞘致PICC 拔管困難患者。

預防對策： 纖維蛋白鞘導致的拔管困難以預防為主， 在導管使用過程中要密切觀察有無纖維蛋白鞘引起的輸液管路障礙的表現如輸液速度減慢、穿刺口滲液，導管回抽無回血等。一旦發現及時進行藥物干預[1]，通常使用5 000 U 的尿激酶溶解30 min[8]。導管日常維護中要做好正確的維護， 使用脈沖正壓的方式進行沖封管， 避免沖管不徹底導致的堵塞和纖維蛋白鞘粘附。

2.3 導管相關性靜脈血栓形成 惡性腫瘤是血栓形成的重要危險因素， 且研究顯示腫瘤患者血栓的出現與PICC 有關[9]。導管相關性靜脈血栓形成相關危險因素包括： 導管管徑和血管的比例、 導管的材質、置管過程反復穿刺、退送導管損傷血管內膜、導管末端位置（位于右心房與上腔靜脈交界區血栓風險最低），另外不規范的沖、封管操作會增加血栓性導管失功風險[10]。 導管相關性靜脈血栓形成分為有癥狀性和無癥狀性血栓， 研究顯示PICC 相關血栓有較高的發病率，其中大部分為無癥狀性血栓，采用前瞻性研究發現其發生率高達61.9%[11]。 本組3 例患者經B 超證實是無癥狀性血栓,在導管留置過程因接頭漏水進行過修剪，但有2 例未及時復查胸片定位導管末端位置，1 例導管末端位置位于T2。 結果導管末端位置不是最理想位置，增加了血栓形成的風險。 3 例導管均是較長時間留置，平均留置了10 個月，期間除了置管后一次的血管B 超監測，其余時間未規律進行B 超和D 二聚體監測，錯過了發現無癥狀血栓的時機，從而喪失了治療的最佳時機，使得血栓不斷機化，最后與血管壁粘連，導致拔管困難。

處理對策：一旦發現血栓的形成，邀請介入科和血管外科干預。 通常先請介入科處理，予抗凝3 d，必要時溶栓。 復查血管彩超后在血管造影下通過介入微導絲拔除。 如果血栓粘連牢固或者血栓是多發且部位靠近向心位置如鎖骨下等，經介入處理失敗，則可采取靜脈切開的方法取出導管。 本組3 例患者經過抗凝后通過介入手術處理，1 例患兒由于PICC導管頭端已滑出深靜脈，位于淺靜脈，嵌入血管壁且其血管已經閉塞，不影響大血管的功能，其血栓機化脫落的風險極小。因靜脈切開對患兒的創傷大，在充分評估血管與導管的位置， 并對家長充分履行知情同意后在DSA 引導下施行剪管， 剩余約2.5cm 的PICC 導管殘端與患兒共生。這是一種簡單的微創方法，避免了手術開刀，不影響血管功能的使用，患兒獲益較大。 其余2 例則在介入處理失敗后全麻下經外科手術靜脈切開取出完整PICC。 復雜的PICC 拔管困難涉及多學科多部門的合作， 本組3 例患者均是按照靜療拔管困難MDT 流程， 經過血液腫瘤專科、影像科、B 超科、介入科和血管外科等部門充分討論， 根據患兒拔管困難的原因進行具體分析和綜合評議后，采取個體化和針對性的處理，以最小代價取出導管，保證患者安全和獲益最大化，取得了病屬的認可。

預防對策： 必須嚴格規范導管置管和維護的人員資格，實行準入制度，并建立科室的靜療團隊，落實靜療規范和培訓。 推廣B 超引導下PICC 置管，置管前使用B 超做好血管的的評估，根據血管和導管的比例，選擇合適大小的導管。開展腔內心電圖定位技術， 確保導管末端位置處于最理想的CAJ 位置，減少導管的異位或者調整的次數。 置管后加強患兒和家長的健康宣教，制定手部運動監測表，確保患兒手部運動落實情況，增加了手部運動效果的監測，減少靜脈炎的發生。 勸導患兒尤其年齡較大的患兒不要長時間玩電子產品，以免夾閉綜合征引起靜脈血栓。 對于PICC 管長期留置的患兒，要做好無癥狀性血栓的篩查，早期識別高危患者。 如果無癥狀血栓發現或治療不及時，血栓逐漸機化，會增加了拔管困難的程度。 導管留置期間B 超的監測頻次，目前尚無統一的說法。 但研究表明，置管后數日至1 個月為導管相關性靜脈血栓形成的高發時間[12]。 有學者的做法是PICC 置管后第21 天和之后每3 個月以及拔管前進行B 超檢查[13]。 此外還要定期復查D-二聚體，因為D-二聚體是血栓形成過程中的敏感標志物，可較客觀的反映血栓形成過程。 一旦發現靜脈血栓，要及時給予抗凝或溶栓治療。 有關PICC 最佳留置時間目前尚無統一定論,一般為1 年以內。 有一定比例的PICC 導管長時間留置體內會因血管粘連等因素而導致拔管困難[14]，有學者建議兒童PICC導管留置時間超過6 個月就考慮拔管[13]。 關于PICC留置多久才拔除是最佳，目前尚無比較嚴謹的研究。本組4 病例帶管時間均超過10 個月，屬于長時間帶管患者。 如果導管還有治療需求，應該列入高危患者管理，做好定期的B 超篩查，以便相關并發癥的早發現早處理。 如果導管已無治療需求，則應及早拔除。