皮試結果可視窗判斷圓尺的研制及應用

趙志勇，徐筱

（1.建德市第一人民醫院，浙江 杭州311600；2.壽昌鎮衛生院，浙江 杭州311612）

目前大部分基層醫院，皮試結果的判斷主要為 目測，具有很強的主觀性，特別是護士個體的臨床經驗和判斷準確率也存有很大的區別[1]。 并且，皮試結果的判斷誤差，輕則要調整或更換最佳用藥的方案，重則導致錯誤用藥而發生醫療事故， 甚至產生過敏性休克等嚴重危及生命的不良事件[2]。 為此，本課題組參考臨床現有的皮試判斷尺進行研究， 因現有測量尺多以長方形刻度尺為主， 對于臨床實際中圓丘形狀的皮試測量和判斷存有一定的難操作、 難貼合性的現狀[3-5]，進一步設計改良了一款多功能合一的皮試結果可視窗判斷圓尺， 經過臨床應用并與傳統目測主觀判斷方法的準確性及護士滿意度進行比較，該皮試圓尺的臨床皮試結果判斷更為科學可信，避免了基層醫院皮試結果判斷過多依賴于主觀目測的傳統判斷方法，并有效規范了臨床護理工作，提升了基層護理質量與患者安全；另一方面，該皮試圓尺能夠同時滿足青霉素、頭孢類抗生素，破傷風抗毒素以及結核菌素等多種藥物的皮試結果判讀， 極大的方便了臨床護理工作。 現報道如下。

1 材料與制作

1.1 材料 該皮試圓尺， 采用聚氯乙烯（polyvinyl chloride,PVC）材料制作的透明材質主體，直徑為8 cm，厚度為0.2 cm。該主體左右等比例分配，左半部分為鏤空可視窗部分， 用于皮試皮丘的肉眼直觀觀察比較；右半部分為刻度測量部分，刻度部分以主體圓心為中心， 由相互垂直的刻度線將所述右半部分為右上象限和右下象限，右上象限為青霉素、頭孢皮試及破傷風皮試（tetanus antitoxin skin test, TAT）判斷尺部分，右下象限為結核菌皮試（purified protein derivative,PPD）判斷尺部分。

1.2 制作 該皮試結果可視窗判斷圓尺透明主體上由相交圓心并相互垂直的刻度線分為左右對半部分，左邊為鏤空可視窗，右邊為可測量部分，包括右上象限為青霉素或頭孢皮試部分， 以及破傷風皮試判斷尺部分；右下象限為結核菌皮試判斷尺部分。其中青霉素或頭孢皮試判斷尺部分， 設有相鄰兩垂直刻度線上直徑為1 cm 的虛線圓弧區域為第一標注1/4 圓；破傷風皮試判斷尺部分設有相鄰兩垂直刻度線上直徑為1.5 cm 的虛線圓弧區域為第二標注1/4圓和直徑為4 cm 圓弧區域為第三標注1/4 圓。 并且自主體圓心畫一直線至圓周與第一標注1/4 圓，第二標注1/4 圓， 第三標注1/4 圓虛線圓弧的中心相交點，分別為極點A，極點B 和極點C。 結核菌皮試判斷尺部分設有相鄰兩垂直刻度線上直徑為0.5 cm的虛線圓弧區域為第四標注1/4 圓， 自主體圓心畫一直線至圓周并與第四標注1/4 圓虛線圓弧的中心點相交點為極點D， 且相鄰兩垂直刻度線上刻度值為1 cm、2 cm 的虛線中心點相交該直線， 交點分別為極點E 和極點F， 并在每個極點外側由內向外依次標注陽性程度標注，分別用+，++，+++表示。 皮試結果可視窗判斷圓尺詳見圖1。

圖1 皮試結果可視窗判斷圓尺示意圖

2 臨床應用

2.1 一般資料 選擇2019 年1—12 月在浙江省某三級乙等醫院需藥物皮試的患者2 000 例作為研究對象，納入的標準：年齡≥18 周歲；無藥物過敏史；無心臟病、腎病等慢性疾病；自愿加入本研究的。 排除的標準：年齡≥60 周歲；藥物過敏史者；不愿意參加者； 有心臟病等慢性疾病患者。 其中男性有934名，女性1 066 名，年齡19～59（49.33±6.28）歲。 根據時間先后， 按照隨機數字表法將研究對象分成觀察組和對照組各1 000 例；由于個人因素等原因中斷，觀察組共退出74 例，對照組共退出99 例，最終完成本課題研究的觀察組為926 例，對照組為901 例。觀察組男401 例，女525 例，年齡28～55（47.32±4.38）歲；對照組男467 例，女434 例，年齡27～53（48.88±3.45）歲。 所有入組對象自愿參加本研究，并簽署知情同意書， 本課題研究經醫院倫理委員會討論通過并批準（KT11）。 2 組患者的性別、年齡、過敏史等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 方法

2.2.1 皮試操作及判斷人員 皮試操作者均具有3年以上臨床護理工作經驗，具有主管護師職稱，有急診一線工作經歷的熟練護士。

2.2.2 皮膚皮試方法 2 組醫用耗材及藥品均選用同一廠家、同一批號。皮試操作前首先詢問患者有無過敏史、用藥史、飲酒史。 遵照皮試液配制規范和藥品說明書要求， 在患者前臂橫紋上3 橫指處用75%乙醇消毒、待干后，再從皮紋平行方向進針進行皮試液皮內注射，直至形成直徑≤0.5 cm 的皮丘，最后在達到皮試等待時間后給予結果判讀。 觀察期間患者不得離開，判斷完畢再觀察30 min。

2.2.3 對照組皮試結果判讀方法 采用傳統的皮試結果目測和主觀判斷方法。遵循目前臨床標準，試驗20 min 后觀察皮丘大小紅腫，周圍紅暈，偽足和全身反應。對于沒有全身不良反應的，局部皮丘的大小無改變，并且周圍無紅腫，沒有無紅暈者可判定為陰性； 而對局部皮丘周圍出現直徑>1 cm 有紅暈且伴有癢感者，可保守地判定為“陽性”。

2.2.4 觀察組皮試結果判讀方法 所有參與人員均接受皮試結果可視窗判斷圓尺的統一培訓， 制訂使用流程圖上墻。根據患者皮試藥物的種類，選擇相應的判斷尺部分以圓尺的中心點貼合患者皮試皮丘或紅暈中心，選取相應皮試藥物判讀區域讀取刻度值，左半鏤空位置可進行皮試皮丘直接肉眼觀察比對。皮丘陽性標準判斷根據《基礎護理學》第5 版[6]。 判斷皮試結果時， 由同組2 名護士共同核對皮試結果并記錄，并由1 位主管護師以上職稱人員再次核對。在青霉素或頭孢皮試判斷時， 皮丘紅暈超過第一標注1/4 圓即極點A 可判斷青霉素或頭孢皮試為陽性；如在破傷風皮試判斷時，皮丘及紅暈超過第二標注1/4 圓即極點B 可判斷破傷風抗毒素皮試陽性，刻度線2 的直徑距離為1.5～4 cm 為判斷破傷風陽性反應的程度， 超過第三標注1/4 圓極點C 為強陽性；如在結核菌皮試判斷時，根據皮丘硬結直徑的圓形范圍進行判斷， 第四標注1/4 圓0.5 cm 即極點D內為陰性，0.5～1 cm 即極點D-E 為弱陽性，1～2 cm即極點E-F 為陽性， 超出2 cm 即極點F 范圍為強陽性，或超強陽性。

2.2.5 評價皮試結果差錯率 第1 次皮試判斷完畢后再觀察30 min 后，再次由同組2 人交替核對皮試結果，進行第2 次皮試結果判讀。 經過2 次檢測（間隔30 min）判讀出皮試陽性的例數。 其中，第1 次陽性者第2 次陰性為假陽性者， 第1 次陰性者第2 次陽性為假陰性者，均為皮試結果判斷差錯例數[7]，皮試差錯率=（假陽性數+假陰性數）/總例數×100%。 在2 次皮試判讀陽性患者禁用皮試藥物外， 其余患者給予相應藥物治療。本研究觀察7 d 內顏面手背、胸前、用藥局部或全身多處搔癢、皮疹，頭暈、咳嗽、胸悶及休克等嚴重或輕微過敏癥狀， 追蹤患者的藥物安全性結果。

2.2.6 評價護士使用滿意度 參考李鶴等研究自制護士滿意度問卷[8]。 調查醫院100 名臨床護士對2種皮試測定和判讀中的工作滿意度， 包括操作前準備、耗時長久、操作便利性、準確性、安全性。 以Likert 5 級評分法進行評估，5 分表示極度滿意，1 分表示極度不滿意。比較觀察組護士使用前后的滿意度，問卷內容效度（content validity index,CVI）為0.9，Cronbach α 系數為0.841。

2.3 統計學處理 課題相關數據采用SPSS 21.0 進行處理分析。 計量資料以±S 表示，采用獨立樣本t檢驗及配對t 檢驗； 計數資料采用χ2檢驗進行比較。 P<0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2 組皮試結果判斷差錯比較 觀察組篩選出皮試差錯例數（假陽性者和假陰性者）43 例明顯少于對照組的118 例，2 組皮試結果判斷的差錯率比較具有統計學意義（P<0.001）。 見表1。

表1 2 組患者皮試結果判斷差錯率比較

3.2 皮試不良反應發生情況 所有皮試結果陰性的患者，給予相應藥物治療后隨訪觀察7 d，數據顯示，2 組研究期間均未發生嚴重的過敏不良反應，而輕微不良反應的僅有胸悶、 咳嗽表現，2 組各為1例，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=0.985）。

3.3 皮試圓尺使用前后滿意度評估比較 共發給觀察組臨床護士調查問卷共100 份，收回100 份，回收率達100%。 使用后的滿意度要明顯好于使用前（P<0.001），見表2。

表2 觀察組護士使用前后滿意度比較（±S，n=100）

表2 觀察組護士使用前后滿意度比較（±S，n=100）

時間使用前使用后t P操作準備3.63±0.89 4.53±0.62 8.298<0.001耗時長久3.27±0.91 3.93±0.79 5.477<0.001操作便利性3.61±0.91 4.37±0.70 6.620<0.001準確性3.93±0.87 4.40±0.86 3.842 0.002安全性3.88±0.83 4.40±0.89 4.273<0.001總體評分18.32±4.41 21.63±3.86 5.648<0.001

4 討論

4.1 應用皮試結果可視窗判斷圓尺可提高護理質量，確保患者安全 盡管皮試結果的判斷差錯可能與工作經驗、測量方法、藥物配置濃度、個體差異及周圍環境等多重因素有關，但如果擁有客觀的測量工具，或許不失為一種有效的質量改善與提升方法[9-11]。本課題研究中，判斷皮試結果，是在執行醫囑之前，不影響到臨床安全， 所有患者經藥物治療后隨訪安全性，沒有發生非常嚴重的過敏反應，僅2 例患者出現胸悶、咳嗽表現。 通過皮試結果差錯率的分析，發現相比于傳統目測的方法， 經皮試結果可視窗判斷圓尺判讀皮試結果準確性高， 本研究顯示差錯率為4.6%，即出現假陽性和假陰性的情況是明顯減少的。研究發現皮試結果可視窗判斷圓尺判讀能夠能夠同時滿足青霉素、頭孢類抗菌藥，破傷風抗毒素以及結核菌素試驗皮試結果的判斷， 其在圓形刻度劃分為互不重疊的三大區域，清晰簡潔，避免主觀判斷所致的皮試假陽性率，使皮試判斷更加科學、客觀、可信，這也是觀察組判斷差錯率好于對照組的原因。此外，考慮皮試判斷圓尺判讀中差錯的發生可能跟過敏遲緩反應有關，所以，需做皮膚過敏試驗前，一定要仔細詢問本人過敏史，做好健康宣教工作，并對2 組研究對象持續觀察7 d 過敏癥狀， 追蹤患者的藥物安全性結果。 而且，如在抗菌藥皮試中，皮試區域紅暈直徑>1 cm，將會被判讀為“過敏”的結果，也導致該類患者在治療時選擇范圍變窄， 給臨床合理經濟治療帶來困擾。 因此，本研究認為，該皮試結果可視窗判斷圓尺的準確性對指導臨床治療具有一定的價值。

4.2 應用皮試結果可視窗判斷圓尺能提高護士工作效率及滿意度 本研究的皮試結果可視窗判斷圓尺主體設計為圓形，能有效避免割傷、刺傷，保障醫療安全；采用PVC 材質制作，輕便且易于攜帶。圓尺具備刻度測量部分和可視窗部分， 用于皮試皮丘的肉眼對比觀察，直觀明了，對比突出，使得不具備醫學知識的患者也能夠清楚的理解皮試結果， 更讓患者具有一定的參與感，增強信任感。在觀察組護士使用前后滿意度比較中，通過操作準備、耗時長久、操作便利性、準確性、安全性5 方面維度進行比較，使用后較使用前評分顯著提高， 說明臨床護士滿意度更高。同時，可測量部分設有不同皮試類型的直徑范圍比對區域，能夠減少尋找最長直徑的步驟，更加簡單，快速，提高了臨床護理工作效率。 該皮試結果可視窗判斷圓尺能非常方便的利于年輕護士快速掌握方法并正確判斷皮試結果， 避免了目測的主觀判斷導致皮試假陽性率的發生。

4.3 應用皮試結果可視窗判斷圓尺能提升責任能力，激發創新意識 該皮試結果可視窗判斷圓尺的臨床應用，強化了護理工作中的“三查七對”工作標準，減少了護理相關差錯和糾紛的發生；并且，在本研究中主管護師或者科室護士長的監督及質量把關下，前期進一步強化皮試操作流程的培訓與考核，使得整個科室皮試操作等相關護理流程的規范和提高了臨床護理安全意識， 增強護士的工作責任心。 并且， 本研究是在基層醫院臨床護理工作中的創新設計臨床應用， 進一步激發了大量年輕護理工作者的創新意識，增加了工作的互助性和愉快感，使團隊合作精神有一定程度的提高。同時，該皮試結果可視窗判斷圓尺的設計理念對其他種類的皮試判斷如蛇毒血清皮試尺的設計也具有借鑒意義。最后，防范臨床護理差錯仍是一項任重道遠的工作， 未來將從智能化皮試標尺的設計上繼續研究， 以期努力將護理差錯降到最低點。