1例經鼻手術治療復發顱底脊索瘤伴吞咽功能障礙患者的進食護理

戚春霞 孟 玲 厲春林

顱底脊索瘤是一種少見的腫瘤，其生長呈侵襲性，腫瘤常常浸潤顱底及顱腦重要組織，同時具有易復發的特性[1]。臨床上顱底鞍斜區的脊索瘤臨床表現為顱內占位性病變效應及腫瘤對周圍神經損害，首發癥狀以頭痛、視力下降、耳鳴及后組顱神經受損癥狀為主[2]。經鼻入路手術治療可通過鼻腔自然通道直接到達腫瘤本身，可避免牽拉腦組織，同時減少損傷腫瘤周圍重要結構的風險， 是最符合微創原則的手術方式[3]。然而經鼻入路所致術后呼吸模式的改變，使本身存在吞咽功能障礙的患者難以協調吞咽與呼吸之間的關系，患者有發生誤吸的風險，是影響患者預后的不良因素之一。顱底脊索瘤圍手術期吞咽功能障礙的早期識別和精細護理是預防患者發生吸入性肺炎的關鍵，也是加速康復護理的重要措施之一。2018年12月，我科收治了1例經鼻手術治療復發顱底脊索瘤伴吞咽功能障礙的患者，通過對患者圍手術期吞咽功能障礙的評估和多學科合作的專業護理，患者未發生吸入性肺炎，術后8 d恢復正常飲食，順利康復出院?，F將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，28歲，因“脊索瘤術后6年余，飲水嗆咳、吞咽困難伴聲嘶20 d”入院。該患者既往無高血壓、心臟病、糖尿病及其他內科疾病病史，無藥物及食物過敏史。6年前行脊索瘤γ刀治療。3年前于耳鼻喉科行內鏡下鼻咽部顱底脊索瘤切除術。本次入院診斷為：復發斜坡脊索瘤。入院體格檢查顯示：神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，左耳聽力下降。頭顱MRI提示：斜坡及左側巖骨骨質破壞，病灶大小約2.9 cm×5.0 cm×4.6 cm。格拉斯哥評分15分。完善術前相關檢查，在全身麻醉顯微鏡下行經鼻斜坡占位性病變切除術，術后病理提示：軟骨樣脊索瘤。術后予以抗炎、脫水、止血、補充營養等對癥支持治療?；颊咝g后神志清楚，生命體征平穩。術后1 d患者自訴呼吸困難，不能自行咽下唾液，煩躁不安，測血氧飽和度為95%?；颊邿o法經口進食，拒絕留置胃管，行靜脈營養治療。術后第2天仍無法經口進食，給予經口留置胃管，管飼飲食。術后第3天拔除鼻部膨脹海綿，呼吸困難改善，可自行咽下唾液，飲水試驗陽性，行食管碘水造影檢查提示：咽部有少許造影劑殘留，指導患者少量經口進食。術后第6天患者掌握吞咽技巧，可完成經口進食?；颊咝g后未發生發熱、腦脊液漏等并發癥，術后第8天切口愈合好，經口進食可滿足日能量需要，順利出院。

2 護理

2.1 術前吞咽功能障礙管理

按照吞咽階梯評估模式[4]實施吞咽功能評估，包括初步篩查、飲水試驗、容積黏度測試，通過層層篩查對患者實施進食指導。

2.1.1 吞咽障礙初步篩查

患者入院時，護理人員采用進食評估調查工具-10(eating assessment tool-10，EAT-10)量表[5]對患者實施吞咽障礙篩查，評估患者是否為吞咽障礙可疑人群。EAT-10量表是由Belafsky等[5]于2008年研發的吞咽障礙篩查工具，其目的為識別吞咽障礙高風險人群。評估前護士向患者解釋該表格填寫的意義和各分值勾選的規則，患者獨立完成表格的填寫。量表評估結果提示患者存在問題的選項：我的吞咽問題影響到我在外就餐=2分；我的吞咽問題影響到我享用食物的快感=2分；我吃東西時會咳嗽=3分，我吞咽時感到緊張=1分。EAT-10總評分≥3分為吞咽異常。因此判定患者可能存在吞咽的效率和安全方面的問題，需進一步評估吞咽功能。

2.1.2 飲水試驗

有研究者[4]認為飲水試驗結合脈沖血氧飽和度監測，具有較高的靈敏度(73%～98%)和特異性(63%～76%)，有助于發現隱性誤吸，是目前對伴有咳嗽、嗆咳、進食后聲音改變的神經源性吞咽障礙最好的初篩方法。因此我們采用標準吞咽功能評定量表(the standardized swallowing assessment，SSA)[6]結合脈沖血氧飽和度監測來判斷該患者的吞咽功能。SSA的第一階段為臨床評估部分，第二階段為5 mL水吞咽試驗，第三階段為60 mL水吞咽試驗。SSA評分≥19分提示有吞咽功能障礙。首先指導患者佩戴脈沖血氧儀，取端坐位，雙下肢著地，平視前方，測得靜息狀態下患者的血氧飽和度為98%。再依次進行3個階段的評估?；颊逽SA得分為29分。因此判斷患者存在吞咽功能異常，誤吸風險Ⅲ級[7]。患者需在護士的指導下進食，以保證進食安全。

2.1.3 食物容積黏度吞咽測試

因患者在入院后第3天即行手術治療。吞咽造影檢查雖已預約但未能及時安排。而術前營養支持是該類手術患者必不可少的。確定患者存在吞咽問題后，還需量化患者進食食物的黏稠度和一口量，以確保進食的安全性[8]。請康復科吞咽?？谱o士會診，建議對患者采用容積黏度吞咽測試(the volume-viscosity swallow test，V-VST)[9]，該測試簡單、安全，既是一種評估手段，也可作為一種康復手段。該測試所需準備材料較少；敏感性94%，特異性88%[10]。測試開始前，患者佩戴脈沖血氧儀。測試期間，護士密切觀察患者是否存在吞咽的安全性(咳嗽、音質變化、血氧飽和度下降)和/或有效性(唇的閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留)方面的問題，并做好記錄。通過讓患者自述姓名來采集患者未吞咽前的發音情況，每次吞咽動作完成后，患者再自述姓名，護士對比患者吞咽前后發音情況，同時觀察患者是否有口腔殘留食物、血氧飽和度下降等問題。按照評估步驟，首先讓患者吞咽稠液體5 mL(100 mL水中加入1 g舒食素S制作而成)。患者吞咽后即出現咳嗽，音色改變，血氧飽和度下降(從99%下降到95%)，檢查患者口腔無殘留。稠液體黏度的測試完成后，直接進入較安全的布丁黏度測試(利用和藥順替代)?；颊哌M行5 mL布丁黏度食團吞咽測試時，未出現咳嗽、音色改變及血氧飽和度下降的情況；再增加難度，給予10 mL布丁食團吞咽，患者即出現咳嗽、音色改變，并且有重復吞咽和口咽部有殘渣等吞咽功效下降的癥狀。測試結束，顯示該患者伴隨有吞咽有效性和安全性受損。飲食建議為：限制水的飲用。推薦方案：低容積(5 mL)，布丁黏度食團。患者入院前一直認為稀液體更安全，更容易吞咽，并且不知曉嗆咳、誤吸的危險性，通過測試評估糾正了患者錯誤的進食觀念。

2.1.4 術前進食技巧指導

術前患者可自主進食。護理人員指導患者養成正確的進食習慣，幫助患者安全有效的攝取食物，以滿足機體需要。指導患者進食時頭部向下微傾，避免進食時頭部上仰，減少梗阻的危險；用勺子進食，先取2～3 mL食物試吃，酌情增加至一口量。囑患者進食過程中采取足夠的時間咀嚼和吞咽，確定全部吞咽后再進食下一口。避免食物重疊入口，導致口腔聚集食物過多引起誤吸；患者進食過程中，責任護士持續監測患者血氧飽和度有無下降。責任護士注意觀察患者進食前后的嗓音有無改變。進食期間有無嗆咳、血氧飽和度下降、呼吸困難、氣促、發紺等情況。進食結束后檢查患者口腔有無殘留食物，協助清理口腔殘渣，漱口。詢問患者有無疲勞感，進食完保持喂食體位30 min以上才能平臥。

2.2 術后吞咽功能障礙管理

2.2.1 應對呼吸模式改變對吞咽的影響

呼吸和吞咽兩者之間協調有著重要的聯系[5]。正常的呼吸吞咽模式為呼氣-吞咽-呼氣[11]。術后患者鼻腔被膨脹海綿填塞，經鼻呼吸通道阻塞，為完全經口呼吸模式。術前責任護士指導患者進行經口呼吸訓練：讓患者用醫用鼻夾夾鼻，再經口吸氣，摒氣，吞咽，咳嗽。術后第一天，患者自述有鼻堵、頭痛、口干、進食困難、溢淚、耳悶等不適[12]?？紤]原因為患者術后填塞物膨脹壓迫，鼻腔不通氣，鼻部淋巴、血液回流障礙，且患者本身有吞咽功能異常，呼吸模式的改變及麻醉插管因素導致患者上氣道口徑變窄，舌肌松弛后墜壓迫咽后壁，引起呼吸道的阻塞。護士測患者血氧飽和度為95%，遵醫囑予以2 L/min氧氣吸入，并予以布地奈德2 mg霧化吸入，持續15～20 min，3次/日，解除患者支氣管痙攣，濕化氣道，減輕喉頭水腫，改善通氣[13]。

2.2.2 經口置管實施管飼飲食

患者因手術需鼻部填塞海綿，致鼻咽通氣道完全封閉，如果患者在進食過程中呼吸急速，咀嚼時用口呼吸或吞咽瞬間呼吸，或任何能使聲門括約肌不能及時和恰當關閉的情況，都有可能導致食物和液體進入氣道引起誤吸[5]。因此，重癥吞咽障礙者應及時留置胃管補充營養，可減少誤吸和吸入性肺炎的發生[14]?；颊咝g后吞咽功能障礙表現加重，呼吸-吞咽不協調，反復唾沫吞咽試驗陽性。加之患者煩躁，拒絕留置胃管。術后第1天采用靜脈營養補給為主。術后第2天，患者自述吞咽困難較前一天加重，仍然不能正常吞咽唾液，但可遵醫囑配合。為保證患者的營養和能量攝入，同時預防患者發生誤吸，與患者反復溝通，于術后第2天經口留置胃管實施管飼飲食。

2.2.3 拔除膨脹海綿后再行吞咽評估

術后第3天，醫生拔除患者雙側鼻部膨脹海綿，患者自覺吞咽障礙情況好轉。為進一步明確吞咽障礙情況，責任護士再行SSA評定。SSA評定得分30分。判斷患者仍存在吞咽異常，誤吸風險等級為Ⅲ級，飲水時仍有嗆咳，且較術前吞咽障礙程度加重，考慮為術后顱神經水腫所致。為避免嗆咳時顱內壓增高導致鼻漏修補處發生腦脊液漏，責任護士指導患者暫不適宜經口進食。

2.2.4 吞咽造影檢查明確吞咽問題

吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing examination，VFSE)和內鏡吞咽檢查(videoendoscoptic swallowing study，VESS)被認為是評價吞咽障礙的金標準[15]。術后第5天，患者吞咽障礙已有所緩解。為避免反復吞咽評定對患者造成的誤吸風險，我們僅在準備拔除胃管前，對該患者實施吞咽造影檢查。我科室申請康復科言語治療師與放射科技師共同進行吞咽造影檢查。造影前先拔除胃管，避免因胃管對食物運送速度、吞咽的順應性和協調性的影響。采用的碘海醇造影劑配比方法如下。1號造影劑：碘海醇與水按1∶1的比例調配。2號造影劑：每100 mL的1號水合碘海醇造影劑中加入1 g舒食素S，攪拌均勻即可。3號造影劑：每100 mL的1號水合碘海醇造影劑中加入2 g舒食素S，攪拌均勻。吞咽造影顯示：患者吞咽1號造影劑時有嗆咳，但未見造影劑進入氣道，咽部有造影劑殘留；患者吞咽2號和3號不同黏稠度含造影劑的液體時，未見患者嗆咳，未見造影劑進入氣道，咽部少許造影劑殘留。造影劑順利進入胃內。

2.2.5 根據造影結果指導患者進食方法

進食指導的意義在于讓吞咽障礙患者從管飼進食過渡到經口進食，使患者安全有效的進食，避免誤吸和吸入性肺炎的發生。吞咽造影檢查明確該患者吞咽障礙的問題在于咽部造影劑殘留。為了確?；颊呙咳战浛跀z入足夠的熱量，結合吞咽造影檢查結果，主治醫生申請營養科會診制定日膳食菜單，為患者準備營養足夠、黏度符合要求的食物。進食液體時，指導患者家屬利用舒食素S將液體調配成蜂蜜狀以減少嗆咳的發生。并指導患者掌握點頭樣吞咽：即患者在吞咽時頸部盡可能前屈，呈點頭狀，進行空吞咽動作，以便清理咽部殘留食物[16]。或者吞咽食物后飲水2～3 mL，再將口中食物吞下。術后第7天患者順利掌握進食技巧，進食時無嗆咳發生，順利從管飼飲食過度到經口進食。患者康復狀況良好，于術后第8天辦理出院。

3 小結

預見性護理對患者的康復意義重大。尤其是對有潛在吞咽功能障礙的患者，誤吸的預防重于治療，預防的前提是進行準確而有效的評估。神經外科吞咽功能障礙多見于顱底腫瘤術后患者，而采用鼻蝶手術治療所致患者呼吸模式的改變對吞咽功能的影響往往存在隱匿性，容易被醫護人員忽視。加之該患者術前已存在吞咽功能障礙，術后護理難度大大增加。護理人員對該患者運用有效評估工具，早期識別吞咽障礙癥狀，及時對吞咽障礙進行干預，通過多學科合作，預防吞咽障礙相關并發癥，加速了患者的康復進程，改善了患者的預后。