專科護士導航的脆性糖尿病患者全流程照護個案

周 丹 陶艷玲

脆性糖尿病又稱不穩定型糖尿病，該疾病具有血糖晝夜波動范圍大、病情不穩定、血糖難以控制、酮癥酸中毒及低血糖發生率極高等特點[1]，在1型糖尿病及2型糖尿病患者中均比較常見，對1型糖尿病患者造成的影響更為嚴重，因此，在治療過程中患者極易出現焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒，對治療與護理的依從性造成了極大的影響，最終影響患者病情控制[2]。由于每位脆性糖尿病患者的病情不盡相同，具有較大的個體化差異，常規的糖尿病治療與護理很難滿足患者個體化需求，存在很大的局限性。隨著護理模式的不斷更新與發展，多種護理模式逐漸在臨床上開始應用。護士導航的全程照護是指在醫療護理團隊的指導，以患者為中心，以責任護士為引導者開展的護理，通過與患者的溝通與協調，專科責任護士與患者一起進行決策，共同樹立目標，對患者的病情進行評估、計劃、實施、評價與反饋[3-4]。有研究[5-6]表明，專科護士導航的照護模式可以改善糖尿病患者的生活質量，減輕其心理壓力、提高治療依從性，尤其適用于脆性糖尿病患者。2017年12月筆者所在科室應用以糖尿病專科護士為導航的管理模式對2017 年 12 月1例脆性糖尿病患者進行全流程照護，取得較好的效果，現報道如下。

1 病例介紹

患者,男性，37歲，因“口干、多飲、多尿10余年，血糖控制欠佳半月,伴雙大腿牽拉痛”入院。入院診斷：1型糖尿病、糖尿病酮癥、糖尿病周圍神經病變、膽囊息肉。陽性檢查結果：血清C肽<0.010 ng/L，糖化血紅蛋白8.3%；尿酮體弱陽性。下肢周圍神經感覺閾值檢查：雙足背溫涼覺減弱；左下肢震動感覺閾值(vibrating perception threshold，VPT)為12.5 V，右下肢VPT為11.5 V；震動感覺閾值提示足潰瘍輕度風險。該患者入院后檢查最大空腹血糖日差變動>14.2 mmol/L；最大日內血糖波動>18.3 mmol/L，低血糖發作不能預期，符合脆性糖尿病診斷。患者住院后，血糖控制情況逐漸好轉，于住院第10 d出現雙大腿牽拉痛，診斷為臀肌攣縮，聯系轉介至康復醫學專科門診進行門診治療。入院后12 d，患者血糖控制穩定，住院期間28次血糖監測中，除3次空腹血糖不達標，其余血糖均在目標控制范圍；出院后血糖控制情況達標，治療與隨訪期間患者未發生酮癥酸中毒、低血糖昏迷與跌倒。雙大腿牽拉痛于出院后第4周消失。

2 護理

2.1 護理評估

(1)個人與社會情況分析。該患者身高168 cm，體質量60 kg，體質量指數21，營養狀況、活動運動、睡眠休息形態基本正常，漢族，無特殊宗教信仰。吸煙史20年，10支/d ；本科學歷，自由職業，有居民醫保。家庭和睦，性生活正常；(2)護理風險評分。Barthel指數評分100分，生活完全自理； Braden評分23分，壓瘡低風險；深靜脈血栓危險因素評估量表(Autar評分表)評分3分，下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)低風險；雙大腿牽拉痛，視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS) 3分。(3)心理評估。患者本次就醫目的為調控血糖、明確雙大腿牽拉痛的病因，自訴疾病對個人生活造成了一定的困擾，血糖控制不穩定使其對疾病控制的成功率持懷疑態度，患者焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)得分51分、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)得分50分，存在一定的焦慮與抑郁情緒。(4)生活質量。采用生活質量GQOL-74量表[7]進行評估，量表包括4個維度(社會功能、情感功能、軀體功能、物質功能)，各維度滿分均為100分，該患者入院后各維度評分分別為61、63、65及62分，生活質量整體偏低。(5)自護能力。采用自護能力評價量表[8]進行評價，該量表包括壓力處理、健康行為、功能鍛煉、營養飲食4個維度，滿分100分，該患者入院時自護能力評分62分。(6)跌倒風險。入院時患者跌倒風險評分1分，但由于患者血糖波動大、有低血糖風險，故符合專科跌倒高風險范疇。

2.2 護理目標

(1)患者不發生酮癥酸中毒及低血糖昏迷；(2)患者住院期間能夠掌握酮癥酸中毒與低血糖的相關知識；(3)血糖控制在8～11 mmol/L；(4)患者焦慮及抑郁癥狀減輕；(5)生活質量GQOL-74量表各維度評分≥75分；自護能力評分≥85分；(6)患者在住院期間掌握預防跌倒知識，不發生跌倒事件。

2.3 住院階段護理

(1)組建個案管理團隊，以糖尿病專科護士為責任護士展開導航，聯絡內分泌專科醫生、運動治療師、營養師、心理治療師，共同制定干預方案。(2)專科護士每天上午與主管醫生共同查房，一起探討患者病情，確定護理干預的重點。(3)請營養師會診為患者制定個體化糖尿病飲食計劃，指導患者每日攝入總熱量1 600～1 800 kcal(1 kcal=4.186 kJ)，分5～6餐進食，均衡營養攝入。(4)向患者及家屬講解吸煙對血糖的影響，與家屬一起幫助患者制定戒煙計劃。(5)糖尿病專科護士與運動治療師一同根據患者現疾病狀況(臀肌攣縮)為患者制定合適的有氧運動以及抗阻力運動。有氧運動選擇散步，2次/d，30min/次。抗阻力運動選擇踮腳尖、被動牽拉運動、抗衡運動等[9]， 3次/d，20min/次。教會患者通過數脈搏選擇適合自身的運動強度。(6)責任護士與心理治療師共同制定心理干預措施，告知情緒對疾病控制的影響，及時向患者講解各項檢查的目的及結果，緩解焦慮情緒。(7)向患者講解糖尿病酮癥酸中毒疾病知識，教會患者識別酮癥酸中毒誘發因素，掌握應急處理方法。(8)告知患者低血糖的危害，通過科室制作的微課-低血糖的識別與處理，教會患者識別低血糖并采取正確有效的應對措施。(9)向患者及家屬講解糖尿病足相關知識，教會患者足部日常檢查和護理的方法，為患者制定預見性檢查的方案：每3～6個月復查1次下肢周圍神經感覺閾值及血管情況。

2.4 出院準備階段護理

專科護士結合患者情況與自護行為評分，與患者及其家屬探討后共同制定出院自我照護計劃，并幫助患者及其家屬充分了解與掌握計劃內容，教會患者正確注射胰島素的方法。

2.5 院外延續性護理

(1)出院后將患者轉介至所對應的社區衛生服務站，簽約家庭病床，建立患者檔案。(2)將患者納入“三人行項目”進行管理。分別于第1、2、4、8和12周對患者進行隨訪評價與指導。“三人行項目”指醫生、護士、患者三者共同參與血糖管理，臨床醫生和護士通過項目軟件平臺對糖尿病患者進行高效、及時的健康教育指導和血糖控制管理，最終幫助患者達到血糖控制目標[10]。(3)糖尿病專科護士門診。指導患者每月到糖尿病專科護士門診進行復診1次。每次復診時護士對患者進行自我照顧行為評價，識別和糾正患者在日常生活中的不良習慣。出院后第3個月評估患者生存質量與自護行為情況。

3 小結

以護士為主導的管理模式強調對患者個體化、全面與連續的護理，這種護理模式最初起源于美國的心理健康及社區照護系統，之后逐漸被應用于臨床，這種護理模式被認為是責任制護理的延伸。相關報道[11]表明，這種個案管理模式有利于改善患者的自護能力與生活質量，并促進病情的康復。在本次個案中以糖尿病專科護士為導航的多學科團隊的管理模式在充分評估患者病情的基礎上，從飲食、運動、血糖監測、足部護理、用藥等各個方面為患者制定針對性干預計劃，在實施過程中，通過專科責任護士的評估與健康教育，引導患者與護士合作，設定可以達成的目標，極大的提高了患者自護能力，在實施延續護理過程中，糖尿病專科責任護士通過電話隨訪、微信交流必要時配合社區家庭醫生訪視等形式，對患者的目標達成情況進行跟蹤與評價，起到了良好的引導、鼓勵和督促的作用。該患者的自護能力得到明顯提升，血糖得到有效控制。