1例經直腸純自然腔道內鏡下保膽取石手術并發腹腔感染患者的護理

張 煜 黃 靜 鄭 穎

膽囊結石或息肉是常見的膽道系統疾病，我國膽囊結石發病率高達4%～10%，是危害人類健康的常見病和多發病，近年來發病率在不斷升高[1]。傳統外科的膽囊切除術可以完整的切除膽囊，但也給患者帶來較大的創傷。隨著醫療技術的發展[2]，內鏡技術快速發展，其中經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopicsurgery，NOTES)是一項新型的手術技術，指經食管、胃、陰道、膀胱等自然腔道進入腹腔或胸腔進行手術操作[3]。與傳統外科手術相比，經自然腔道內鏡手術具有入路隱匿、創傷小、體表無瘢痕、住院時間短恢復快等優勢[4]。但該手術操作難度大，易發生術中大出血、膽瘺、腹腔感染等并發癥，因此對護理提出了更高的要求。現將1例經直腸純自然腔道保膽取石并發腹腔感染患者的護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，63歲，患者1年前出現腹部不適，為上腹痛及右上腹陣發性絞痛，餐后加重，伴右肩背部放射痛，偶有惡心，無發熱，無嘔血、黑便等，多次行腹部影像學提示“膽囊結石”，為進一步行內鏡下保膽取石術入院，術前完善各項輔助檢查。于2019年6月3日行內鏡下保膽取石術：HOOK刀切開腸壁，找到膽囊，以取石網籃取出結石，并行腹腔和膽囊沖洗，隨后以鈦夾封閉膽囊及腸壁切口。返回病房后患者感腹痛、腹脹，伴惡心，無嘔吐。查體：腹軟，上腹及下腹壓痛明顯，伴有反跳痛，無明顯腹肌緊張，術后2 d患者持續無肛門排氣，腹痛、腹脹進行性加重，伴發熱，惡心、嘔吐明顯。實驗室檢查示：白細胞為15.82×109/L。腹部CT示：肝周積氣，盆腔少量積液。行腸鏡檢查示：2處鈦夾在位，夾閉良好。術后第3 d復查CT顯示：腹部盆腔積液增多，術后4 d患者仍無肛門排氣，進一步行空腸營養支持。術后9天行超聲檢查顯示：腸壁外大量腹腔積液，行內鏡超聲引導下輔助置管引流，并置入彎頭鼻膽管于積液腔內。術后給予亞胺培南、莫西沙星、奧硝唑抗感染，以及營養支持，腹腔灌洗等綜合治療。術后13 d患者腹痛明顯緩解，復查血常規正常，C反應蛋白較前下降，術后19 d復查彩超及CT，顯示肝周液體基本吸收，肝游離氣體消失，在腸鏡下拔除輔助引流管，術后41 d后患者康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視

術前醫護團隊對患者進行術前訪視，全面評估患者身體狀況，包括生命體征、術前各項檢查指標等，向患者介紹NOTES 保膽手術的優勢，介紹手術概況及注意事項，安慰和支持患者，提高患者的心理韌性，使其積極配合手術。

2.1.2 精細化腸道準備

經自然腔道內鏡手術對腸道清潔度要求非常高，為了保證手術區清潔無污染，需要徹底清潔腸道。護理人員術前對患者的飲食習慣、排便習慣、有無便秘進行詳細的評估，根據評估結果制定個性化腸道清潔方案。指導患者術前3 d進食少渣、低纖維易消化飲食，禁食易產氣類食物如牛奶、豆漿等。指導患者分次口服腸道清潔藥物(磷酸鈉鹽)，提高患者口服瀉藥的依從性：術前晚18∶00口服腸道清潔藥物1次(45 mL磷酸鈉鹽加入750 mL溫開水中，大口服用，再服溫開水250 mL，1 h內服用完畢)，術前6～8 h第2次口服腸道清潔藥物(45 mL磷酸鈉鹽加入750 mL溫開水中大口服用，再服溫開水1 250 mL，2 h內服用完畢)，服藥過程中尤其是服藥后1 h內指導患者按摩內關穴及合谷穴，減輕惡心、反胃等胃腸道反應，確保患者按要求口服瀉藥，保證腸道充分清潔。

2.2 術后護理

2.2.1 并發癥的觀察及預見性護理

手術后，護理人員給予患者吸氧、心電監護，嚴密觀察生命體征。注意觀察患者腹痛的部位、性質和持續時間，患者術后返回病房，麻醉清醒，訴輕度腹痛、腹脹，指導患者床上活動，定時更換體位，術后4 h患者訴腹脹加重，肛門未排氣，遵醫囑予肛管排氣及藥物治療后緩解。術后第2 d,患者再次訴腹脹、腹痛，下腹部明顯。患者術后有劇烈腹痛，持續發熱及腹膜刺激征，應考慮有膽瘺腹膜炎的發生，但該患者術后手術部位疼痛感明顯，兩者引起的疼痛早期不易分辨，因此應密切關注患者體溫情況和全身炎性反應，遵醫囑抽血，查白細胞計數、C反應蛋白、白細胞介素6和降鈣素原等[5]。患者體溫波動在37.2～38.1 ℃，查血顯示白細胞15.82×109/L，C反應蛋白41.2 mg/L。急診行腸鏡檢查，進鏡至鈦夾處，顯示2處鈦夾均在位，關閉良好。CT示：少量盆腔積液積氣。遵醫囑使用抗感染藥物，采用0.9%的氯化鈉溶液+替硝唑溶液沖洗盆腔，在超聲內鏡下留置直腸透壁引流管。護理人員加強病情監測，在床尾懸掛病情監測單，每班監測體溫并觀察患者腹部癥狀，尤其是腹痛的部位、性質、持續時間以及與體位的關系，同時科室微信群24 h全程跟蹤管理患者病情。

2.2.2 超聲內鏡引導下腹盆腔積液微創引流管的安全管理

術后第3 d行CT檢查，示腹腔及盆腔積液均增多，患者狀態較差，進一步內鏡超聲檢查，示包裹性盆腔積液位于膀胱后，位置特殊，為保證患者的安全，選擇由自然腔道肛門置入直腸透壁引流管引流盆腔積液，結合患者的情況選擇了管徑較細的鼻膽道引流管進行引流。管道外露肛門50 cm。因此，如何妥善固定保持引流通暢，預防非計劃性拔管及管道受壓很重要。查閱相關資料，借鑒“高舉平抬法”進行導管固定[6-7]：先將10 cm×10 cm的水膠體敷料，粘貼于肛門旁的皮膚上，再用高舉平抬法將導管貼于水膠體上，即用1張留置針透明膜將管道緊密固定在透明膜上，導管未直接接觸水膠體，但固定在水膠體上的透明膜面積大，平面粘貼，固定牢固，不易脫落。二次固定：將導管固定于肛門口左側皮膚，遠端固定于左側臀部，便于盆腔沖洗。采用紅色標簽給導管做明顯的標識，防止管道差錯事故。引流期間未發生非計劃性拔管及脫管。留置引流管后第9天，再次行CT檢查，顯示盆腔積液消失，積氣明顯減少，查血顯示白細胞計數和C反應蛋白恢復正常。術后第10 d拔除直腸透壁引流管。

2.2.3 營養護理

患者保膽取石術后并發腹腔感染，指導患者禁食，患者雙下肢水腫，白蛋白28.6 g/L，術后營養風險篩查2002(nutritional risk scree-ning 2002，NRS2002)評分5分。術后第4日行鼻腸營養管植入，由于患者敏感體質，耐受性差，因此選擇了超細空腸營養管。由內分泌科專家、營養科專科護士共同制定營養方案：予以腸內及腸外營養支持，腸內營養包括每天給予百普力1 500 mL/d經鼻腸管泵入，腸外營養包括靜脈滴注卡文1 000 kcal/d，營養支持期間關注患者生化指標、電解質和血糖的變化。嚴格按照腸內營養的輸注流程進行操作，輸注營養液前后均用20 mL溫開水以脈沖式沖洗鼻腸管，防止鼻飼管堵管。為了減輕患者胃腸道反應，提高患者腸內營養液的耐受性，對患者實施以下措施：首次滴注腸內營養液前，護理人員指導患者咀嚼口香糖3次/d，促進口腔唾液分泌，進而促進腸道功能恢復，滴注開始時因患者耐受性較差，先予0.9%氯化鈉溶液100 mL，采用鼻飼泵輸注，使胃腸道適應。隨后給予百普力500 mL以20 mL/h速度泵入， 以該速度勻速維持1 d，若患者能耐受，無腹瀉、腹脹等，則之后逐漸加快腸內營養液輸注速度(每天增加10 mL/h)，使腸道逐漸適應。在輸注過程中，關注患者有無腹脹、腹痛、腹瀉等不耐受反應，隨時根據患者情況調整輸注速度。

2.2.4 出院管理

患者出院時，護理人員向患者交代出院注意事項，包括出院后的飲食護理、休息與活動、指導患者加入隨訪微信群[8]，隨訪10個月，患者預后良好無復發。

3 小結

對于該例經直腸純自然腔道保膽取石并發腹腔感染患者，術前精細化的飲食管理，精準的腸道準備，術后并發癥的觀察與預見性護理，EUS引導下腹盆腔積液微創引流管的管理，個性化的營養管理，避免了外科二次手術，促進了患者康復。