如何降低輸尿管軟鏡碎石術(shù)中腎盂壓力

陳雅燕 吳齊全 翁國(guó)斌 楊后猛*

尿路結(jié)石是泌尿外科的最常見(jiàn)疾病，我國(guó)尿路結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%，腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石占86%，約25%的患者需要接受住院治療［1-2］。輸尿管軟鏡是治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的主要工具。輸尿管軟鏡碎石術(shù)過(guò)程中，若腎盂壓過(guò)高，腎盂內(nèi)尿液返流，細(xì)菌隨尿液返流入血，會(huì)導(dǎo)致感染，而且腎盂壓力升高會(huì)使腎實(shí)質(zhì)破裂出血［3］，常見(jiàn)并發(fā)癥有腎出血、高熱、菌血癥、感染性休克甚至死亡等。如何控制輸尿管軟鏡術(shù)中腎盂壓力并避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床亟待解決的問(wèn)題。在輸尿管軟鏡碎石過(guò)程中，腎造瘺管通過(guò)壓力傳感器和監(jiān)護(hù)儀相連，監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎盂壓力變化，以探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)中降低腎盂壓力的有效方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年2 月至2019 年10 月于本院行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的患者39 例，術(shù)前均留置腎造瘺通道，同時(shí)具備測(cè)壓條件。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）術(shù)后殘余結(jié)石，需二期聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石處理殘留結(jié)石的患者；腎或輸尿管上段結(jié)石伴腎盂內(nèi)感染，單用藥物治療無(wú)效，已行經(jīng)皮腎造瘺引流控制感染，二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在未經(jīng)控制的尿路感染；腎功能不全或存在慢性腎臟疾病；腎盂或輸尿管有開(kāi)放手術(shù)病史；輸尿管狹窄而不能行輸尿管軟鏡手術(shù)。其中，男27 例，女12 例；腎結(jié)石16 例，腎結(jié)石伴輸尿管結(jié)石9 例，輸尿管結(jié)石14 例；結(jié)石最大30 mm×27mm；23 例已行PCNL，16 例輸尿管結(jié)石伴腎盂內(nèi)感染，腎造瘺引流控制感染。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 采取全麻，患者取截石位+上半身健側(cè)半側(cè)臥位，輸尿管硬鏡檢查輸尿管，置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘（Cook 12/14F），Olympus 輸尿管軟鏡（URF-P5）沿鏡鞘進(jìn)入輸尿管，探及結(jié)石，鈥激光碎石，醫(yī)用灌注泵壓力持續(xù)灌注生理鹽水（壓力上限為100 mmHg，流量100～200 mL/min），測(cè)壓結(jié)束后可通過(guò)腎通道沖出碎石，留置6 F 雙J管2～4 周。

1.3 壓力監(jiān)測(cè) 腎造瘺管通過(guò)壓力轉(zhuǎn)換器（浙江海圣DBPT-0103）連接Mindray PM9000 型監(jiān)護(hù)儀的IBP 通道。將壓力轉(zhuǎn)換器置于腎盂水平，測(cè)壓系統(tǒng)校零，壓力轉(zhuǎn)換器與腎造瘺管相連，保持管路密閉性，監(jiān)護(hù)儀即可實(shí)時(shí)測(cè)量腎盂壓力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

39 例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間27～83min，平均（41.2±10.3）min。留置DJ 管患者21 例，平均腎盂壓力（27.4±4.6）mmHg。未留置DJ 管患者18 例，平均腎盂壓力（54.3±3.6）mmHg。留置DJ 管患者的平均腎盂壓力明顯低于未留置DJ 管的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。留置DJ管患者中，輸尿管軟鏡鞘置入腎盂或上段輸尿管17 例，平均腎盂壓力（23.4±3.5）mmHg；軟鏡鞘未達(dá)到輸尿管上段4例，平均腎盂壓力（34.6±4.2）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。未留置DJ 管患者中，軟鏡鞘置入腎盂或上段輸尿管6 例，平均腎盂壓力（26.4±4.5）mmHg；軟鏡鞘未達(dá)到輸尿管擴(kuò)張段12 例，平均腎盂壓力（64.2±3.5）mmHg。軟鏡鞘置入腎盂或上段輸尿管組的腎盂壓力明顯較低（P＜0.05）。

3 討論

由于測(cè)壓方法相對(duì)簡(jiǎn)單，關(guān)于腎盂內(nèi)壓的研究大多集中在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［4］。有研究報(bào)道，腎盂內(nèi)壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致腎功能的不可逆損害。當(dāng)腎盂壓力超過(guò)30 mmHg 時(shí)，會(huì)造成細(xì)菌及毒素的吸收，出現(xiàn)菌血癥、敗血癥甚至感染性休克。李彥生等［5］通過(guò)觀察腎盂壓力變化對(duì)幼年豬腎的影響，發(fā)現(xiàn)腎盂壓力增大會(huì)對(duì)腎臟的生理、病理產(chǎn)生不利影響。胡林等［6］報(bào)道，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中腎盂壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，所以降低腎盂壓力可以保護(hù)腎功能。許長(zhǎng)寶等［7］利用腎造瘺管測(cè)壓研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)采用人工注水法可以通過(guò)調(diào)節(jié)流速控制腎盂壓力。因?yàn)檩斈蚬苘涚R術(shù)中腎盂內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)非常困難，目前對(duì)于輸尿管軟鏡術(shù)中腎盂壓力的變化以及如何有效降低術(shù)中腎盂壓力鮮有報(bào)道。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者研發(fā)了一種醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控腎盂內(nèi)壓［8］，主要是通過(guò)輸尿管軟鏡鞘來(lái)監(jiān)測(cè)腎盂壓力，然而輸尿管軟鏡鞘的彎曲、碎石血凝塊堵塞等因素會(huì)干擾腎盂壓力的傳導(dǎo)，存在一定的缺陷。通過(guò)腎造瘺管來(lái)監(jiān)測(cè)輸尿管軟鏡碎石術(shù)中的腎盂壓力，腎造瘺管和腎盂相通，受碎石和血凝塊等因素的干擾較小，監(jiān)測(cè)的腎盂壓力較為準(zhǔn)確。本組39 例留置腎造瘺通道的上尿路結(jié)石患者，通過(guò)壓力換能器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)輸尿管軟鏡碎石過(guò)程中腎盂壓力，分析腎盂壓力的影響因素和降低腎盂壓力的方法，研究得出以下體會(huì)：①輸尿管軟鏡鞘近端的位置對(duì)腎盂壓力的影響較大，軟鏡鞘近端越過(guò)駐石區(qū)組的腎盂壓力遠(yuǎn)低于未越過(guò)駐石區(qū)組的壓力，且很少高于30 mmHg。在使用輸尿管軟鏡鞘時(shí)，為了確保軟鏡鞘的位置盡可能高，常采用兩步法置鞘。首先，輸尿管硬鏡檢查輸尿管，盡量使導(dǎo)絲插入腎盂或盤曲在輸尿管結(jié)石下方，沿導(dǎo)絲置入軟鏡鞘后，輸尿管軟鏡進(jìn)鏡檢查，如果軟鏡鞘位置不理想，再次置入導(dǎo)絲，調(diào)整軟鏡鞘使軟鏡鞘的近端位置盡可能靠近結(jié)石下方或位于腎盂內(nèi)。②留置DJ 管1 周可以使輸尿管管腔明顯擴(kuò)張，有利于輸尿管軟鏡鞘的使用。本組留置DJ 管1 周的21 例中，輸尿管軟鏡鞘能夠越過(guò)駐石區(qū)的有17 例，而未留置DJ 管的18 例中，輸尿管軟鏡鞘能夠越過(guò)駐石區(qū)的只有8 例。留置DJ管的患者軟鏡鞘的置入成功率明顯高于未留置DJ 管的患者。③本組輸尿管軟鏡碎石時(shí)常規(guī)使用灌注泵，一般灌注泵壓力上限為100 mmHg，流量100～200 mL/min。文獻(xiàn)報(bào)道在輸尿管軟鏡操作中1.4 F和2.4 F的套石網(wǎng)籃占據(jù)軟鏡工作通道時(shí)，分別能降低灌注流量65%和90%［9］，因此灌注泵的壓力并不能反映術(shù)中腎盂實(shí)際壓力，而在實(shí)際操作中不但要關(guān)注灌注泵的壓力，還要注意碎石過(guò)程中軟鏡鞘的引流情況，引流通暢時(shí)腎盂壓力低，引流不通暢時(shí)腎盂壓力就高。本研究39例患者術(shù)中平均腎盂壓力（32.4±4.2）mmHg，最大腎盂壓力＞30 mmHg 者13 例，其中累計(jì)時(shí)間超過(guò)10 min 者僅2 例。

綜上所述，預(yù)先留置DJ 管1 周和輸尿管軟鏡鞘近端位于腎盂內(nèi)或輸尿管上段是降低輸尿管軟鏡碎石術(shù)中腎盂壓力的有效方法。