基于絡病理論探析慢性阻塞性肺疾病的中醫藥治療

楊毅

(湖北省中醫院肺病科，武漢 430061)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的、可預防、可治療的疾病，表現為持續呼吸道癥狀和氣流受限，通常是暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道或肺泡異常[1]，并受到宿主因素如肺發育異常的影響。COPD的主要臨床表現為反復咳嗽、咳痰、氣短、喘促及呼吸困難，中醫將COPD多歸納為“肺脹”的范疇[2]，隨著對祖國醫學的不斷探究，醫家們逐步發現了絡病理論與COPD之間的聯系，結合COPD發病機制，認為肺絡不通、肺虛絡瘀是導致COPD發病的基本病機。筆者結合葉天士《臨證指南醫案》中提到的“絡以通為用”的絡病基本治則，淺析“通絡”法治療COPD的原理，以期為COPD的治療提供一些依據和新思路。

1 絡病理論概述

絡病學說的起源最早可追溯于《黃帝內經》。《黃帝內經》初步構建了絡病的理論體系，包括病因病機、臨床表現及診療方法，如《素問·痹論篇》云：“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通”。而絡病的臨床證治則基于《傷寒雜病論》，書中所記載的諸多內傷雜病的治法及方藥開啟了絡病證治的先河[3]。后葉天士在《臨證指南醫案》中提出了“初則氣結在經，久則血病入絡”的理論，使得絡病學說得到了進一步發展，并逐步形成完整體系[4]。如今又以吳以嶺[5]為代表的醫家們系統總結了絡脈的結構特點及生理功能，闡述了絡病的病因病機，辨證論治等內容，這其中尤以肺絡病的研究最為深入，對進一步完善絡病理論體系的構建貢獻了力量。

2 絡病理論內涵

2.1絡脈的生理功能 絡脈循行于衛表肌膚之外，潛行于人體臟腑深處，包含別絡、孫絡、浮絡、血絡等。它具有運化水谷、輸布津液、化生氣血津液濡養周身、溝通內外經脈的生理功能[3]。體內氣血津液亦可通過絡脈輸布周身以發揮濡養作用，即絡脈貫通營衛，使營血行于脈中，衛氣行于脈外，絡脈通過溝通營衛將氣血津液輸布并濡養周身。絡脈還可發揮固衛肌表、濡養臟腑、協調機體的整體平衡的作用[6]。

肺絡理論是絡病理論的分支，肺絡是肺系的絡脈，根據功能特點可將肺絡分為肺氣絡、肺血絡。肺絡作為絡脈的分支，也具有絡脈的生理功能，故肺絡也具有行血換氣、滋養肺臟的作用。現代研究也表明，肺絡符合現代醫學中對肺生理結構的描述，肺絡可泛指呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊、淋巴管和肺泡毛細血管等結構[7]，是進行攜氧通氣、進行氣體交換的場所。對應于中醫絡病理論，可認為肺絡深入肺臟，也具有運行氣血及宣發肅降的功效，并可散布精微于全身。而肺之氣絡與血絡作為肺臟的有機組成亦能相互協同作用，從而有效進行肺通氣、肺換氣，幫助氣體彌散并濡養全身經脈。

2.2絡病的病理特征 絡病不是獨立的疾病，而是疾病發展過程中的一種病理狀態。絡病的病機初為絡脈不通，使得絡氣瘀滯、絡脈絀急，或因熱毒阻絡，絡脈阻滯，隨著病程發展，日久絡脈損傷或絡虛不榮，此時若外感邪氣或因七情飲食傷及絡脈，從而可發展為絡病。

絡病的發病一方面由于絡脈管腔細小、結構迂曲，使得氣血運行較緩慢，易成瘀滯狀態，另一方面又因患者久病體虛，機體絡氣虧虛，絡脈運行無力，血行瘀滯，致臟腑功能失調，并逐漸結成有形之邪，且膠痼難消。故絡病發病后，病邪易稽留絡脈，痰瘀易化毒生熱，后期傷津耗氣致氣陰兩虛，結合絡病的發病的過程，醫家們提出絡病具有易滯易瘀、易入難出、虛實夾雜等病理特點[8]。

2.3肺絡不通、肺虛絡瘀是COPD的基本病機 肺絡作為人體絡脈的一部分，其病理變化同樣具有絡脈“易虛、易滯、易瘀”的共性。對應于現代醫學，體現在肺信號傳導通路失調，肺血管內皮細胞損傷，血小板凝血亢進，細胞外基質沉積，免疫炎性反應及活性氧自由基增多等方面[9]，即中醫認為的肺氣絡、血絡損傷，痰、瘀、熱、毒等病理產物相互搏結。

中醫認為肺脹發生的前提是肺氣不足，外感六淫邪氣是肺脹發病的外因，痰瘀內阻是肺脹發生發展的重要原因，故COPD早期因外感六淫邪氣發病，肺宣降失司，致痰濁內生，并兼見氣滯、水飲為患，后期痰瘀互結阻滯氣道，肺脾腎三臟均虛[10]。這與現代醫學研究相吻合，COPD早期是由于多種炎癥因子的釋放，內生之毒生成，血絡受損，血行淤滯，后期致氣道反復損傷，分泌細胞化生，細支氣管擴張，纖維化形成，微循環障礙及血管重構等[11]，即肺絡重構，肺氣不通，氣道痰瘀毒互阻，肺絡不通，升降無力，而成肺脹。綜上所述，COPD的發病過程也與葉天士提出“久病入絡”的絡病發病機制有極大的相似之處，COPD的發生乃“久病入肺絡”，以致肺虛不通、肺絡瘀阻、氣血不通，臨床上可出現喘促、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀[12]。

3 基于絡病理論COPD的辨證治療

因絡病的病理特點為血行瘀滯，絡脈痹阻，結合肺絡不通，肺虛絡瘀是COPD的基本病機，治療以應以“通絡”為主，即葉天士所言“絡以通為用”。然通絡之法，又因痰、熱、瘀、虛等病理因素的不同，可分為化痰通絡、清熱通絡、逐瘀通絡、補氣通絡等變化。

3.1化痰通絡 肺為儲痰之器，因外邪襲肺，致肺氣失宣，故氣滯津停、痰飲阻絡，使痰毒內生，故祛痰通絡尤為重要。研究表明，COPD患者接觸有害氣體、粉塵顆粒或感染病原體后，炎癥相關細胞釋放大量的腫瘤壞死因子-α、白細胞介素8( IL-8)，引起中性粒細胞趨化聚集至小氣道，產生的大量氧自由基、蛋白水解酶等產物，對小氣道造成不可逆的損傷。這與中醫痰毒阻滯氣血運行、致病強烈、敗壞形體的描述相似，可歸屬中醫“痰毒”的范疇[13]。

治療上應合理運用化痰通絡藥物，例如祛風痰通絡藥如白附子等；祛痰濕通絡藥如半夏、白芥子、天南星等；祛熱痰通絡藥如絲瓜絡、瓜蔞皮等；利濕通絡藥如澤瀉、茵陳等。臨床上經常使用的代表方劑如二陳湯可燥濕化痰、理氣和中；蘇子降氣湯可降氣化痰；三子養親湯可溫肺化痰；瓜蒂散可涌吐痰涎；導痰湯可燥濕豁痰、行氣開郁。若有痰毒內生，胸滿不能平臥的患者，可酌情增加葶藶子、萊菔子瀉肺平喘；有肺脾氣虛，汗出，神疲乏力及少痰者，加黨參、黃芪、防風健脾益氣固表；若外感風寒，痰從寒化為飲，癥見喘咳，痰多質黏，咳白泡沫痰的患者，治擬小青龍湯散寒化飲；飲郁化熱，癥見煩躁而喘，脈浮，方用小青龍加石膏湯清郁熱。

3.2清熱通絡 熱毒易傷正氣，影響臟腑運化功能，又因患者情志郁怒、氣機不暢，致氣血津液運行失常，日久痰瘀郁久化火，從而導致脈絡瘀阻等病證，治法重在疏解壅滯火毒，并兼以養血安絡。常用的清熱解毒藥有連翹、黃芩、黃連、梔子、苦參等。現代藥理研究表明，連翹成分復雜，具有抗氧化、抗腫瘤、抗炎、抗病毒、保肝等多種藥理作用[14]。黃芩的主要成分為黃酮類，具有抗炎、抗腫瘤、降血壓等多種現代藥理活性[15]。清熱通絡的代表方劑為越婢加半夏湯或桑白皮湯化裁，前方可用于飲熱郁肺，外有表邪，癥見喘咳上氣，目如脫狀，身熱，脈浮大者；后方用于痰熱郁肺，喘促胸滿，咳吐黃痰者。此外，痰熱壅盛，痰黏稠不易咳吐者，可加魚腥草、金蕎麥、瓜蔞皮、海蛤粉清熱化痰。痰鳴喘息，甚不得平臥者，可加葶藶子瀉肺平喘；痰熱內盛，傷津耗氣，致口干舌燥者，可加天花粉、知母、蘆根及玄參以生津潤燥；陰液大傷而干咳少痰者，酌減苦寒之味，加用沙參、麥冬等養陰潤肺藥物。而溫病熱入血分，易耗血動血，治擬涼血解毒，加用水牛角、牡丹皮、生地黃等涼血之品，或黃連解毒湯加減。

3.3逐瘀通絡 COPD患者肺氣虛損，呼吸不利，則宗氣不足，血脈運行不利而為瘀，《靈樞·刺節真邪篇》云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。隨著病勢發展，久咳傷肺，肺氣虧虛無力行血而終致瘀血。COPD患者由氣入血，肺絡瘀滯運行失常，如葉天士云：“血流之中，必有瘀滯，致病情纏綿不去”。故肺絡瘀阻貫穿COPD病程的始終，而肺與心脈相通，肺輔心行血，久病肺虛治節失司，血行瘀滯，血瘀肺絡，可由肺及心，臨床癥見心悸征忡、唇甲發紺、水腫、舌質暗紫等癥。

瘀血是COPD久病入絡的基本病理產物，現代研究表明，COPD患者體內血紅蛋白的含量增高，血液黏稠度升高，故臨床上使用逐瘀通絡法治療COPD多有效。臨床上常用紅花、桃仁、赤芍、丹參及三七等中藥，并佐以行氣活血的川芎、枳殼、當歸等藥物行氣活血，使得氣行則血行。藥理研究發現，桃仁-紅花所含的三油酸甘油酯具有抗凝血活性，此外，其水提物還具有一定的抗炎作用，所含蛋白能夠抑制腫瘤壞死因子的產生，對炎癥引起的血管通透性亢進具有一定的抑制作用[16]。COPD患者長期低氧、慢性炎癥反應導致血管內皮受損、凝血功能異常、血漿纖維蛋白原升高等導致機體處于高凝狀態，活血藥物的運用在改善血液高凝狀態及血氣分析方面都具有一定療效[17]。

此外，張仲景最先運用蟲類藥逐瘀通絡，作為活血藥中的峻烈之品。蟲類藥為破血逐瘀消癥的良藥，具有祛除脈絡中陳舊瘀邪等優勢，如土鱉蟲、水蛭、地龍等。現代研究顯示地龍提取物能夠有效抑制肺泡上皮細胞的間質轉化和肺成纖維細胞的活化，從而抑制肺纖維化的形成和進展[18]。如有皮膚黏膜出血，或咯血，或便血色鮮者，佐以清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、發珠草等。若水腫勢劇，血瘀甚，發紺明顯，加澤蘭、丹參、益母草、北五加皮化瘀行水。

3.4補氣通絡 COPD的中醫病機為本虛標實，肺氣虛是COPD發病的根本因素。疾病早期以肺氣虛為主，久病遷延不愈則致“久病及腎”“久病必虛”，終致肺脾腎三臟均虛。正如《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》提出：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，且當COPD進行性發展時，由于脾腎虧虛也會進一步加重肺氣虛，終致肺氣陽虛。肺氣虛也直接影響著COPD的發生和發展，貫穿于COPD的整個病程中。肺不能納清吐濁，清氣不足而濁氣有余，肺氣脹滿不能宣降，故胸滿憋悶，滯留于肺，后痰瘀阻結肺絡，張縮無力，而成肺脹。而喘咳日久，經年不愈，由肺及腎，必致肺腎俱虛，癥見呼吸淺短，聲低氣怯，甚則張口抬肩，不能平臥，咳嗽，咳痰白如泡沫，舌淡或黯紫，脈沉細數無力等。

對于肺絡虧虛者應采用補氣通絡之法，臨床常用的補氣藥為黃芪、白術等。黃芪乃補氣圣藥，臨床上常采用黃芪與白術的配伍，相關藥理研究證實[19]，黃芪白術配伍在COPD的運用中有改善炎癥反應、氧化應激反應、血管新生的作用，是治療COPD的關鍵機制之一。

補氣通絡法的代表方有平喘固本湯合補肺湯加減，臨床研究表明[20]，平喘固本湯聯合補肺湯治療穩定期效果顯著，能夠顯著改善COPD患者的肺功能、增強患者的免疫功能、減輕患者的臨床癥狀。補肺湯[21]具有明顯的抗炎作用，下調血清纖維化指標的含量，抑制成纖維細胞的活化，改善其肺組織纖維化和肺泡炎癥情況。根據臨床經驗可加減變化，若肺虛有寒，舌質淡者，加肉桂、干姜溫肺散寒；或兼有陰傷，低熱盜汗，舌紅苔少者，加麥冬、玉竹、生地養陰清熱；氣虛瘀阻，面唇發紺明顯者，加當歸、丹參、蘇木活血通脈；如見喘脫危象者，急用參附湯送服黑錫丹回陽固脫。

4 結束語

COPD乃本虛標實之證，久病入絡，肺虛絡瘀是本病的基本病機。緩解期以本虛為主，本虛為肺、脾、腎三臟均虛，但以肺氣虛為根本，發作期以標實為主，標實主要指外邪、痰濁、血瘀、熱毒等病理因素。而本虛與標實互為影響，痰濁、血瘀、熱毒又相互兼夾，使得病程遷延難愈。久病入絡，肺虛絡瘀也是形成氣道壅塞的基礎，因此，將“通絡”法作為COPD的治則是改善患者癥狀的關鍵，又因痰濁、熱毒、瘀血、氣虛等病機的不同，可進一步細化為化痰通絡法、清熱通絡法、逐瘀通絡法及補氣通絡法。故以“通絡”法為綱，合理采用化痰通絡法、清熱通絡法、逐瘀通絡法及補氣通絡法，可有助于清利絡脈，通暢氣血運行，對防治COPD反復急性發作有重要臨床意義。