食管測壓在胃食管反流病中的應用

繆珂妍 劉 菲

胃食管反流病(GERD)是常見的上消化道動力障礙性疾病，它是胃及十二指腸內容物反流至食管引起不適癥狀和(或)并發癥的一類疾病，可伴有食管黏膜和(或)食管外組織損傷，內鏡下可分為非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(RE)、Barrett食管(BE)[1]。流行病學研究顯示，GERD在全球的患病率存在地區差異，在北美的患病率為27.8%[2]，中國為2.5%，希臘為51.2%[3-4]。2014年中國的一項薈萃分析共納入33項研究，總樣本量為97 268人，篩查出10 196例GERD患者，調查地區涵蓋 15個省、市，GERD的中位患病率為8.8%，最低患病率為2.5%，最高患病率為35.0%，這提示中國各地區的 GERD患病率差異較大，但總體呈上升趨勢[5]。隨著研究的深入，GERD的診斷方法不斷發展，包括上消化道內鏡、影像學檢查、試驗性治療、胃食管反流病問卷、組織學診斷等。近年來,隨著胃食管動力檢測方法的發展，食管測壓逐漸成為診斷各種食管動力障礙和功能性疾病的主要檢測方法，本文就其發展及臨床應用作一綜述。

1 傳統食管測壓

傳統食管測壓是通過4～8通道食管測壓評估上食管括約肌(UES)功能、下食管括約肌(LES)功能和食管體部運動功能，方法是將4通道導管經鼻腔插入，直至4個測壓孔(每個測壓孔間距為5 cm)全部插入胃內，測壓孔依據壓力變化定位LES位置并測定LES靜息壓力，每個測壓孔位于LES時行12次濕咽試驗測定 LES松弛壓；導管離開LES區后，使4個測壓孔分別位于LES上3 cm、8 cm、13 cm、18 cm，行10次濕咽試驗檢查食管體部運動功能；繼續向上牽拉導管，使測壓孔依據壓力變化定位UES 位置并測定UES靜息壓力，每個測壓孔位于UES時行12次干咽試驗測定UES松弛壓。傳統食管測壓圖形顯示為線形圖，并且需要醫生根據壓力曲線進行圖像分析。傳統食管測壓程序較復雜，測壓時間較長，需反復調整導管位置，測壓孔間距較大，圖像分析的人為誤差較大。

2 高分辨率食管測壓

高分辨率食管測壓(HRM)起源于20世紀 90年代，是基于傳統食管測壓發展而來的一種更為直觀、準確的食管測壓方法[6-7]，其在臨床上主要用于診斷食管動力障礙性疾病，可對食管壓力和運動異常作出較全面的評估。

HRM使用連續分布的高靈敏度的壓力傳感器測壓導管,該導管由 36個固態電容式圓柱形壓力傳感器構成，每個通道間距為1 cm，并且每個通道上有 12個環繞點，共測量 432個壓力點,從而可檢測咽喉部至胃的壓力[8]。與傳統食管測壓相比，HRM只需行10次濕咽試驗，可同時得到LES靜息壓、松弛壓及位置，食管體部運動，UES靜息壓、松弛壓及位置，其操作步驟簡便，用時較短，對食管刺激較小，測壓孔間距較小，對微小病變的辨別度較高。測壓導管覆蓋食管全段，不需要反復調整導管位置，能即時反映全段食管的壓力變化且結果較精確，可重復性較高。應用軟件對HRM數據進行圖像轉換可得到 3D圖像，能清晰、直觀地反映整段食管壓力和蠕動功能[9]。因此，HRM用于診斷食管動力障礙性疾病的效能優于傳統食管測壓[10]。

目前認為抗反流機制減弱導致反流物損傷食管黏膜是 GERD主要的致病原因，抗反流機制減弱主要包括 LES功能不全、食管廓清能力減弱和食管黏膜屏障功能障礙這3種情況。HRM可同時精確、直觀地評價LES功能、食管體部運動功能和UES功能，臨床醫生可通過HRM辨別GERD患者的食管動力障礙類型，深入了解 GERD的發病原因和致病機制，并找到合適的個體化治療方案。

GERD的藥物治療主要是質子泵抑制劑(PPI)，但臨床上仍有高達 40%的疑似 GERD患者在規范PPI治療后效果不佳[11]，2016年亞太地區胃食管反流病處理共識中將這類GERD定義為難治性胃食管反流病(RGERD)：經標準劑量 PPI治療 8周后,GERD癥狀僅部分緩解或完全無緩解[12]。HRM檢查對于PPI治療后效果不佳的GERD患者是有必要的，通過食管測壓了解 RGERD患者的食管動力障礙特征。湯玉茗等[13]的研究納入了86 例GERD患者，其中 44例為 RGERD，42例為非 RGERD，通過 HRM發現，與非RGERD組比較，RGERD組的LES長度較短，LES靜息壓較低，遠端波波幅較小，食團內壓較低，小型蠕動中斷比例升高，差異均有統計學意義。可見，RGERD患者的 LES壓力降低、食管體部蠕動減弱、反流物排空障礙，更易發生反流。

3 基于 HRM的 GERD食管動力障礙類型

GERD常見的兩種食管動力障礙類型為食管體部收縮減弱和胃食管交界區(EGJ)屏障功能障礙[14]。

3.1 食管體部收縮減弱

食管體部分為上、中、下3部分，上段為骨骼肌，中、下段為平滑肌；食管體部的蠕動主要靠中、下段平滑肌收縮，GERD患者食管體部蠕動障礙的機制主要為中、下段平滑肌收縮力減弱。芝加哥分類 3.0提出使用遠端收縮積分(DCI)評估食管中、下段收縮力，當 50%以上的吞咽波DCI低于 450 mmHg·s·cm時定義為無效食管運動(IEM)[15-16]。既往研究表明 GERD患者中診斷為 IEM的患者約占49.4%(44/89)[17]。鹿博等[18]選取65例經胃鏡檢查確診為GERD的患者，以Demeester評分>14.72分為酸暴露組 (45例)，≤14.72分為非酸暴露組 (20例)，酸暴露組的食管收縮幅度減小，IEM發生率顯著高于非酸暴露組。食管收縮幅度減小導致食管推進性蠕動減弱，甚至產生無效蠕動。食管清除能力減弱、清除時間延長，反流物導致食管黏膜損傷；反之食管黏膜損傷越重，清除能力越弱，易于酸暴露。綜上所述，GERD發病和食管黏膜損傷過程是由食管蠕動功能障礙及酸暴露共同介導的。

牛小羽等[19]應用HRM檢測后，按照食管壓力值將 272例患者分成正常組(57例)、IEM 組(142例)、LES壓力降低組(73例)。正常組、LES壓力降低組的食管遠端pH<4的總時間占比、立位食管遠端pH<4的時間占比均明顯低于IEM組，LES壓力降低組、IEM組的臥位食管遠端pH<4的時間占比則均明顯高于正常組(P均<0.01)；IEM組患者立位食管酸清除時間明顯長于正常組(P<0.05)，食管遠端pH<4的>5 min反流次數明顯多于正常組和LES壓力降低組(P均<0.01)；IEM組由于食管蠕動功能障礙使 GERD患者在立、臥位均表現為酸暴露時間延長、酸清除能力減弱、反流次數增多。可見，食管蠕動功能障礙使食管廓清功能減弱，酸暴露時間延長，可引發或加重 GERD。

3.2 EGJ屏障功能障礙

EGJ是人體重要的抗反流屏障，由 LES和膈肌組成。HRM可清晰地顯示EGJ的結構，基于芝加哥分類 3.0，EGJ在 HRM檢測中分為3型：Ⅰ型 LES與膈肌無分離；Ⅱ型 LES與膈肌分離間隔1～2 cm；Ⅲ型 LES與膈肌分離間隔>2 cm。有研究表明EGJ分型與食管黏膜損傷、酸反流嚴重程度相關，LES與膈肌分離間隔越大，則酸反流越嚴重，黏膜損傷越嚴重[20-21]，故EGJ分型可預測患者的反流事件。鹿博等[18]選取了65例經胃鏡檢查確診為 GERD的患者，其中 NERD 12例，RE 53 例，RE患者按洛杉磯分級標準[22]分組，RE-A組14例，RE-B組16例，RE-C組13例，RE-D組10例；RE-B組、RE-C組、RE-D組的LES靜息壓均顯著低于對照組和 NERD組(P均<0.05)；RE各組LES上10 cm壓力與對照組和NERD組比較，差異均有統計學意義(P均<0.05)；LES靜息壓與食管黏膜損傷程度呈負相關(P<0.05)；RE患者食管體部壓力降低，以食管遠端更加顯著，致反流頻率升高、時間延長，食管黏膜損傷加重；結果提示LES功能不全與RE食管黏膜損傷有關。

4 HRM在GERD治療中的應用

4.1 HRM對GERD藥物治療的評估價值

藥物治療是目前治療GERD的主要方式，包括抑酸劑、促動力藥、抗反流藥、內臟疼痛調節劑及中藥等。抑酸劑是目前治療 GERD的主要藥物。PPI具有較強的抑酸作用，是治療 GERD 較常用的藥物[23]。促動力藥具有促進胃腸運動的作用，但目前臨床上暫未將其作為治療GERD的主要藥物，僅在抑酸劑療效不佳時，才考慮聯合促動力藥治療[24]。白曉云[25]的研究將82例RE患者隨機分為3組，分別為對照組30例(雷貝拉唑20 mg/次，每日2次)、100 mg組27例(雷貝拉唑20 mg/次，每日2次+曲美布汀100 mg，每日3次)、200 mg組25例(雷貝拉唑20 mg/次，每日2次+曲美布汀200 mg，每日3次)，HRM檢測顯示，與對照組比較，100 mg組的LES壓力和食管遠端蠕動功能均無明顯變化，200 mg組的LES壓力和食管遠端蠕動功能均有改善；結果提示當RE患者單獨應用PPI的療效不佳時，可考慮聯合較高劑量的曲美布汀口服以獲得較好療效。

4.2 HRM對 GERD胃底折疊術的評估價值

Nissen于 1956年實施了首例胃底折疊術，開啟了GERD的手術治療。抗反流手術通過改變 EGJ解剖結構以達到消除或減輕胃食管反流的目的。對于有手術指征的GERD患者，建議行HRM檢測以排除賁門失弛緩癥、食管過度收縮障礙等手術禁忌證，并通過評價食管壓力和蠕動功能以便選擇合適的外科手術方式及進行手術療效評估。臨床上常用的胃底折疊術主要有 Nissen 360°胃底折疊術、Toupet 270°部分胃底折疊術、Dor前部 180°胃底折疊術[26]。Hoshino等[27]研究了60例接受Toupet胃底折疊術的GERD患者，術后對其中25例進行了HRM檢測以評估手術療效，結果顯示術后胃食管反流時間、液體反流總次數和反流總次數均明顯減少，LES整體功能得到改善。蘇福增等[28]比較了3種胃底折疊術的療效，共納入276例食管裂孔疝合并GERD患者，其中149例接受了Nissen胃底折疊術，41例接受了Toupet胃底折疊術，86例接受了Dor胃底折疊術，結果顯示Nissen和Dor胃底折疊術在減少反流次數、抑制長時間反流、提高LES壓力、降低術后吞咽困難發生率等方面均優于Toupet胃底折疊術(P均<0.05)。

4.3 HRM對 GERD內鏡治療的評估價值

內鏡治療豐富了GERD治療的選擇，主要分為內鏡下注射治療、射頻治療、內鏡下縫合或折疊治療3類，其中經口無創胃底折疊術(TIF)是近年來研究的熱點。內鏡下注射治療由于效果持續時間較短，需要反復多次大量注射，且易引起主動脈等鄰近器官損傷，已被臨床淘汰。射頻治療可明顯減輕GERD患者的癥狀，改善生活質量，減少藥物用量，其對酸暴露時間、LES壓力等的作用仍存在爭議，對RGERD、食管外癥狀等可能具有一定的療效，總體安全性較高，無嚴重不良反應發生[29]。TIF通過模擬外科抗反流手術，在內鏡下將胃底向上折疊固定，在EGJ內創建瓣膜重塑His角來增強食管的抗反流能力。Rinsma等[30]的研究表明，TIF可顯著減少餐后短暫LES松弛的次數，并可減少直立位酸暴露時間。TIF的長、短期療效及安全性尚需進一步研究隨訪，臨床上常用GERD健康相關生活質量量表(GERD-HRQL)評估療效，在未來可能通過 HRM檢測評估其有效性及安全性。

5 結語

GERD患者的臨床癥狀多種多樣，近年來隨著 HRM技術的迅速發展，臨床醫生可精確、直觀地評估食管動力情況，HRM逐漸成為 GERD的主要檢測方法，有助于個體化選擇治療方案、評估藥物及手術療效、預測預后，便于對患者進行長期的精準管理。HRM逐漸成為全球評估食管動力障礙的臨床標準，隨著 HRM檢測系統的不斷改進、創新，將為臨床醫生提供更多的診療思路及優化治療方案。