關節鏡下肘關節成形術治療不同CT分期肘關節骨關節炎

許健，郭標，付鵬飛，王家亮，馬培旗，王仲秋，張磊，李婧

(蚌埠醫學院附屬阜陽市人民醫院/安徽醫科大學附屬阜陽人民醫院，安徽 阜陽 236000)

肘關節骨關節炎(osteoarthritis，OA)的發病率約2%[1]，在長期使用上肢從事體力勞動的人群中發病率較高[2]，患者通常有較高的肘關節功能需求。發生肘關節OA時關節軟骨通常保存較好[3]，其活動時終末點疼痛、關節活動度減小及關節絞索等機械性癥狀是由骨贅、游離體及關節囊攣縮引起[4-6]。研究表明，肘關節置換術治療肘關節OA長期臨床療效差，并發癥多[7]。關節鏡下關節成形術是一種微創治療關節骨贅和軟組織攣縮的方法，具有創傷小、康復快、并發癥少等優點[8]。目前，關節鏡下關節成形術治療肘關節OA的臨床療效報道不一，其中肘關節OA的嚴重程度可能是影響術后療效的因素之一。本研究基于肘關節OA CT分期[9]，對2016年6月至2019年12月我院行關節鏡下肘關節成形術治療的43例0期、1期、2期、3期患者臨床觀察指標進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)患者表現肘關節疼痛伴活動受限癥狀；(2)影像學檢查提示肘關節骨關節炎或游離體形成；(3)治療方案為關節鏡下肘關節成形術聯合松解術。排除標準：(1)痛風、類風濕性肘關節炎患者；(2)依從性差，無法獲得術后完全隨訪的患者；(3)影像學檢查提示肘關節骨性融合；(4)近期肘關節周圍感染。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

肘關節骨關節炎CT分期[9]：0期，關節間隙完整，冠突窩和鷹嘴窩均未受累，有游離體形成；1期，關節間隙完整，冠突窩或鷹嘴窩單室受累；2期，冠突窩和鷹嘴窩均受累；3期，關節間隙變窄，不考慮冠突窩和鷹嘴窩受累情況。

共納入43例患者，其中男28例，女15例；年齡21～71歲，平均(50.49±10.69)歲；左側8例，右側35例；原發性肘關節OA 39例，創傷性肘關節OA 4例；合并尺神經炎5例，癥狀持續時間2～240個月。患者均完善X線及CT檢查，根據CT分期[9]分為4組，0期8例，1期10例，2期16例，3期9例。患者均經關節鏡下肘關節成形術聯合肘關節軟組織松解術治療。

1.2 手術方法 所有患者均由同一名醫生行手術治療。患者全身麻醉或臂叢麻醉后，取健側臥位，上臂放置于臂架使肩關節前屈90°，肘關節可自然屈曲。標記肘關節骨性解剖標志，包括尺骨鷹嘴、肱骨小頭、肱骨內外髁、橈骨頭，標記尺神經走行區，采用“4”字入路法進行肘關節鏡手術操作，標記近端前內側入路、前外側入路，肘后正中入路及后外側入路。

消毒鋪巾，上臂近端使用無菌止血帶，用注射器經肘關節軟點注入20～40 mL生理鹽水充盈肘關節腔。關節穿刺針引導下尖刀建立前內側入路，置入交換棒穿破關節囊建立前外側入路，置入關節鏡鞘管，根據生理鹽水流出及肘關節充盈情況確認其進入肘關節內，其余入路在置入關節鏡后直視下建立，可將觀察入路和工作入路互換。清理肘關節前側間室內增生的滑膜組織，松解關節囊，骨刀及球頭磨鉆清除冠狀突和冠突窩增生骨贅，行肘關節前側間室成形術，通過旋前、旋后前臂磨鉆清除橈骨頭骨贅。經肘后正中和后外側入路，對后側間室行清理及肘關節成形術，磨鉆磨除尺骨鷹嘴尖及鷹嘴窩骨贅，術中在伸屈肘關節時行徹底后側間室成形術。清理前后側間室，在關節鏡直視下檢查肘關節伸屈及旋轉時有無骨性撞擊情況，單純前路骨贅成形不能恢復屈曲功能時行后側關節囊松解術；對于需要更廣泛的后側松解的患者行輔助后內側切口，關節囊切開后徹底松解；對于術前肘關節主動屈曲功能小于90°的患者，術中松解尺神經并行前置術，以改善肘關節屈曲、減小尺神經牽拉性損傷。術中肘關節骨性成形聯合軟組織松解后可檢查肘關節最大活動范圍，再次確認無骨性撞擊，清理關節內骨屑，放置負壓引流管，縫合切口，伸直位石膏夾板外固定。

1.3 術后處理 放置引流管48 h，間斷冰敷48 h。拔除引流管后每日肘關節最大伸直位與屈曲位石膏夾板交替固定2周(白天每2 h交替更換石膏夾板，夜間固定于伸直位)，拆除石膏后行肘關節主動伸屈功能鍛煉。術后3周內每日服用吲哚美辛片預防異位骨化。

1.4 療效評價 記錄術前與術后第1、3、6、12個月的肘關節伸直及屈曲活動程度、肘關節活動度(range of motion，ROM)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Mayo肘關節功能評分(mayo elbow performance score，MEPS)和手術前后X線及CT檢查結果。

2 結 果

43例患者獲得完全隨訪，隨訪時間12～23個月，平均(15.56±2.67)個月。隨訪期間無異位骨化、血管損傷、血栓、感染、骨折、肘關節脫位、新發游離體等并發癥。5例合并尺神經炎患者行尺神經松解皮下前置術，術后癥狀緩解滿意；2例患者出現新發尺神經支配區麻木癥狀，經營養神經、功能康復治療后恢復。

43例患者術后疼痛及肘關節功能均明顯改善，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。3期患者術后各指標與0期比較差異均有統計學意義(P<0.05)；術后3、6、12個月，3期患者VAS、MEPS、肘關節屈曲度及ROM與1期和2期比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；3期患者肘關節伸直度與1期比較差異有統計學意義(P<0.05)，與2期比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2～4，見圖1～3。

術后12個月隨訪時患者均有不同程度的伸直和屈曲功能受限癥狀。0期患者功能改善最顯著，平均伸直受限為3°，平均屈曲度為128°；1期患者平均伸直受限為8°，平均屈曲度為126°；2期患者平均伸直受限為10°，平均屈曲度為124°；3期患者平均遺留伸直受限為12°，平均遺留屈曲度為111°，3期患者遺留功能受限癥狀更重。

3 討 論

肘關節OA發病的危險因素有年齡、男性、肘關節外傷史、長期上肢體力勞動等[10]。發生肘關節OA時肘關節活動度下降伴活動時終末點疼痛，嚴重影響上肢功能[11]。由于肘關節OA的嚴重程度不同，治療方式尚無統一標準[12]，治療仍然具有挑戰性。既往對于早中期肘關節OA引起的疼痛和機械癥狀使用開放性骨贅切除關節成形術治療[12]，對于晚期肘關節OA考慮行肘關節置換術。由于肘關節置換術費用高，療效一般，感染、假體周圍骨折及神經損傷等災難性并發癥的發生率高，且學習曲線長，尚未在臨床廣泛應用[7，13]。隨著微創技術和設備的進步，關節手術的微創治療越來越受歡迎[14]。肘關節發生OA時關節軟骨通常保存較好[3]，其疼痛癥狀主要表現為關節活動度下降及骨贅或游離體引起的活動終末點疼痛，關節鏡下骨贅切除關節成形是緩解這些癥狀的推薦選擇。Kwak等[15]認為使用關節鏡下骨贅切除關節成形術治療肘關節OA在功能恢復方面可與開放性手術相媲美。關節鏡下治療肘關節OA可使患者疼痛減輕，肘關節活動改善，功能恢復良好[12，16-18]。肘關節OA隨著病史時間延長會合并不同程度的關節囊黏連與攣縮，研究表明關節鏡下松解治療術后療效可靠[14]。

表1 手術前后43例患者評價指標比較

表2 各期患者不同時間VAS及MEPS比較分)

表3 各期患者不同時間屈曲活動度比較

表4 各期患者不同時間ROM比較

圖1 手術前后VAS變化情況 圖2 手術前后MEPS變化情況 圖3 手術前后肘關節ROM變化情況

Galle等[4]使用關節鏡下骨贅切除關節成形術治療肘關節OA術后ROM恢復為124°，平均MEPS為88分。本研究使用關節鏡下骨贅切除肘關節成形聯合軟組織松解術治療肘關節OA，患者肘關節術后平均ROM為114°，平均MEPS為79分，術后隨訪結果較Galle等的研究結果低，可能與研究納入不同CT分期的樣本量不同有關。本研究納入患者均根據肘關節OA CT分期進行亞組分析，研究結果表明與3期相比，0期、1期和2期使用關節鏡下骨贅切除關節成形聯合松解術治療肘關節OA在VAS和MEPS評分改善方面有更好的結果。0期肘關節OA的癥狀多由肘關節內游離體引起；1期、2期和3期肘關節OA的主要病理學原因是冠狀突和尺骨鷹嘴周圍的骨贅或游離體引起機械撞擊或終末疼痛，手術的主要目標是適當地去除骨贅和游離體。與1期或2期(尺肱關節間隙完整)相比，3期(尺肱關節間隙變窄)肘關節OA即使在末次隨訪顯示有功能性ROM恢復，但3期患者軟骨破壞和肱尺關節間隙變窄導致的靜息疼痛癥狀仍然存在，手術無法恢復或阻止軟骨破壞，這可能是術后患者肘關節ROM一定程度恢復，仍存在不同程度疼痛的原因。另一方面，3期患者病史時間較長關節囊及周圍軟組織黏連、增生較重，術中需輔助切口廣泛松解關節囊可能是術后疼痛較重的原因；同時軟組織松解術后仍會有一定程度的攣縮，這也可能是ROM恢復較小的原因。Lim等[12]分析影響關節鏡下治療肘關節OA療效的因素，顯示術前活動度是預測臨床療效的獨立因素，活動度>80°的患者使用關節鏡下治療推薦程度高。本研究3期患者的術前活動度較小可能是導致較0期、1期或2期患者臨床療效差的原因。

術前肘關節活動度<80°的患者關節鏡下治療療效差[12]，這一結果意味著需要有更適合該類患者治療的手術方式來恢復更大的關節活動度。肘關節OA隨著病史時間延長會合并不同程度的關節囊黏連與攣縮，肘關節內側副韌帶后束攣縮可導致患者肘關節屈曲攣縮畸形，積極松解后內側關節囊可能有助于獲得更大的屈曲活動度[12]。由于尺神經在此部位走行，在關節鏡下治療肘關節OA時進行后內側松解神經損傷風險高，部分肘關節OA患者合并尺神經損傷癥狀，特別是當患者術前肘關節屈曲功能<90°時，術后發生尺神經損傷的風險較高，術中常需尺神經松解減壓術。對尺神經行關節鏡下減壓術存在爭議，孫守勇等[6]報道肘管擴大成形術治療肘管綜合征取得較好的療效，但該研究患者較少，長期隨訪是否會再次出現骨質增生或軟組織攣縮壓迫神經，還需進一步隨訪。開放性尺神經減壓術或前置轉位術已廣泛應用于臨床治療尺神經卡壓癥[6，14]。本研究納入患者中5例患者合并尺神經刺激癥狀，術中進行后內側微創輔助切口松解尺神經并行前置轉位治療[14]，術后癥狀好轉，療效較好。

本研究也存在一定局限性，納入樣本量較少，隨訪時間較短，今后仍需擴大樣本量延長隨訪時間更進一步研究。

綜上所述，關節鏡下肘關節成形聯合松解治療肘關節骨關節炎患者疼痛明顯減輕，肘關節活動度及功能提高顯著，是一種安全有效的方法；關節鏡下肘關節成形聯合松解術治療肘關節骨關節炎CT分期3期患者的療效較1期或2期差，0期療效最好。