術中類三維CT輔助經皮椎體后凸成形術治療中上胸椎壓縮性骨折療效研究

雷超，孫函林，楊啟遠，李英博，楊雯棟

(1.綿陽市第三人民醫院·四川省精神衛生中心脊柱外科，四川 綿陽 621000；2.綿陽市第三人民醫院·四川省精神衛生中心神經內科，四川 綿陽 621000)

隨著我國人口老齡化的到來，老年人中骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral com pression fractures，OVCF)的發病率也日益升高。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前廣泛運用于臨床治療老年OVCF的微創手術，該手術具有創傷小、見效快、對老年患者心肺功能影響小等優點[1]。但中上胸椎(T1～8)由于椎體解剖變異大、椎弓根細小、外傾角度小、鄰近重要臟器及透視不清楚等因素會導致穿刺難度大，手術風險高[2]，故臨床上高齡患者往往采取保守治療。我院2017年6月至2019年12月間對上中段胸椎OVCF患者32例(35椎)于術中類三維CT輔助下經單側肋橫突穿刺區穿刺入路行椎體后凸成形術，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年12月我院于術中數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)類三維CT輔助下經單側肋橫突區穿刺入路行PKP治療中、上胸椎OVCF患者32例，共35個傷椎。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)骨密度T值<-2.5；(3)MRI示傷椎至少一個位于T1～8椎體且為新鮮骨折。排除標準：(1)合并脊髓或神經系統壓迫癥狀；(2)感染、腫瘤所致病理性骨折；(3)合并嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙無法耐受手術。

32例患者中男12例，女20例；年齡60～84歲，平均(72.3±2.6)歲；骨密度T值平均為(-3.2±0.3)；跌倒傷9例，搬重物或扭傷13例，咳嗽或打噴嚏3例，無明顯原因及誘因病例7例。病變椎體分布：T31個，T44個，T52個T68個，T710個，T810個。其中3例患者同時合并有2個中上胸椎骨折，8例患者同時合并有下胸椎及腰椎骨折。病程1 d～12周，入院后接受手術時間為1～3 d。術前均行X線、CT及MRI檢查，且病變椎體與背部叩痛點一致。

1.2 手術方法 術前在CT影像上測量、繪制經單側肋橫突區穿刺入路需要的穿刺入路內傾角度、頭傾角度、穿刺點旁開距離、穿刺點到肋橫突關節距離(穿刺深度)。

單節段骨折采取局麻，雙節段及以上椎體骨折采取全麻。患者取俯臥位，軟枕墊高胸部及髂前上棘，使脊柱背伸，血管造影機(DSA)正位透視定位病變椎體椎弓根、肋橫突區體表位置，依據術前CT所測得的旁開距離確定水平位穿刺方向(穿刺針與正中矢狀面的夾角)，側位透視確定病變椎體椎弓根在皮膚上的投影位置，確定矢狀位穿刺方向，標記穿刺點。1%利多卡因浸潤麻醉皮膚穿刺點，穿刺至肋-橫突關節周圍骨膜再次行浸潤麻醉(全麻患者不用浸潤麻醉)。皮膚進針點作3～5 mm切口，切開筋膜，小穿刺針(套管外徑3.6 mm，內徑3.1 mm)掌握好內傾角及頭傾角由切口刺入(穿刺時注意限深度)，到達病椎肋橫突關節間隙(橫突與肋骨之間的間隙，該間隙內外滑動有一“階梯”感)，術中行DSA類三維CT掃描明確穿刺位置，內傾角及頭傾角準確。小錘敲擊使穿刺針經肋橫突關節間隙至椎弓根外緣，繼續敲擊使針尖刺穿椎體骨皮質。透視正位像見針尖位于椎弓根內側緣，側位像位于椎體后約1/4處，再次行DSA類三維CT掃描確定穿刺安全，繼續進針致椎體后約1/3。拔出針芯，沿工作通道置入直徑3.0 mm的實心椎體鉆，向椎體的前下方穿刺約1.5 cm。術中透視，鉆頭正位像位于棘突中點，側位像位于椎體前1/3處時停止穿刺，繼續正方向旋轉轉出椎體鉆，沿通道置入小球囊，向壓力注射器球囊內緩慢注入碘海醇造影劑擴張球囊，動態觀察椎體高度恢復情況及壓力表，當椎體高度恢復滿意或壓力大于3.0 Ps取出球囊，透視下用骨水泥推桿向椎體內緩慢推注拉絲期的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylic，PMMA)。當填充滿意后停止推注，旋轉骨水泥推桿并拔出，穿刺點皮膚縫合一針。

1.3 術后處理 術后患者臥床制動及心電血氧監護2 h，2 h后可下床活動，術后3 d拆線并常規唑來膦酸鈉抗骨質疏松治療，出院后定期復查。

1.4 療效評估 記錄手術時間、術中出血量、骨水泥注射量、并發癥情況及術前及術后1周、6個月疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)及傷椎前緣高度恢復百分比。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，術中生命體征平穩，術后雙下肢感覺、運動均未見明顯異常，切口甲級愈合。骨水泥彌散均過椎體中線，分布均勻，1例患者出現椎體前方滲漏，2例患者術中出現椎間盤滲漏，4列患者切口皮下出現局部血腫，術后3～6 d內自行消失，無骨水泥滲漏至椎管，無穿刺所引起的血氣胸，無肺栓塞并發癥。單個椎體手術時間20～50 min，平均(30.0±5.3)min；失血量5～15 mL，平均(6.1±2.5)mL。每椎體注入骨水泥1.5～2.5 mL，平均(1.6±0.8)mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月。

患者VAS評分、ODI指數術后1周及6個月隨訪時較術前明顯降低，椎體前緣高度恢復百分比術后1周、術后6個月隨訪時與術前比較顯著增加，且差異均有統計學意義；而患者術后1周與術后6個月隨訪時疼痛VAS評分、ODI指數、椎體前緣高度恢復百分比差異無統計學意義(見表1)。

表1 手術前后VAS、ODI、椎體前緣高度恢復百分比比較

典型病例為一64歲女性患者，骨質疏松，因“外傷致胸背部疼痛、活動受限5 h”入院，入院CT、MRI示T4、T9、T12椎體壓縮性骨折，入院行椎體后凸成形術，術后患者疼痛明顯減輕，椎體高度恢復良好，手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

OVCF常常導致腰背部劇烈疼痛、脊柱后凸畸形、脊柱失穩、神經功能障礙等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[3]，PKP治療OVCF具有創傷小，療效確切等優點，已在臨床上廣泛應用[4]。但對于老年人的中上胸椎骨折，單側經椎弓根穿刺存在以下缺陷：(1)中上胸椎體與椎弓根自下而上逐漸變小，椎弓根的內傾角逐漸變小，下傾角逐漸變大[5]，常規的經椎弓根單側穿刺時針尖不易到達中上胸椎椎體的中線，骨水泥容易在椎體內左右分布不對稱[6]，不利于椎體側方強度和剛度的恢復。同時，老年患者容易合并其他基礎疾病，雙側穿刺會明顯增加患者手術創傷、風險。(2)中上胸椎椎弓根狹小且毗鄰多個重要組織器官，又有胸廓、肺臟、心臟、主動脈等組織器官的遮擋，特別是上胸椎有肩胛骨遮擋，在術中透視下難以準確定位，經椎弓根入路穿刺時容易誤穿，一旦誤穿到鄰近重要組織血管則可能導致血胸、氣胸甚至損傷脊髓致截癱。所以目前經椎弓根入路的PKP手術在老年人中上段骨質疏松壓縮性胸椎骨折中難以廣泛使用。

注：E-棘突體表投影點；B-肋橫突間隙進針點；AC-穿刺路徑；EC-穿刺旁開距離；BC-穿刺深度；AB-肋橫突間隙長度；a角-穿刺內傾角度

圖2 DSA正側位及類三維CT掃描成像見穿刺針到達病椎肋橫突關節間隙的進針點

圖3 DSA正側位及類三維CT見穿刺針經肋橫突關節間隙沿椎弓根外緣進入椎體，然后擴張球囊，推入骨水泥

圖4 術后正側位DR見T4骨水泥過中線，左右對稱擴散

肋橫突結合區，是指橫突、肋橫突關節、肋骨小頭、肋骨小頭關節及椎弓根所圍成的一區域，又稱肋弓單元[7-8]，國內王歡喜等[7]學者在研究肋橫突區解剖、影像學和生物力學后發現肋橫突區立體結構的橫徑和縱徑足夠植入螺釘，歐陽林志等[9]學者通過對胸椎椎弓根和肋橫突區的解剖特點進行比較研究，發現同一椎體水平，肋橫突區的橫徑、寬度和高度都高于椎弓根，而且可容納比椎弓根更長更粗的螺釘。經肋橫突結合區入路內側為椎弓根、外側為肋骨，而椎弓根入路內側為脊髓，因此肋橫突結合區入路較椎弓根入路操作空間安全距離更大，能夠有效避免術中脊髓損傷[10]。術中類三維CT[11-12]在術中穿刺針進入不同區域時進行術中掃描并行三維重建，獲得矢狀位、冠狀位、橫斷面三個維度的圖像和數據，直觀地看到穿刺針與骨折椎體及周圍組織結構的關系，使手術更加精確、安全、快速[13-14]，能最大程度避免誤穿導致的并發癥發生。

本研究通過解剖學觀察和CT測量對傳統穿刺途徑進行改良：皮膚穿刺進針點更偏外側，距棘突連線4～6 cm，明顯增大穿刺針與矢狀面的夾角，向外傾斜35°～45°。穿刺針到達肋橫突區時以類三維CT精準定位后沿肋橫突間隙繼續穿刺進針，以確保椎體鉆頭在正位透視達到椎體中線，甚至越過中線，側位透視鉆頭位于椎體前1/3左右，使單側注射的骨水泥更易越過中線向兩側及后側彌散，達到單側注射骨水泥、左右兩側均良好充填的目的。術中DSA類三維CT輔助下經肋橫突區單側入路可使穿刺更加便捷、安全，縮短手術時間，減輕患者痛苦，減少術者和患者的放射線暴露。

術中DSA類三維CT輔助下單側經肋橫突區入路穿刺治療中上胸椎骨質疏松性壓縮骨折，我們體會如下：(1)中上胸椎椎體解剖變異大，部分椎體呈類三角形，椎弓根細小，術前應根據影像學資料制定個性化穿刺方案[15]。(2)穿刺時注意限深度，防止胸膜及肋間血管損傷，到達病椎肋橫突關節間隙的進針點時內外滑動有一“階梯”感。胸椎肋骨與橫突間的“骨性穿刺通道”長約27 mm，該間隙無法局部浸潤麻醉，可在術中類三維CT輔助下掌握好穿刺角度，將穿刺針快速進入椎體，減輕患者痛苦。(3)細穿刺針在穿刺過程中組織損傷輕，術中患者疼痛相對較輕，本組所有患者均采用細穿刺針、小球囊，穿刺針套管外徑3.6 mm，內徑3.1 mm。(4)骨水泥注射量應根據椎體大小及椎體壓縮程度而定，適量骨水泥填充可有效恢復椎體的強度和剛度，過少可能出現手術椎體再骨折，但過量填充導致滲漏率提高，增加鄰椎骨折風險[16-17]。

本研究觀察到：13例次鉆頭達到椎體中線，8例次鉆頭接近椎體中線，14例次鉆頭過椎體中線至對側，全部穿刺成功，無嚴重并發癥發生。故研究認為術中DSA類三維CT輔助下單側經肋橫突區入路穿刺治療中上胸椎骨質疏松性壓縮骨折安全、快速、并發癥少，對于高齡老人有獨特優勢，具有良好的運用前景。