腓骨近端骨折對脛骨平臺后外側(cè)髁骨折手術(shù)預(yù)后的影響

肖爭爭，孫良業(yè)，竇強(qiáng)兵，李行星，方棟

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠 233000；2.六安市人民醫(yī)院骨科，安徽 六安 237005)

脛骨平臺骨折是臨床骨科最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，多是由于高能量受損所致，有報道顯示脛骨平臺骨折的發(fā)生率占所有骨折的1.2%～1.5%[1]。根據(jù)“改良Schatzker分型”[2]、“三柱分型理論”[3]以及CT檢查在臨床上的廣泛應(yīng)用，臨床上累及脛骨后外側(cè)平臺骨折在復(fù)雜脛骨平臺骨折中并不少見。同時越來越多的文獻(xiàn)報道[4]如何處理復(fù)雜的脛骨平臺骨折。為減少繼發(fā)性復(fù)位丟失或后段復(fù)位不良導(dǎo)致的關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)等問題，有學(xué)者在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上提出了后外側(cè)鋼板支撐固定術(shù)，并獲得了良好的臨床療效，但對累及后外側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)的治療仍有很大的不足[5-6]，對同時合并腓骨近端骨折的脛骨平臺后外側(cè)髁骨折治療早期和晚期預(yù)后的影響較少被關(guān)注。本文收集我院2014年1月至2019年12月，接受內(nèi)固定治療的118例累及后外側(cè)髁的脛骨平臺Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者進(jìn)行回顧性研究，對照有無合并腓骨近段骨折，探討腓骨近端骨折與復(fù)雜脛骨平臺后外側(cè)髁骨折之間關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 累及后外側(cè)柱的脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)接受內(nèi)固定治療的患者118例，其中男60例，女58例；年齡18～75歲，平均(51.8±10.6)歲。Schatzker分型Ⅳ型34例，Ⅴ型47例，Ⅵ型37例。患者手術(shù)前均完成膝關(guān)節(jié)X線片、CT以及MRI檢查。按有無腓骨近端骨折和后外側(cè)支撐鋼板固定分為A1、A2和B1、B2組，A1組無腓骨近端骨折但有后外側(cè)支撐鋼板固定，共30例；A2組無腓骨近端骨折也無后外側(cè)支撐鋼板固定，共32例；B1組有腓骨近端骨折又有后外側(cè)支撐鋼板固定，共28例；B2組有腓骨近端骨折但無后外側(cè)支撐鋼板固定，共28例。四組患者的手術(shù)均由同一組創(chuàng)傷骨科醫(yī)生完成，且四組患者的性別、年齡、骨折分型、術(shù)前脛骨平臺內(nèi)翻角(tibial plateau angle，TPA)、脛骨平臺后傾角(posterior slope angle，PA)等術(shù)前資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，見表1)。

表1 四組累及后外側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者術(shù)前資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)單側(cè)復(fù)雜脛骨平臺骨折Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型；(3)CT證實骨折累及脛骨后外側(cè)平臺；(4)接受內(nèi)固定治療；(5)術(shù)后即刻復(fù)位質(zhì)量滿意者(Rasmussen影像評分≥14分)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影響肢體功能的下肢其他部位骨折或嚴(yán)重?fù)p傷；(2)伴有神經(jīng)血管損傷及骨筋膜間室綜合征；(3)病理性骨折；(4)有嚴(yán)重精神障礙不能配合治療；(5)術(shù)后復(fù)位不良；(6)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；(7)影像學(xué)資料不全或失訪。

1.3 手術(shù)方法 所有患者入院時均仔細(xì)檢查軟組織情況，行患肢跟骨牽引并積極進(jìn)行踝泵鍛煉、常規(guī)予甘露醇消腫，排除手術(shù)禁忌證，待腫脹完全消退后手術(shù)。所有患者術(shù)前半小時均常規(guī)予以預(yù)防性抗生素靜脈滴注，A1、B1組采用后側(cè)倒“L”或后外側(cè)入路支撐鋼板固定后外側(cè)骨塊，術(shù)中顯露并保護(hù)腓總神經(jīng)，自腓腸肌外側(cè)與股二頭肌之間進(jìn)入，剝離腘肌，切開后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，充分顯露脛骨后外側(cè)平臺，直視下復(fù)位塌陷的平臺，缺損區(qū)用人工骨填充，克氏針臨時固定，將“T”型鋼板預(yù)彎后在平臺后方固定。A2、B2組采用改良前外側(cè)入路或腓骨頭上入路復(fù)位后外側(cè)骨塊，術(shù)中使用3.5 mm系統(tǒng)的“L”型脛骨平臺外側(cè)解剖鋼板，操作時盡量將鋼板向后側(cè)安放，使最后側(cè)的螺孔位于腓骨頭的上方，以排筏螺釘固定。最后在C型臂透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，鋼板螺釘位置和長度滿意，確保螺釘未穿出關(guān)節(jié)面，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，生理鹽水清洗切口后深部留置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均規(guī)范使用預(yù)防性抗生素靜滴抗感染治療2～3 d。麻醉結(jié)束后鼓勵患者收縮股四頭肌及屈伸踝關(guān)節(jié)。術(shù)后每日記錄切口下引流量，<50 mL時予以拔出引流管，術(shù)后完善膝關(guān)節(jié)X線檢查評估復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定情況。患者在床上可以借助膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運動機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動活動，或者進(jìn)行主動屈伸活動及直腿抬高訓(xùn)練，2周內(nèi)達(dá)到0°～90°屈伸，術(shù)后2～3個月根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果，如骨折愈合情況良好則患者可由拄拐負(fù)重下地活動逐漸增加負(fù)重量至完全負(fù)重活動。

1.5 觀察指標(biāo) 測量患者術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時的TPA及PA，并評估膝關(guān)節(jié)功能。末次隨訪時應(yīng)用美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[8]評定膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)>85 分，良≥ 70 分，中≥60 分，差<60 分。

2 結(jié) 果

118例均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均為(13.2±1.5)個月。末次隨訪時，A1組與A2組TPA、PA、HSS評分優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)；B1組與B2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及末次隨訪TPA、PA、HSS評分優(yōu)良率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。118例均無感染、內(nèi)固定松動或斷裂及腓總神經(jīng)損傷。

表2 A1與A2組手術(shù)時間、術(shù)中出血及術(shù)后TPA、PA、HSS評分優(yōu)良率比較

表3 B1與B2組手術(shù)時間、術(shù)中出血及術(shù)后TPA、PA、HSS評分優(yōu)良率比較

B2組典型病例為一52歲男性患者，外傷致左膝部疼痛伴活動受限2 h入院，入院時患者神志清楚，左下肢腫脹，足趾感覺及活動尚可，5p征(-)，診斷為左脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅴ型)、左腓骨頭骨折。入院后予以跟骨牽引，抬高患肢制動。入院后第10天行脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)前外側(cè)排筏鋼板固定。術(shù)后3 d復(fù)查X線片示脛骨平臺高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置滿意，左下肢可行直腿抬高，肌力感覺正常。術(shù)后1年隨訪時脛骨平臺后傾角出現(xiàn)繼發(fā)性復(fù)位丟失，增加約4.5°，HSS評分68分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

B1組典型病例為一40歲女性患者，外傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3 h入院，入院時患者神志清楚，右踝及足趾感覺及活動正常，診斷右脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅴ型)、右腓骨頭骨折。入院后予以跟骨牽引，抬高患肢。入院后第5天行脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)前外側(cè)聯(lián)合后外側(cè)支撐鋼板固定。術(shù)后3 d復(fù)查X線片示后外側(cè)支撐鋼板固定位置滿意，右下肢可行直腿抬高，肌力感覺正常。術(shù)后1年隨訪時未見明顯繼發(fā)性復(fù)位丟失，HSS評分92分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

3.1 累及后外側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺骨折治療爭議 累及后外側(cè)髁的復(fù)雜脛骨平臺骨折通常是由于膝關(guān)節(jié)處于屈曲或半屈曲位時受到軸向和外翻的高能量暴力后，股骨外髁撞擊脛骨外側(cè)平臺的后1/3所致[9]。2005年，Carlson[10]和Bhattacharyya[11]等提出了后路鋼板固定脛骨平臺后外側(cè)髁骨折。Solomon等[12]證明通過后外側(cè)入路用后外側(cè)支撐鋼板固定較前外側(cè)入路固定更能有效的穩(wěn)定骨折的后外側(cè)段，進(jìn)一步說明了后路直接鋼板固定的必要性。雖然后外側(cè)入路可在直視下復(fù)位骨折和進(jìn)行有效的固定，但解剖較為復(fù)雜，相對安全的操作空間較小，這會增加手術(shù)難度和對手術(shù)醫(yī)師的解剖水平要求較高[13-14]。近幾年，國內(nèi)有較多的文獻(xiàn)報道[15-16]討論不同的手術(shù)入路在復(fù)雜脛骨平臺骨折中如何有效的復(fù)位并固定后外側(cè)髁等問題。雖取得了良好的臨床療效，但由于脛骨后外側(cè)平臺局部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，導(dǎo)致各種手術(shù)入路都存在一定程度的后外側(cè)平臺暴露困難[17]。術(shù)中需分離股二頭肌腱和腓骨頭外側(cè)副韌帶，甚至腓骨頭部分或全部截骨，不可避免的延長手術(shù)時間和增加軟組織損傷。目前對累及后外側(cè)柱的高能量脛骨平臺骨折(Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)的討論主要集中在手術(shù)入路上，因此討論后外側(cè)支撐固定術(shù)在具體骨折形態(tài)中的治療指征具有非常實際的臨床意義。

圖1 術(shù)前X線片及CT示脛骨平臺骨折，累及后外側(cè)髁，合并腓骨近端骨折

圖2 術(shù)后3 d X線片示平臺高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置滿意 圖3 術(shù)后1年X線片示平臺后傾角出現(xiàn)繼發(fā)性復(fù)位丟失

圖4 術(shù)前X線片及CT示脛骨平臺骨折，后外側(cè)髁劈裂伴塌陷，合并腓骨頭骨折

圖5 術(shù)后3 d復(fù)查X線片示后外側(cè)支撐鋼板固定位置滿意 圖6 術(shù)后1年隨訪時X線片未見明顯繼發(fā)性復(fù)位丟失

3.2 腓骨近端骨折對脛骨平臺后外側(cè)骨折預(yù)后的影響 脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，從解剖層面上看，腓骨頭尖端自腓骨后外側(cè)向上突起，關(guān)節(jié)面指向脛骨上方，并稍傾斜與脛骨干骺端的后外側(cè)平臺構(gòu)成近端脛腓關(guān)節(jié)，除了毗鄰一些重要的解剖結(jié)構(gòu)提供膝關(guān)節(jié)及其功能的穩(wěn)定性外，還是膝關(guān)節(jié)的重要機(jī)械支撐。當(dāng)脛骨平臺后外側(cè)髁出現(xiàn)骨折時，近端腓骨頭的完整有助于維持手術(shù)復(fù)位后脛骨平臺外側(cè)骨塊的穩(wěn)定，并在一定程度上替代部分鋼板的作用，對后外側(cè)柱起到一定的機(jī)械支撐作用。2018年，Carrera 等[18]通過人體股骨-脛骨系統(tǒng)的三維有限元模型分析，評估脛骨平臺外側(cè)劈裂性骨折在腓骨頭斷裂還是完整時骨折間運動的差異，結(jié)果表明近端腓骨頭完整時有助于降低中外側(cè)負(fù)荷分量的大小，并限制脛骨對平臺外側(cè)骨折塊的推動，證實了完整的腓骨近段有助于維持脛骨平臺后外側(cè)骨折的力學(xué)穩(wěn)定性。當(dāng)合并有腓骨近端骨折時，脛骨平臺后外側(cè)髁骨塊失去了腓骨頭的支撐和限制作用，機(jī)械穩(wěn)定性亦隨之下降，導(dǎo)致繼發(fā)性復(fù)位丟失的可能性亦隨之增大[19]。2019年一項多元Logistics回歸分析[20]表明，合并腓骨近端骨折的脛骨平臺后外側(cè)髁骨折患者，經(jīng)過后外側(cè)支撐固定，可以提高術(shù)后1年的HSS膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率。

3.3 腓骨近端骨折對療效差異的結(jié)果分析 A1、A2組末次隨訪的脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角及HSS評分優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩者末次隨訪的HSS評分均較高。表明在腓骨近端完整的患者中，無論是否行后外側(cè)支撐鋼板固定均可獲得較滿意的膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)一步說明完整的腓骨能替代部分后外側(cè)支撐鋼板對后外側(cè)柱起一定程度的支撐作用。而B1、B2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、末次隨訪的脛骨平臺內(nèi)翻角和后傾角及HSS評分優(yōu)良率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示對伴有腓骨近段骨折患者行后外側(cè)支撐鋼板固定，雖然存在著操作復(fù)雜、顯露困難、增加創(chuàng)傷，但從長期隨訪的結(jié)果觀察，可以在一定程度上減少繼發(fā)性復(fù)位丟失，明顯改善術(shù)后中晚期膝關(guān)節(jié)功能的預(yù)后。本研究中近端腓骨骨折的存在對脛骨平臺骨折的預(yù)后產(chǎn)生了重要的影響。筆者認(rèn)為脛骨平臺Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折多是由于高能量損傷所致，持續(xù)增加的外翻暴力可能會造成后外側(cè)平臺劈裂、塌陷和腓骨頭壓縮性骨折，在內(nèi)翻暴力和軸向剪切力作用下可能會造成腓骨頭撕脫性骨折。因為腓骨頭的完整對膝關(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體的穩(wěn)定性非常重要，粉碎性腓骨頭骨折和近端脛腓關(guān)節(jié)分離均會導(dǎo)致后外側(cè)復(fù)合體不穩(wěn)定。而脛骨平臺骨折涉及脛骨后外側(cè)髁部分的切開復(fù)位，通過前外側(cè)入路在骨折塊內(nèi)通常只能置入1～2枚螺釘，很大程度受后外側(cè)骨塊前后徑影響，因此無法對后外側(cè)骨折塊進(jìn)行穩(wěn)定可靠的固定，早期不當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)重后又進(jìn)一步造成了復(fù)位后的關(guān)節(jié)面再次塌陷。從生物力學(xué)的角度看，后外側(cè)支撐鋼板固定后柱骨折更能提供明顯的力學(xué)穩(wěn)定性[21]，部分程度上可替代斷裂的腓骨頭維持后外側(cè)復(fù)合體的穩(wěn)定性，有效地減少了術(shù)后平臺后傾角的丟失。

綜上所述，合并腓骨近端骨折的復(fù)雜脛骨平臺后外側(cè)髁骨折患者，手術(shù)中進(jìn)行后外側(cè)支撐鋼板固定能更有效地減少繼發(fā)性復(fù)位丟失，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，獲得更好的預(yù)后。