甲狀腺微小癌的影像研究進展

高國華

（賀州市人民醫院，廣西賀州，542899）

甲狀腺癌是臨床常見的內分泌系統腫瘤，患病率約為5%～15%，且近年來全球范圍內其發病率顯著升高[1]。甲狀腺微小癌（Thyroid Microcarcinoma，TMC）是指腫瘤結節直徑≤1cm 的惡性腫瘤，其中以乳頭狀微小癌（Papillary Thyroid Microcarcinoma，PTMC）占絕大多數（約89%以上），可為良性結節的局灶性病變，也可獨立存在，其中前者因病灶微小，無法捫及，主要依靠影像學技術進行診斷[2]。超聲因其具有無創、操作簡便、可重復性高、安全性高等優勢，已作為甲狀腺結節的首選檢查方法在臨床應用[3]。TMC 的其他影像學技術手段還包括計算機斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）等，多采取聯合檢查的診斷方案，均在臨床上有著良好的應用。

1 超聲

（1）二維灰階與彩色多普勒超聲：超聲是甲狀腺疾病的重要檢查手段，可很好地顯示甲狀腺內部結構，完成囊性或實性病灶的鑒別，其中高頻超聲提高TMC 的檢出率，彩色多普勒超聲在TMC 的術前診斷中起到重要作用[4]。（2）超聲微血流成像技術：該技術是基于病灶內血流特征而發展的一種新技術，可有效探測無雜波的病灶內微小血管，由于TMC 病灶內多為相對低速的微小血管，效果優于彩色多普勒超聲[5]。（3）超聲彈性成像：實時剪切波彈性成像（SWE）主要是通過評價組織的軟硬度進行甲狀腺良惡性結節的診斷與鑒別診斷：因組織纖維化與組織硬化有關，前者可通過促進血管生成、誘導炎癥、刺激細胞生長影響腫瘤進展，而腫瘤細胞增殖、組織纖維化可能對腫瘤硬度和侵襲性以及淋巴結轉移造成影響，故SWE 還可用于TMC淋巴轉移的判斷[6]。（4）超聲造影：超聲造影主要是通過靜脈注入對比劑的方式可清晰病灶區域血流灌注情況及消退順序，而在TMC 的新生血管未發育完全的情況下表現為血管壁薄、血管分布雜亂、邊緣區血管較中央區密集的特點[7]。

2 CT 及MRI

2.1 CT

CT 掃描具有客觀性的優點，可反映甲狀腺結節的形態規則、咬餅征及微鈣化等征象，目前常見的診斷技術包括CT 平掃及CT 增強。馬燕[8]等對經手術病理確診的56 例（77 枚病灶）PTMC患者進行CT 平掃及增強掃描，結果顯示CT 平掃可發現62 枚病灶（80.52%），圖像顯示病灶密度均勻，未見囊性及壞死等現象；CT 增強掃描瘤體呈均勻強化狀態形態不規則，呈咬餅征，說明CT 平掃可明顯發現PTMC 的征象特點，而通過增強掃描可有助于疾病的診斷，在臨床上具有較高的應用價值。孫奔[9]等將CT用于PTMC 與微小結節性甲狀腺腫（MNG）的鑒別診斷，結果發現CT 在PTMC 中的診斷符合率為95.74%，在MNG 中的診斷符合率為95.08%，對比無顯著差異；二者在結節、腺體CT 值方面對比差異均無顯著差異，提示CT 可明確區分PTMC 與MNG，圖像特點、結節、腺體體積方面的差異可作為鑒別診斷依據。

近幾年，能譜CT 在甲狀腺微小癌診斷上應用，通過最佳單能技術、物質分離技術（碘基物質成像、水基物質成像等）、基物質濃度（碘濃度和碘濃度比）定量測量技術，虛擬平掃成像、等，提高微小癌的檢出率與診斷率有重要價值。劉元芬研究[10]，微小癌的最佳keV 值為62(動脈期)和60(靜脈期)的單能量下,微小癌的檢出率為77.05%；動脈期和靜脈期微小癌組的碘濃度和碘濃度低于良性小結節組和正常甲狀腺組，診斷準確率為62.30%～80.85%。龍小武研究[11]，良、惡性結節動脈期、靜脈期及延遲期的標準化碘攝取量靜脈期及延遲期有意義。

2.2 MRI

MRI 具有無創、操作簡便、無輻射性等特點，主要是采用特殊的頸部線圈對病灶進行觀察，可了解頸部淋巴結情況，同時可鑒別甲狀腺癌術后隨訪患者的復發或纖維化。在MRI 與CT診斷TMC 的對比研究中，結果顯示MRI 組診斷符合率為96.00%，高于CT 組86.67%，差異顯著；MRI 組鈣化灶檢出率對于CT 組，差異顯著[12]。說明MRI 可檢出微小病灶，對TMC 的診斷符合高，但在鈣化灶的檢出方面效果不如CT，故可采取聯合檢查的方法以提高診斷準確率，對于條件不允許的患者可接受MRI 檢查。

3 放射性核素檢查

放射性核素檢查主要是對檢查對象進行親腫瘤顯像劑靜脈注射，通過采集CT 圖像后進行后期處理，觀察親腫瘤顯像劑的填充情況進行“冷結節”與“熱結節”的判斷，但其對TMC 的顯示較為困難，且診斷存在一定的重疊性，故在甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷中應用受到一定限制[13]。目前常見的親腫瘤顯像劑包括131I、99Tcm、201Tl 等，以前兩種在TMC 中應用較多。

4 PET/CT

PET/CT 是將PET 與CT 相結合的一種檢查手段，兼具兩者的優勢，可同時反映病灶的解剖形態和代謝信息，診斷敏感性高，目前在惡性腫瘤的原發灶與轉移灶的篩查和診斷中得到良好的應用，同時可因良惡性腫瘤的解剖關系和代謝方面存在差異而用于良惡性腫瘤的鑒別診斷；但該技術仍存在一定不足：圖像分辨率較低，在微小結節中存在一定的假陰性，目前多采用與超聲技術相結合應用的診斷方法[14]。

5 聯合檢查

CT及MRI對TMC顯示不如超聲，鑒別直徑＜1cm腫瘤的良惡性困難，但CT與MRI可確定TMC的腫瘤范圍、有無淋巴結轉移，但故提出與超聲聯合診斷的方案[15]。嚴夢寒[16]等研究結果發現超聲聯合CT的診斷率為92.64%，高于單一CT檢查的83.82%，且高于單一超聲檢查的72.05%，差異顯著，說明聯合檢查能夠提升診斷率，利于疾病的早期確診。甲狀腺癌專家委員會于2019年提出[17]頸部增強CT聯合US檢查，較單獨US 檢查，可以更準確的檢出DTC 的復發病灶，更多潛在prmDTC 病灶，推薦采用多影像學檢查

6 US-FNAC

US-FNAC 是目前來鑒別甲狀腺良惡性腫瘤最準確的檢查手段，可在超聲引導下直接對穿刺路徑進行觀察，提高穿刺的準確率及成功率，避免觸診下細針穿刺的盲目性，同時具備較高的靈敏度和特異度，是目前最為準確的甲狀腺良惡性結節鑒別診斷技術[18]。

7 小結

CT、MRI 檢查目前在TMC 的診斷中受到一定限制，能譜CT能一定程度提高檢出與診斷率。臨床上多采取與超聲聯合檢查的診斷方案，結合多種技術的優勢，提升診斷與良惡性腫瘤鑒別診斷的準確性。在TMC 的轉移及預后評估中可使用超聲微血流成像技術、超聲造影，但這兩種技術在臨床上尚處于初始階段，后續還需進行大規模的臨床研究。應用于TMC 的診斷和預后評價的各種影像學方法均具有各自的優勢和缺陷，其中US-FNAC 是目前最為準確的診斷方式。為提高TMC 的臨床診斷準確性，應采用多種檢查方式相結合的手段，并充分考慮患者的具體情況而進行綜合考量。在今后的臨床研究中，應加強多種技術相結合的檢查方式的大規模研究，促進TMC 診斷與治療的發展。