帶橈動(dòng)脈返支筋膜蒂骨瓣移植治療腕舟骨陳舊性骨折不愈合

劉曉輝，程云飛，戴濱，邴牧，杜森

（沈陽市第五人民醫(yī)院 手外一科，遼寧 沈陽 110021）

腕舟骨是遠(yuǎn)、近兩排腕骨活動(dòng)的連桿，對(duì)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定十分重要，當(dāng)腕關(guān)節(jié)遭到極度背伸暴力時(shí)易骨折，并且在極度背伸時(shí)越橈偏骨折越趨向近極[1]。由于腕舟骨自身的血供特點(diǎn)，舟骨腰部以下越接近近極的骨折，經(jīng)保守治療后不愈合幾率越大。2016年6月-2019年3月，我科收治腕舟骨陳舊性骨折不愈合患者5例，均采用帶橈動(dòng)脈返支筋膜蒂骨瓣移植治療，全部愈合，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為男性，年齡24～45歲；均有明確外傷史，全部經(jīng)過保守治療3～4個(gè)月，舟骨腰部骨折3例，近1/3骨折2例。查體：鼻煙窩壓痛（+），腕關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、受限，手握力下降。X線檢查見骨折間隙變寬，骨折端硬化、吸收，但無明顯囊性變。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，上氣壓止血帶。取鼻煙窩及腕關(guān)節(jié)橈側(cè)縱向S形切口，長約5.0 cm。保護(hù)橈神經(jīng)淺支和頭靜脈，向兩側(cè)牽拉開拇長伸肌腱和拇短伸肌腱，找到橈動(dòng)脈腕背支以及向橈骨莖突發(fā)出的返支，逆行剝離返支及其周圍筋膜，形成約1.0 cm寬筋膜蒂，于筋膜蒂近端橈骨莖突處切取1.0 cm×0.5 cm骨瓣備用。切開關(guān)節(jié)囊，暴露舟骨骨折端，用刮勺刮除骨折端硬化、壞死骨組織，復(fù)位后兩枚1.0 mm平行克氏針固定，之后延舟骨長軸鑿一跨越骨折線并與骨瓣大小相同骨槽。在舟骨骨折線以近平面，逆行翻轉(zhuǎn)骨瓣至舟骨并嵌入骨槽，骨瓣上軟組織與周圍組織縫合。放置細(xì)膠條引流后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后腕關(guān)節(jié)背伸30°，腕橈偏，拇指對(duì)掌位石膏外固定10～12周。每月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況拆除石膏并行功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組5例12周內(nèi)復(fù)查，腕關(guān)節(jié)壓痛及縱向擠壓痛消失，經(jīng)康復(fù)治療后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，患手握力明顯改善。2例舟骨腰部骨折隨訪8個(gè)月，其余3例術(shù)后隨訪12個(gè)月，X線檢查見舟骨骨折線消失。

3 討論

腕舟骨骨折不愈合主要是由其特殊的血供特點(diǎn)造成，腕舟骨表面大部分為關(guān)節(jié)面，供血主要位于舟骨結(jié)節(jié)及腰部，近端幾乎無血供[2-4]。腕舟骨骨折12周經(jīng)康復(fù)治療后腕關(guān)節(jié)仍明顯疼痛，活動(dòng)受限。X線檢查見骨折間隙變寬，骨折端硬化、吸收，即應(yīng)考慮手術(shù)。

術(shù)中注意事項(xiàng)：⑴筋膜蒂寬1.0 cm，太寬影響蒂部旋轉(zhuǎn)，太窄影響血運(yùn)；⑵骨瓣上覆蓋的骨膜面積要比骨瓣稍大一些；⑶骨折端的肉芽組織及壞死、硬化骨組織應(yīng)徹底清除；⑷兩枚平行克氏針內(nèi)固定、石膏外固定可有效防止舟骨骨折斷端旋轉(zhuǎn)及微動(dòng)，有利骨折愈合[5]；⑸切除橈骨莖突可解除其對(duì)舟骨的剪切力，降低腕關(guān)節(jié)壓力。本組病例傷后均未超過4個(gè)月，無骨囊性變，故未植骨。