老年髖部脆性骨折患者衰弱評估與干預研究進展

李悅，李曉玲

(四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院泌尿外科，成都 610041)

隨著世界人口老齡化的到來，老年髖部脆性骨折患者逐漸增多。該病具有高死亡率、高發病率和高經濟負擔的特點，嚴重影響著人們的健康和生活質量[1-2]。衰弱是用以描述存在累積性的多種健康問題，需要長期支持性服務以應對日常生活問題的老年人[3]。衰弱是一種臨床綜合征，是指因生理儲備不斷下降和(或)健康缺陷不斷累積而出現的抗應激能力減退的非特異性狀態，較小的刺激即可造成負性臨床事件[4]。目前，國內外關于衰弱的定義尚未形成統一標準。近年老年髖部脆性骨折患者的衰弱問題逐漸引起國內外學者的關注。Patel等[5]對年齡≥60歲的股骨頸骨折手術患者進行術前衰弱評估發現，衰弱的發生率為41.6%(200/481)。潘穎和李伏超[6]研究發現，股骨頸骨折術后老年患者衰弱的發生率為27.7%(71/256)，顯著高于一般老年人群的衰弱發生率。衰弱增加了老年患者術后并發癥的發生率、30 d死亡率以及長期死亡率，延長了住院時間[7]。衰弱也是老年髖部骨折患者短期預后的獨立危險因素[8]。早期識別和管理衰弱可有效改善老年髖部脆性骨折患者的預后，提高患者的健康水平。現就老年髖部脆性骨折患者衰弱的評估、主要影響因素以及干預措施予以綜述，以期為臨床醫務人員早期識別衰弱及實施干預措施提供依據。

1 衰弱的評估

目前衰弱尚無標準化的評估工具，關于老年髖部脆性骨折患者衰弱的各類研究使用了不同的評估工具。常用的衰弱評估工具有衰弱指數、Fried衰弱表型、Frail量表。

1.1衰弱指數 衰弱指數是Mitnitski等[9]基于老年人健康缺陷累積的概念開發出的衰弱評估工具，是存在健康缺陷的項目數/健康缺陷項目總數的比值。衰弱指數評估的范圍很廣，其將復雜變量構建成單一指標，強調健康缺陷的累積。衰弱指數能夠準確預測各種結果，包括摔倒、日常生活活動所致的殘疾、認知能力下降、住院率和死亡率、急診醫療衛生服務的使用情況等[10]。有研究在衰弱指數的基礎上開發出改良版衰弱指數，其在預測人工全髖關節置換術術后再入院、任何并發癥、再手術等不良結局方面具有重大意義[11]。一項研究發現，改良版衰弱指數與髖部骨折術后90 d死亡率有很強的相關性，提示改良版衰弱指數在預測髖部骨折死亡率方面具有潛在價值[1]。衰弱指數的缺點是項目繁多、用時較長、不適用于快速評估，在臨床工作中并不常用。

1.2衰弱表型 Fried等[12]根據衰弱循環理論建立了衰弱表型評估模型，使用美國心血管健康研究數據對5 317例≥65歲老年人的突發疾病、住院、跌倒、殘疾以及死亡率進行調查，根據調查情況判斷衰弱，存在5種臨床綜合征[無意識的體重減輕(過去1年減輕10磅，1磅=0.453 592 kg)、自我報告的疲憊、虛弱(握力)、緩慢的行走速度和低體力活動]中的3種或3種以上的綜合征則可定義為衰弱。衰弱表型主要用于社區和住院老年人的衰弱評估。盡管衰弱表型被普遍使用，且具有很高的預測效度，但部分研究人員認為其存在不足，提出衰弱的評估還應包括認知和心理健康，可能還需包括社會領域，如獨居[10]。衰弱表型需要評估患者在自然狀態下的行走速度，故不適用于髖部脆性骨折患者的衰弱評估。

1.3Frail量表 Frail量表由國際營養、健康和老年工作組于2008年提出，適用于臨床老年衰弱人群的篩查[13]，共有5個條目：疲憊，過去1個月常感覺疲倦；耐力，獨立上下10級臺階的能力受限；行走能力，獨自行走500 m的能力受限；疾病，患有5種以上疾病；體重下降，最近1年內不明原因體重下降>5%。符合上述1～2項條目為衰弱前期，3項及以上為衰弱。Frail量表為自我報告式量表，操作簡單，多被用于術前快速篩查，是中華醫學會老年醫學分會專家推薦使用的術前衰弱評估工具[14]，廣泛應用于我國髖部脆性骨折患者的衰弱評估[8，15]。有研究報道，Frail量表和衰弱表型作為老年髖部骨折患者術前衰弱評估工具，兩者評估的一致性中等，但Frail量表在預測術后轉歸方面有一定優勢，具有良好的應用前景[16]。

2 老年髖部脆性骨折患者衰弱的影響因素

2.1年齡 衰弱的發生率與患者年齡成正比，發生率隨著年齡的增加而升高[17]。隨著年齡的增長，機體不可避免地發生一定程度的退行性改變，儲備能力以及抵御外界不良刺激的能力明顯下降[18]。朱守強等[16]分別運用衰弱表型和衰弱量表對老年髖部骨折患者進行衰弱評估，結果顯示，衰弱期患者的年齡明顯大于非衰弱期患者。高齡是老年髖部脆性骨折患者發生衰弱的危險因素[19]。改變高齡患者衰弱狀態可有效減少術后并發癥的發生。

2.2多病共存 多病共存是指個體同時患兩種或兩種以上的慢性疾病，且互不相關[20]。近年來，越來越多的學者認為多病共存與衰弱的概念類似，兩者均是描述老年人臨床疾病的復雜性，但兩者也存在明顯的區別[12,21-22]。髖部脆性骨折患者通常是老年人，由于多臟器生理功能退化、抗應激能力下降，且多合并腦梗死、糖尿病、高血壓等慢性疾病，導致機體正常功能受到影響，促進了衰弱的發生。有報道稱，我國老年髖部骨折患者內科疾病合并癥的發生率為45%～55%[23]。姜珊等[24]研究發現，因多種慢性病處于慢性消耗狀態的老年住院患者更易發生衰弱，多病共存是衰弱的重要危險因素之一，其中2型糖尿病是老年股骨頸骨折術后發生衰弱的獨立危險因素。高芳[25]的研究也發現，合并的基礎疾病越多，老年髖部骨折患者術前衰弱的發生率越高。

2.3營養狀態 由于多器官功能儲備明顯降低，胃腸功能、咀嚼功能、味覺嗅覺減退以及抑郁等導致老年患者出現老年性食欲不振，甚至蛋白質、維生素D等攝入不足而致營養不良、負氮平衡、血清白蛋白降低，進而引起肌肉質量及功能受損，導致衰弱[26]。老年髖部脆性骨折患者通常會出現多種老年營養問題，入院時常伴有營養不良、肌少癥和衰弱，且可重疊出現，這些都會對髖部骨折后的致殘率、并發癥的發生率和死亡率產生重大影響[27]。損傷和手術所引起的炎癥狀態會增強分解代謝反應，特別是骨骼肌蛋白的分解，而能量攝入不足會進一步加速分解代謝反應，從而導致骨骼肌質量和功能下降，體重減輕[28]。一項前瞻性多中心隊列研究發現，髖部骨折患者術后能量攝入小于總能量消耗的70%會影響髖部骨折患者急性期的功能恢復[29]。Nagano等[30]研究發現，髖關節術后患者發生肌少性吞咽困難會惡化患者的營養狀況，進而影響患者的預后，需引起廣大醫務人員的注意。

3 老年髖部脆性骨折患者衰弱干預措施

對于老年髖部脆性骨折衰弱患者應盡早識別，明確患者衰弱的影響因素，實施具有針對性、個體化、多學科的綜合干預措施，以延緩或逆轉衰弱的發生發展，改善老年髖部脆性骨折患者的預后并提高患者生活質量。

3.1早期識別 衰弱是一種可逆的狀態，早期評估衰弱并及時實施干預措施，可糾正衰弱狀態、縮短患者住院時間、降低并發癥的發生率和死亡率，有效改善手術結局[31]。術前衰弱評估非常重要。一項前瞻性多中心列隊研究發現，衰弱影響髖部骨折患者術后1年的生活質量，早期識別骨折前的衰弱狀態對預防髖部骨折的發生及改善髖部骨折患者的預后具有重要意義[32]。醫務人員應重視患者的年齡因素，Morley等[33]建議年齡>70歲以及所有因慢性疾病體重顯著減輕(≥5%)者都應進行衰弱篩查。目前，國內外對于老年髖部脆性骨折患者衰弱的評估工具尚未達成一致。在臨床工作中，應根據評估的目的及量表的適用范圍選擇評估工具。在此基礎上，結構簡單、使用方便、無須復雜計算的快速評估工具在臨床上應用更廣泛。術前衰弱評估可選用Frail量表快速評估髖部脆性骨折患者的衰弱程度，以確定診治方案，而在大樣本的長期隨訪調查中，建議選用衰弱指數或改良版衰弱指數預測患者術后的存活率、術后并發癥、臨床結局等。

3.2營養支持 積極的營養支持對改善患者肌肉質量、衰弱狀態有重要作用。研究顯示，僅17.5%(35/200)的患者在髖關節手術后第1周的能量需求得到滿足[29]。每日能量攝入≤21 kcal/kg(1 kcal=4.184 kJ)更易發生衰弱，而低蛋白、低維生素(維生素C、維生素D、維生素E)及低葉酸攝入亦與衰弱獨立相關[34]。日本學者提出的“營養康復”概念可有效管理老年髖部脆性骨折患者的營養問題[27]，通過診斷和干預營養不良、肌少癥和衰弱，最大限度地恢復髖關節手術患者的功能，提高患者生活質量。營養支持內容主要以補充人體所需的能量、蛋白質以及維生素D為主。對于一般老年人，每日能量和蛋白質攝入量分別需要達到20～30 kcal/kg、1.0～1.5 g/kg[35]。衰弱老年人每日需攝入蛋白質1.2～1.5 g/kg,此外每餐應含20～40 g蛋白質，以刺激肌蛋白合成[36]。當血清25-羥維生素D<100 nmol/L時，可考慮給予每天800 U維生素D3，以改善下肢力量和功能[37]。營養干預需要做好患者每日能量、蛋白質、維生素D的攝入評估，根據患者攝入量及攝入習慣實施個體化的營養干預，同時患者對干預措施的依從性也至關重要。

3.3運動干預 運動是治療衰弱的方法之一，運動干預可有效改善衰弱患者的肌肉質量、肌肉力量和身體平衡[38]。一項隨機對照研究顯示，對有久坐不動生活方式和移動障礙高風險的社區老年人進行12個月的運動鍛煉后發現，運動鍛煉可減少衰弱的發生，特別是對于高風險致殘的個體[39]。有關文獻報道，衰弱老年人每周至少應進行3次，每次30～45 min，持續至少5個月的運動干預[40]。最佳的運動干預類型包含有氧運動、力量訓練、平衡和柔韌性訓練。老年髖部脆性骨折患者術后早期應在康復治療師的指導下進行功能康復鍛煉，防止肌肉萎縮。臥床期間可進行阻力訓練以加強自身的肌力和耐力，增強機體的平衡協調性，增加關節活動度。在做好安全風險評估和保護好患者的前提下，盡早下床活動，增加離床活動時間，提升患者體位轉移、行走等日常活動能力，預防肌少癥的發生，使機體快速恢復到骨折前狀態，進而促進老年髖部脆性骨折患者生活自理能力的恢復。骨骼肌的力量不僅取決于肌肉質量，還受多種因素的影響，如營養、激素、神經和機體活動。運動干預可以提高肌肉對蛋白質或氨基酸攝取的敏感性，增加蛋白質攝入可增加肌容量，改善下肢肌力和功能；蛋白質攝入結合運動又可增加肌肉蛋白質的合成，所以營養支持與運動干預措施相結合時對衰弱能產生更加積極的影響。對髖部脆性骨折患者實施干預措施時既要進行運動干預，也要給予足夠的營養支持。

3.4多學科協作 多學科協作診療模式是對多個相關學科優勢力量和資源的優化整合，通過增加學科之間的交流與合作，制訂和應用標準化的臨床路徑，充分發揮各學科在患者診療、管理中的作用[41]。Bell等[42]報道，由骨科醫師、老年醫師、治療師、營養師等組成的多學科團隊實施的干預措施能夠增加髖部骨折患者的食物攝入量，改善患者的營養狀況。一項系統評價表明，多領域干預較單一領域干預能更有效地改善患者衰弱狀態和機體功能[36]。按照多學科協作診療模式，根據老年髖部脆性骨折患者的需求及康復目標，從手術治療、藥物治療、慢性疾病管理、物理治療、營養支持等方面，制訂綜合協調的治療和照護方案，早期識別及管理衰弱，以改善老年髖部脆性骨折患者的術后結局，提高生活質量，從而達到預期目標。同時，醫院應與社區衛生服務中心緊密合作，發揮全科醫師在一級預防中的作用，加強全科醫師對社區老年人的慢病管理，提高對衰弱的認識，做到早發現、早診斷、早治療，以糾正老年人的衰弱狀態，避免因跌倒而導致的髖部脆性骨折的發生。

4 小 結

隨著老齡化進程的加快，老年髖部脆性骨折的發生率逐年升高。老年髖部脆性骨折患者的衰弱問題逐漸受到醫務人員的重視，選擇識別衰弱的有效評估工具，聯合營養管理、運動干預等措施進行綜合干預，糾正可逆轉的衰弱狀態，優化手術時機、縮短住院時間，均有助于改善老年髖部脆性骨折患者的健康結局。目前，缺乏衰弱診斷的統一標準，且缺乏髖部脆性骨折所致衰弱干預措施的標準化策略。未來需要對髖部脆性骨折患者進行大樣本、多中心的研究，并結合我國臨床實際情況，制訂簡單、高度準確的預測不良預后并適合于髖部脆性骨折患者的診斷標準和干預策略。