針灸治療化療后周圍神經病變臨床研究述評

李 杰，王亞軍

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

化療所致的周圍神經病變 (Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)是化療藥物常見的毒副反應之一，化療藥物在殺滅癌細胞的同時，也對某些正常細胞產生嚴重的毒性侵害，這種侵害稱為化療毒性。化療侵害的作用機制復雜，其共同特點是影響代謝增殖較快的正常細胞，如脊髓干細胞、胃腸道黏膜細胞和毛囊細胞，從而引起周圍神經病變、胃腸道不適等。研究表明，周圍神經病變是較為常見且嚴重程度較高的一種毒副作用，對化療效果造成一定影響。由此可見，如何有效避免化療造成的CIPN是現階段腫瘤臨床治療的關鍵，同時也是一項亟待解決的重點問題。

1 CIPN的病因病機

1.1 現代醫學對CIPN的認識

CIPN是化療藥物直接損害周圍神經系統所導致的一種神經毒性病變[1]，大多數的化療藥物如柏類、長春堿類、紫杉醇類等藥物最常見的毒副作用就是神經毒性。主要表現為感覺神經異常、運動神經異常，如出現四肢麻木，呈對稱、末梢等情況[2]。以上情況大部分時候先出現在四肢末端部位，隨著時間推移和病情發展逐步蔓延。由于CIPN具體的發病機制尚未明確，目前仍未有確切有效的防治策略及藥物，度洛西汀是目前唯一推薦使用治療CIPN相關疼痛的藥物[3]。

1.2 中醫學對CIPN的認識

中醫學認為CIPN主要與機體的虛、瘀有關，與中醫“不仁”“痹證”“痿證”等高度相似，與氣虛、血瘀、痰濁有密切關系[4]。《內經》曰：“其不痛不仁者，病久人深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不痛，皮膚不營，故為不仁。”《金匱要略》中記載：“問曰：血痹病從何得知？師曰：夫尊榮人者，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。”由于化療藥物多為毒熱之品，長期服用可損傷機體陽氣，加之素體陰虛，久病失治，飲食不調，情志異常，勞欲過度等，致氣陰兩傷，氣虛推動乏力，并最終影響機體血運[5]，導致筋脈失養，絡脈瘀阻，則氣血不榮于四末，四末失于濡養，則表現為受累部位麻木不仁、疼痛，或肌肉馳縱癱瘓，和其他感覺異常[6]。該病的主要病機為陰虛血瘀，病理可總結為虛、瘀，虛即氣陰虧虛，瘀為瘀血阻絡，因虛致瘀，虛瘀相兼，虛為本，瘀為標，貫穿CIPN的始終。主要病位在筋脈肌肉，但根底在五臟虛損，肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，各種外感內傷等致病因素，均可耗傷五臟精氣，導致精血津液虧損，宗筋失養馳縱，不能束骨而利關節，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發為該病[7]。

2 CIPN的治療

2.1 現代醫學對CIPN的治療

當前對于CIPN并無特效治療藥，治療方式主要為對癥支持，一般藥物包括營養神經類(如維生素類)、正常細胞保護劑(如氧磷汀)、抗氧化類(如還原性谷胱甘肽)等，對CIPN的防治都有一定的效果，但目前只有抗氧化類藥物推薦使用，其他藥物的治療方法因循證醫學證據不足，臨床可酌情使用[8]。也有研究證實，神經節甘脂對CIPN有效，但臨床療效尚待繼續觀察[9]。

2.2 中醫學對CIPN的治療

中醫學對CIPN的治療根據其中醫辨證論治的理論，指出治療該病癥的療法可引用益氣、通絡等方劑，一般采用補陽還五湯、芪桂枝五物湯等[10]。近年來中藥領域對CIPN的治療研究也逐漸深入，采用單味中藥、復方中藥的方式進行治療，研究表明菖蒲根莖能夠有效緩解CIPN癥狀，不少中藥復方以外治法的方法完成治療，但需一段時間臨床使用效果觀察，對應的評價指標以及評價渠道也并不合理，當前所形成的研究文獻并不能全面論證中藥治療可以對CIPN患者臨床治療、生活質量改善起到的顯著影響，但同時通過試驗也發現可以對部分癥狀存在良好改善作用，且無不其他不適反應[11]。

3 針灸療法

針灸是我國中醫體系中的一項主要療法，能夠對病癥治療帶來積極影響。美國醫師協會在2007年推出的肺癌臨床治療指南書中指出，可通過針灸的方式，對癌痛位置進行控制，也可作為神經病變臨床控制的一種主要補充療法[12]。通過課題研究可以發現，針灸能夠提升CIPN患者白細胞比例，緩解骨髓抑制[13]，無論單一針灸，或采用針灸聯合其他治療方法，均能夠獲得一定療效。

3.1 單一針刺療法

針刺操作簡便，毒副反應較少，在CIPN的治療中被廣泛應用。許煒茹等[14]將64例CIPN患者隨機分為針刺組和西藥組，針刺組取穴主要以手、足陽明經腧穴為主，如曲池、合谷、手三里、伏兔、足三里，常規針刺得氣后，行補法或平補平瀉法。研究發現，針刺組總有效率為66.7%，西藥組總有效率為40.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)。麥澤峰[15]將60例CIPN患者隨機分為針刺組和藥物治療組，針刺組主要取穴：風池、外關、足三里、委中、陽陵泉、太沖等穴，行平補平瀉手法；因CIPN的臨床表現與糖尿病引發的周圍神經炎相同，以WHO1990年推薦的糖尿病引發周圍神經炎診斷標準為參考，結果顯示針刺組總有效率為93.37%，藥物治療組總有效率為43.33%，針刺組明顯高于藥物組，說明針刺組臨床療效優于藥物組，也進一步證實了針刺是治療CIPN的有效方法。

3.2 溫針灸

溫針灸是指通過艾灸火對應熱力對人體穴位形成一定的溫熱刺激，該方式具有活血、驅寒、消腫、溫經等功能，可以實現病癥預防治療。崔德利等[16]將62例CIPN患者通過隨機分組的方式分成治療組、對照組，每組31例，均采取奧利沙鉑進行化療，且運用還原性谷胱甘肽緩解存在的毒副反應，在實驗對比過程中，治療組于化療間隙期配合使用溫針灸，上肢主要取曲池、外關、后溪等穴，下肢主要取陰陵泉、足三里、陽陵泉等穴，常規針刺得氣后在針柄套2 cm左右艾條，行溫針灸1壯，10天為1個周期；實驗發現，治療組和對照組的有效率分別為87.4%和63.3%，且結果具備統計學意義，因此認為溫針灸對于CIPN的毒副反應具有較好緩解效果。田艷萍等[17]對76例CIPN患者進行溫針灸治療，對外關、曲池、太沖等多個穴位作出常規針刺處理，留針時間為30min，且在留針期間，在合谷、足三里等個穴位的針柄處加以艾灸，以提高陰陽中和效果，減少疼痛，研究表明該方法較傳統用藥(荽樂平注射液)效果顯著。

3.3 電針療法

與常規針刺方式相比，電針療法刺激性較強，且刺激量能夠較好實現控制，在實踐中經氣傳導效果較好，見效迅速[18]，經實驗證明能夠有效提高CIPN療效，近年來在臨床中得到較多運用。潘曉君等[19]使用便利抽樣的方法，共選取300例初次進行奧沙利鉑化療的非小細胞肺癌病人，分為常規組100例，穴位組100例，假穴位組100例。常規組對病人實施預防性使用營養神經結合常規護理，穴位組是在常規組的基礎上經皮穴位電刺激合谷、曲池、三陰交、足三里、太沖穴五個穴位，假穴位組是在常規組的基礎上在以上五個穴位旁肌肉上給予經皮電刺激，結果顯示經皮穴位電刺激可在一定程度上降低肺癌患者CIPN的總體發病率。

3.4 穴位注射療法

該方法是近些年以中醫辨證論治理論為導向所逐漸興起的療法，具體是指選定藥物注射液，并將其注入穴位中，以實現疾病防治。從整體角度而言，是基于針刺腧穴的方式，發揮藥物對應的藥理作用，即使得針刺效果、藥理作用能夠共同產生效果，以雙重刺激的方式提升實際療效，由于所取得的綜合效能較為出色，因此逐漸受到臨床學界關注，并成為不少疾病的常規療法，在緩解CIPN方面也具有明顯效果。李新[20]對40例CIPN患者進行隨機分組，其中實驗組、對照組各20例，兩組均以地塞米松5 mg+利多卡因100 mg肌注，實驗組加以針刺穴位治療，研究表明實驗組總有效率達80.0%，而對照組僅為60.0%。Yoon SY等[21]采用峰針治療的方式對11例CIPN患者進行3個周期的對應治療，上肢取合谷、外關、曲池，下肢取懸鐘、太沖，并采用健康相關生活質量(HRQOL)、視覺模擬評分(VAS)、神經毒性調查問卷(PNQ)以及WHO-CTC量表作出對應評價。研究表明，患者WHO-CTC量表評分下降，HRQOL評分上升，除1例患者產生不適反應外，其他患者并未產生不適反應。

3.5 針灸聯合其他療法

在針灸和其他療法進行共同使用時，并非簡單將這些治療方法疊加運用，而是需要強調配合和補充，有效發揮療法優勢，對CIPN臨床治療效果提升帶來正向作用，并已得到臨床驗證。王剛等[22]采用針刺結合補陽還五湯治療CIPN患者32例，并與西藥治療的31例進行對照觀察，西藥給予維生素營養神經治療，結果顯示針藥聯合治療CIPN的總有效率高達96.9%，而對照組為77.4%。楊志崢等[23]在采用中醫三聯療法對CIPN進行治療，三種療法分別為中藥湯藥，即以柴胡桂枝湯為基礎，附加其他益氣、活血中藥進行輔助；針灸治療，對豐隆穴、膻中穴等進行針刺；中藥外洗，以通絡活血湯進行外洗處理。該方法與常規營養神經療法相比具有更好的治療效果。

4 討論

綜上所述，不論是現代醫學、中醫學還是中西醫結合，對于CIPN的治療都有許多理論和方法，雖然各家觀點不一致，但在臨床上均取得了一定療效，并且為我們更深一步的研究提供了思路和方法[24]。國際上對于CIPN的發病機制尚不明確，針灸治療CIPN雖然臨床療效肯定，但其作用機制仍需進一步研究[25]。