陳其華教授“以通為用”治療男性不育癥經驗

劉德果，陳其華

(1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410008)

當今，隨著人們生活工作節奏加快，飲食習慣改變，環境污染等因素的影響，男性尤其是育齡期男性的生殖機能受損從而引發不育的情況愈發嚴重，男性不育癥日益成為影響人們正常生殖繁衍的一大因素[1]。導致男性不育癥的因素紛繁復雜，往往多種致病因素并存，西醫治療本病雖手段多樣，但療效多難盡人意[2-3]。本病在中醫學應屬“精冷”“精少”“虛勞無子”等范疇[4]，病位在腎所主之精竅，其病機根本在于腎虛血瘀。

陳其華教授為全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師、二級教授、博士生導師，湖南中醫藥大學第一附屬醫院中醫外科學科帶頭人、湖南省中醫男科臨床醫學研究中心主任，從事中醫外科疾病的中西醫結合診療及基礎研究近40年，擅長中醫外科、男科疑難雜病的診療，是我國知名的男性疾病專家，年平均診治門診及住院患者逾數千人，療效顯著。陳其華教授在辨證論治的基礎上治療男性不育癥，每獲良效，現將其治療男性不育癥經驗總結如下以饗同道。

1 病因病機

1.1 不育癥多責之于精道堵塞，精冷不化

陳其華教授認為精道堵塞，腎精不足為男性不育癥發生的根本原因。《諸病源候論》中虛勞無子候論述：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無子之候。”清代醫家汪昂在《醫方集解》中曰：“無子皆由腎冷精衰”，說明男子不育與腎陽虛衰、精冷不化密切相關。脾腎不足與腎精虧虛又互為因果，四肢皮毛諸竅以及腎中先天生殖之精均賴于腎陽氣化溫煦、脾之運化傳輸，脾腎陽虛，化生氣血異常，生殖之精失于溫煦滋養，導致精竅空虛，或精道瘀滯，精冷不育。加之多種因素影響男性心理健康，日久造成情緒抑郁，肝木郁而乘先天脾土，并形成痰濁、血瘀等病理產物堵塞精道，更難滋養先天生殖之精。另一方面，肝氣郁而化火，下傳之腎臟燒灼腎水，腎精失于滋養，久之則萎，精室阻滯，最終導致男性不育。

1.2 不育癥與情志飲食損傷臟腑密切相關

陳其華教授認為，男性不育癥的起病與情志飲食損傷臟腑密切相關，其中又以肝、脾、腎為重。《濟陰綱目》記載：“聚精之道，一曰寡欲，二曰節勞，三曰息怒，四曰慎味。”各類精神壓力往往易造成男性肝氣失于條達，經氣不行，先天腎陽失于氣化溫煦，使諸如痰濁、水濕、血瘀等留滯經絡蓄于體內阻滯精竅；加之飲食失常，或嗜肥甘厚味酒食，中焦脾胃濕濁痰瘀阻滯精室，從而發為本病。

1.3 不育癥多數存在血瘀痰凝、精道阻滯

陳其華教授認為，男性不育癥是各種內外因素綜合作用的結果，證屬本虛標實，正虛以脾腎不足、陰陽失調為主，標實以血瘀痰凝、精道阻滯多見，往往由虛致病，又由病致虛，反復循環，虛實夾雜，以虛為主。脾腎不足，腎精虧虛，清陽不升，濕濁不化，痰瘀阻滯，九竅不通，精道不行，從而誘發本病。

2 論治特點

2.1 主張“以通為用”，重視“通”法應用

陳其華教授在治療男性不育癥時主張“以通為用”，重視“通”法應用。《黃帝內經》云：“……疏其血氣，令其調達，以至和平。”即五臟欲得平和，關鍵在于“通”。“通”，即通暢條達，無所阻礙，如人體五臟經絡的經氣流通、氣血津液在體內運行、適時泄精、體內廢物代謝通暢無阻，亦是指人體氣機升降出入的通暢條達；“通”是保證人體新陳代謝、各臟腑機能正常有序運行的基礎。陳其華教授亦注重“通”法的靈活使用，常根據患者辨證靈活選用，如溫通、清通、補通、消通、調通之法。臨證時應用較多有調通、清通及消通等，如“調通”側重理氣疏肝、“清通”側重清利濕熱，“消通”側重散瘀除痰，調、清、消環環相扣，針對本病病機，結合整體辨治，以平為期。

2.2 注重整體與局部辨證，權衡疾病虛實主次

男性不育癥為“本虛標實”之癥，以脾腎不足，腎精虧虛為本，濕濁痰瘀、精道阻滯為標，虛、瘀、痰虛實夾雜。故陳其華教授強調臨證須知常達變，注重權衡疾病虛實主次，強調整體與局部辨證并用，借助整體與局部的準確辨證服務于本病的診療。鑒于男性不育癥的病機特點，陳其華教授臨證時主張以扶正為主，祛邪為輔，溫補脾腎、鼓舞正氣以祛邪、抑邪、防邪，做到“養正積自除”。在用藥上力求除邪務盡，廓清余邪，防止“賊寇殘留、死灰復燃”之患。

2.3 治療應從補益脾腎、疏通精道著手

陳其華教授緊扣不育癥病因病機，審證求因，認為先天腎精虧虛，加之飲食勞倦、七情內傷等因素導致的精道瘀滯為男性不育癥的發病根源，提出“溫陽補腎，活血化瘀”為治療男性不育癥的治療總綱。“腎虛血瘀”理論是陳其華教授據守男性不育癥病機提出的創新理論，根據此理論衍生的補腎活血法，是目前單純應用補腎填精法治療本病而療效欠佳的有力補充。陳其華教授認為，腎藏精主生殖，先天稟賦虛弱，或后天失于滋養，或飲食情志所傷，或勞倦疲憊，均可造成腎中精血不足，加之中焦脾土虛衰無力運化，精血不足則難以司生殖及精竅；氣血生化乏源則生精無力，多造成血瘀痰凝、精道阻滯，精室無精可泄；或腎陽不足，精無以化，命門火衰，失于溫煦，精氣清冷，臨床體現在精子活動力低下，瘀滯難出，“無子皆由腎冷精衰。”本病病因繁雜，陳其華教授認為，基于本病病機，應強調從腎虛立論，由血瘀立法，溫陽補腎，活血化瘀，暢通精室精道，顧護其既藏又泄的正常生理機能。

2.4 身心同治，注重個性化辨治

在治療本病時，心理治療亦應具有較重要的地位。陳其華教授提出治療本病應“先治神”，“治神”即為心理疏導、心理治療，故在治療本病時還需強調“話療”的作用，“釋懷以舒神氣”。陳其華教授常謂“參茸男寶，不及話療好；六味龜齡，難若舒暢心理，患者心理障礙多，徒資藥力亦無益也。”

2.5 善用引經藥物直達病所

明代醫家何瑭有云：“引經即引治病之使，致謂病之所在，各須有引導之藥，使藥與病遇始得有功。”引經藥為方劑之向導，引導諸藥直入病變部位，所謂“用力寡而獲效捷也”。陳其華教授認為，病有病所，藥有藥位，需善用引經藥物，可獲量小力專之效用。如在臨證治療脾腎陽虛型男性不育癥時常選用川芎、陽起石，此二藥善于興陽活血，引經入所，療效明顯。

3 典型病案

患者某，36歲，2019年4月8日于湖南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂初診。患者自訴婚后3年，未采取任何避孕措施未育2年，曾于某醫院行輔助生殖未能成功。患者從事銷售行業，工作性質需常飲酒，時常自覺睪丸及腹股溝處腫脹疼痛，平素畏寒肢冷，夏日依然如此，腰膝酸軟，不耐疲勞，性生活時間不甚滿意。查體：患者較肥胖，性器官形狀基本正常，可捫及精索結節，左側精索按壓疼痛，舌質黯淡，苔薄，脈弦細。男性彩超示：左側精索靜脈Ⅱ度曲張。理化檢查：精液常規，精液2.5 mL，60 min不液化，精子密度9.63×106/mL，其中a級精子(PR)7.52%，總精子活力(PR+NP)13.74%；前列腺液常規未見明顯異常。西醫診斷：男性不育癥；精索靜脈曲張。中醫診斷：不育病；證型：腎陽虛衰、精道不通；治法：溫腎育精、化瘀通絡。擬方：溫陽補腎湯加減。具體方藥為：淫羊藿15 g，山茱萸15 g，鹽菟絲子15 g，淮山藥15 g，澤瀉15 g，桂枝5 g，枸杞子15 g，白術15 g，附片5 g，酒蓯蓉10 g，地龍2條，三棱10 g，莪術10 g，橘核10 g，荔枝核10 g，當歸15 g，桃仁10 g，紅花10 g，水蛭3 g，甘草6 g，共21劑，日1劑，分早晚飯后服。同時囑其加強身體鍛煉，規律作息時間，聽輕松舒緩音樂平靜情緒。

2019年4月29日二診，患者自訴睪丸及腹股溝處腫脹疼痛癥狀顯著緩解，腰膝酸軟及畏寒肢冷癥狀基本消失，體力有所增加，余未訴其他不適。查體：舌淡紅，苔薄，脈弦細。予初診原方去附片，加川芎10 g，共21劑，日1劑，分早晚飯后服，其余調護同前。

2019年5月18日三診，患者訴睪丸及腹股溝處腫脹疼痛癥狀基本消失，體力明顯增加，其余無特殊不適。查體：舌淡紅，苔薄白，脈弦。效不更方，予續服，方法同前。

2019年6月8四診，患者訴體力及性功能已回復正常，其余無特殊不適。查體：舌淡紅，苔薄白，脈弦。復查精液示：精液2.5 mL，液化時間30 min，精子密度21.32×106/mL，其中a級精子(PR)26.86%，總精子活力(PR+NP)42.43%；男性彩超示精索靜脈曲張基本消失。陳其華教授囑其繼續鞏固治療，按時就診，效不更方，繼續予原方口服。半年后電話隨訪獲知其愛人已成功懷孕。

按：該患者應是精索靜脈曲張血瘀造成的男性不育癥。多數患有精索靜脈曲張的男性其精液質量均有不同程度的下降，同時畸形精子數量增多，較易導致不育癥。在中醫學中，精索靜脈曲張多因腎虛血瘀、氣血不行、瘀滯精道而成，因此，治療本病陳其華教授多采用“以通為用”法則。對于該患者從其源頭考慮應以溫腎育精、化瘀通絡，“以通為用”。其中淫羊藿、菟絲子、酒蓯蓉等能補腎益精；橘核、荔枝核疏理肝氣、行氣散結；三棱、莪術、地龍可通絡消除瘀滯，去瘀生新。二診時患者一般情況顯著改善，此時陽虛已不是主要矛盾，予除附片加川芎以活血祛瘀、行氣開郁，《日華子本草》稱川芎：“治一切風，一切氣，一切勞損，一切血，補五勞，壯筋骨，調眾脈”，由此去除睪丸及腹股溝處腫脹疼痛之患。諸藥合用，溫陽補腎，化瘀生精，使滋而不膩，去瘀不損正氣，共奏溫陽補腎、生精助孕之功。

4 結語

綜上，陳其華教授認為腎虛血瘀是男性不育癥的根本病機，“以通為用”為治療本病的主要思想，同時參以溫、清、消、補諸法，疏通精道，通暢腎精，結合整體與局部辨證，身心同治，注重個性化辨治，并善用引經藥物直達病所，在本病的臨床診治中具有較高的指導意義，值得繼承發揚與推廣運用。