輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床經驗

楊曉明 格桑次登 許寶堂 土旦強巴

武警西藏自治區總隊醫院外三科 西藏拉薩 850000

輸尿管結石是目前發病率較高疾病[1]，尤其飲食文化及地域影響，結石軟硬程度不同，目前體外沖擊波碎石雖然是此種疾病首選，但針對高原地區患者就診難度及醫療現狀，輸尿管鏡下鈥激光碎石逐漸替代以往輸尿管切開取石、輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療此類患者成為首選。2019 年1 月～2020 年1 月，筆者篩選我科室治療的100 例輸尿管中、上段結石，治療效果均獲滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自2019 年1 月～2020 年1 月在我科室就診的輸尿管中、上段結石患者100 例，男63 例，女37 例，年齡15 歲～58 歲，平均年齡42.5 歲；其中單側90 例，雙側輸尿管結石10 例；輸尿管上段結石65 例，中段結石35 例；結石大小：0.8～1.8cm；病程2 周～24月，腎盂腎盞積水1.2～3.8cm；術前均有泌尿系B 超、CT,KUB 等明確診斷，術前患者血肌酐均在正常范圍，血常規、降鈣素、C 反應蛋白等均有不同程度增高，13 例患者有輸尿管周圍炎性滲出；1 例患者因多次外院體外碎石導致輸尿管內呈蛛網狀改變；95 例患者結石表面致密，結石床周圍濾泡增生明顯；4 例患者輸尿管中下段窄，標準8/9.8Fr 輸尿管鏡無法成功進入；62 例患者有體外碎石史。

1.2 手術方法

患者采用全麻，截石位，鹽酸奧布卡因膠漿潤滑尿道，8/9.8Fr 輸尿管鏡沿尿道進入膀胱。經尿道進入膀胱后首先探查雙側輸尿管開口位置，靜水狀態下觀察蠕動及噴尿情況，并在斑馬導絲引導下沿患側輸尿管口緩慢推進輸尿管內，控制進水壓力以維持輸尿管內擴張，術中加深麻醉以減輕男性患者陰莖勃起，減輕進鏡阻力，發現結石后沿輸尿管鏡側通道置入鎳鈦阻石網，并沿操作通道置入550um 鈥激光光纖，進水壓力改為內腔沖洗器（SAPS）控制，鈥激光能量設置為25～30KJ、頻率1.2～1.8 赫茲，先以高能低頻擊碎結石，使結石位置松解后將碎石位置改變；后改為高頻低能，使結石粉末化；碎石完畢后沿導絲置入4.8Fr或6Fr 雙J 管。常規留置導尿管。

1.3 觀察指標

觀察手術成功率（包括一次取石成功及二次取石成功）、各項手術指標。隨訪3 個月后患者有無復發及并發癥。

1.4 統計學處理

采用Excel 軟件，對本文計數資料進行%表示。

2 結果

2.1 臨床療效

本組100 例輸尿管結石中單次手術一期碎石成功93 例（93%），二期手術徹底清理干凈結石（3 例碎石當中結石上移至腎盂或腎盞，4 例因輸尿管迂曲、狹窄致輸尿管硬鏡無法置入，此7 例患者均于術中留置雙J 管7 天后行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石）7 例（7%）。

2.2 手術指標

手術時間平均10～42min，平均26min；術中出血2～8ml，平均5ml。拔管后復查無結石殘留，

2.3 復發及并發癥

術后隨訪3 個月后，患者到我科門診復查B 超74 例（74%），在當地醫院復查26 例（26%），均無腎積水、結石殘留、輸尿管狹窄等并發癥。

3 討論

輸尿管鏡碎石在我國起步較晚，但是發展迅速，在西藏，近幾年輸尿管鏡才逐漸替代原來的開放性取石成為治療泌尿系結石的主流手術方式。它不僅具有損傷小、碎石效果可靠的特點[2-4]，而且患者接受程度也比較高。雖然體外碎石是上尿路結石的首選治療，但是我區臨床遇到的患者碎石效果均不是特別滿意，而且費用較高，大部分患者碎石完僅取到了止痛的效果[5]。

與傳統開放手術及腹腔鏡下或后腹腔鏡下切開取石相比較，輸尿管鏡碎石后創傷幾乎可以忽略不計，本組病例術后患者均為常規給止痛藥物，患者主訴均為尿管刺激癥狀為主。但是也要注意手術時進水壓力不能過久過強，容易促使尿液中細菌碎片逆行入血感染，膿毒血癥的風險很高[6]，故術前及術中我們都預防性使用抗生素。

本組病例62 例患者術前有體外超聲波碎石史，因超聲波碎石原理為使水分子運動促使結石破裂，輸尿管內結石因結石周圍積液不足所以碎石效果差。且碎石后對于輸尿管損傷較大，后期再次行URL 碎石極易引起局部輸尿管損傷或穿孔[7]。

手術操作中，筆者推進輸尿管硬鏡時，如輸尿管口顯示不清，首先關閉沖洗，保持膀胱內靜水狀態，仔細觀察輸尿管口噴尿及蠕動，明確開口位置后還要清楚輸尿管走形方向，以免導絲導致輸尿管口損傷。順利進鏡至輸尿管內后，一定要控制好入水壓力，這樣可以避免因輸尿管黏膜影響視野，鏡體損傷輸尿管壁概率相對較小，而且不會將結石沖至腎盂或者腎盞內導致一期碎石失敗。術中插入導管及導絲也不能一次插入太長，避免將結石推入腎臟或者因結石阻攔損傷輸尿管，如遇到輸尿管迂曲可采取取頭底臀高位、變換鏡頭視野的角度等方法糾正。

本組病例中4 例輸尿管下段狹窄，硬性輸尿管鏡無法進入，筆者曾嘗試軟性輸尿管鏡在無保護鞘的情況下直接進入，均因狹窄未能成功，所以此種情況不建議強行擴張，建議直接放置4.8Fr 或F6 雙J 管后二期手術治療，一般7 天均能取得滿意效果。

我區平均海拔在3000 米以上，高寒缺氧，居民飲用水源為雪山融水為主，飲食也以肉類等高熱量為主，日照時間長、環境干燥，機體缺水嚴重，尿液容易濃縮；牧區患者對泌尿系結石的認識少，疼痛時總是口服止痛藥物，緩解后總是放棄進一步檢查及治療，造成患病時間長，是一個重要原因，且本地患者結石硬度相對偏高，所以本地患者的結石碎石難度大。本次100 例結石患者中，雖然平均手術時間不到30min，但筆者在碎石過程發現中所用鈥激光能量大于25KJ 以上才能達到有效碎石動能。

總之，雖然體外碎石仍是上尿路結石首選治療方法，但在高原地區，對于結石停留在輸尿管時間過長、直徑＞1.0cm、積水重、結石不規則患者，建議直接行輸尿管鏡鈥激光碎石治療而不建議待ESWL 治療失敗后再選擇本手術方式。