以臨床思維為導向的檢驗醫師規范化培訓模式探討*

范 超,魯衛平，黃 慶，鄧少麗，黎 敏，余春利

陸軍特色醫學中心檢驗科，重慶 400042

現代臨床醫學已進入精準診療時代，檢驗醫學在其中的地位和作用日漸凸顯，檢驗科為臨床疾病的快速診治發揮著越來越關鍵的作用[1-2]。因此，如何指導臨床規范選擇檢測項目、獲取合格的檢測標本、科學解讀和合理使用檢驗報告顯得至關重要，而且是檢驗醫師必須具備的能力。在檢驗醫學專業住院醫師規范化培訓工作中，本科室以檢驗醫學相關知識和技能為基礎，著重培養學員對檢驗結果的分析和解釋的能力，以及與臨床的溝通、咨詢和指導的能力，使其成為既具備臨床檢驗技能，又能參與臨床診治工作的檢驗醫師。為實現這一目標，本科室作為重慶市首批檢驗醫學專業住院醫師規范化培訓基地，在實踐中不斷探索各種教學及培養模式，并持續改進和完善培訓體系，力求打造出一條更具價值和特色的規范化培訓之路。

1 依據培訓大綱細化培訓內容

依據檢驗醫學住院醫師規范化培訓大綱要求，同時參考《檢驗醫學住院醫師規范化培訓與考核》[3]相關內容，并結合本基地的實際，各專業組制訂了具備各自特點的培訓內容和細則，培訓內容覆蓋檢驗前、檢驗中、檢驗后全過程，培訓計劃細化到每周。除了掌握檢驗基本理論知識和檢測技術外，還特別融入了對學員發現問題、分析問題、解決問題等綜合能力及辯證思維能力的培訓，從而使培訓內容更具完整性，教員的講授更具明確性，學員的學習更具目的性，培訓計劃的實施更具可操作性和新穎性。

2 加強師資隊伍建設，確保教學質量

按照國家臨床醫師規范化培訓的相關要求及基地的實際情況，本科室從已經獲得醫院教員資格認證的工作人員中遴選出具有豐富臨床經驗和扎實專業技能的教員組成一支強有力的師資隊伍。要求每名教員掌握檢驗醫師培訓的總體目標，實現“目標教學”，掌握培訓內容細則和實施方案，做到“按綱施訓”，在培訓過程中做到“因材施教”，定期總結培訓中的問題并反饋給學員，做到“持續改進”，注重學員綜合能力的培養，促進學員“全面發展”，爭做“雙一流”教師團隊。

3 以臨床思維為導向，采用多種模式相結合的教學方式

3.1以學員為主體的病例討論 在形式上，根據檢驗專業的學科特點，改變臨床醫學常規的以教員為主體的分析討論方式，以學員為中心，組織相關的病例資料，并由學員進行分析講解，同時由培訓教員組成點評和討論分析團隊；在內容上，以學員工作中所涉及的實際病例為線索，涵蓋患者病史的采集分析、檢測項目的選擇、標本采集處理、檢驗方法的選擇、檢測技術的應用、結果的分析解釋、結果臨床應用、臨床溝通交流等方面，聚焦臨床病例診療過程中實驗室檢驗的作用和問題。通過病例討論分析會，使學員更加熟悉臨床診治的需求、更加全面掌握檢驗項目的臨床意義、更加明白實驗室檢測存在的問題，更能科學地解析檢驗結果信息和解答臨床醫師的疑惑，從而使檢驗醫師能夠應用臨床思維提出檢驗的需求、應用檢測技術獲取準確的檢測結果、應用檢驗結果指導臨床診治。

3.2具有檢驗特色的臨床教學查房 教學查房作為住院醫師規范化培訓的重要教學活動之一，是培養住院醫師臨床思維、進行有效醫療診治活動的主要途徑，一直以來備受重視。但檢驗科并不直接接觸患者，而是對患者標本進行各種檢驗項目檢測，因此，其教學查房內容和側重點應與臨床有所區別。為提高本基地住院醫師規范化培訓的質量，結合科室的實際情況，制訂了本基地住院醫師規范化培訓教學查房制度：由本基地高級職稱教員組成3～5人的督導檢查組，必要時加上查房專業組組長；教學查房地點設置在專業組的工作場所。教學查房內容包括對指導教員的帶教和學員學習情況進行督導、檢查和評價，一是對帶教教員教學過程及效果的評價，包括教學設計、教學內容、講授能力及學員理解程度進行評價，并提出改進意見和建議；二是對學員的學習狀態、問題思考和回答、掌握程度等方面進行評價，并提出改進意見和建議。通過這種形式的教學查房，可以實時客觀地反映和掌握臨床教學活動的開展情況和教學效果，及時發現存在的問題，并及時糾正和改進。

3.3規范化培訓學員到臨床實踐和交流 在臨床檢驗工作中，檢驗人員常常重點關注的是實驗室內的檢測工作，包括檢驗技術的應用、檢驗質量的保證、檢驗結果的準確等，出現了眼中只有“標本”而忽略了患者的臨床情況，從而大大影響了檢驗結果的臨床應用效能。特別是臨床微生物學檢驗，往往是決定感染性疾病診治的前提和關鍵，其中檢驗項目的選擇、標本的采集送檢、檢驗結果的科學解讀，對于提高檢驗結果的準確性、提高陽性率、判斷病原菌及臨床治療的選擇至關重要。因此，必須培訓和強化學員的臨床思維，讓學員走進臨床，去了解疾病、了解病情，從臨床需求的角度去學會如何使用實驗室檢測。與臨床醫護人員進行廣泛溝通和交流，培養臨床的“送檢文化”，大大提高標本質量和檢測結果的合理應用，同時也傾聽臨床對實驗室檢測的抱怨和訴求，推動實驗室檢驗流程的持續優化，促進實驗室檢測能力水平逐步提高。讓學員參與到臨床標本的采集中，不僅能將理論知識與臨床實際相結合，加深對相關技能的理解與掌握，發揮檢驗人員的專業優勢，而且還能讓學員親身體會到患者的疾苦，增強對檢驗工作的責任心。

4 完善考核制度和模式

考核是對教學質量和學習效果最好的反映和體現，同時也是發現問題、找出薄弱環節、促進教與學的必要手段。依據中華人民共和國國家衛生健康委員會發布的《住院醫師規范化培訓內容與標準》(試行)的相關規定和要求，本基地對規范化培訓學員制訂了完備的考核制度，包括階段考核、年度考核及出科考核。以臨床微生物學檢驗為例：本基地依據培訓細則要求，細化了階段考核的內容，結合培訓時間和培訓內容設立考核時間節點，采用現場操作和問答為主要考核形式，完成一類培訓立即進行針對性考核，如對于生物安全，按計劃完成相關培訓后，立即采用現場操作的方式考核生物安全設施的使用、個人防護用品的使用、突發事件的處置等內容，通過問答的方式對生物安全級別、實驗室生物安全風險的評估與防范、病原微生物實驗室生物安全相關法律法規等內容進行考核。通過這種考核方式，及時反映教學效果和學員的掌握情況，促進學員對所學知識、技能的日常積累。同時，在考核內容上更加貼近臨床，例如原始標本革蘭染色的考核，除涂片制備、染色、鏡檢等理論和操作內容外，增加臨床標本類型、取材部位、取材時間、臨床治療等對結果影響的分析，檢測結果報告形式、報告內容如何更好地讓臨床醫生理解和應用等能力的考核，從而培養學員用臨床思維推動檢驗質量的進步，提高病原微生物檢測報告的臨床價值。

5 小 結

注重人才的培養是提高醫院醫療水平和服務質量的根本保證,住院醫師規范化培訓是醫學科學發展和醫學人才成長的必然要求,是保證醫療質量的關鍵[4-6]。當今，醫學已進入精準診療時代，然而，由于醫學檢驗學科分支的獨特性與局限性，導致檢驗與臨床之間的溝通交流遠遠不足，而檢驗醫師正是可以承擔起檢驗與臨床相互溝通的重要橋梁，所以，不僅要高度重視檢驗醫師規范化培訓工作，更要探索出一套科學實用的培訓方案，將重點放在以臨床思維為導向的培訓模式上。一名合格的檢驗醫師除了要具備夯實的檢驗基礎外，更要具備參與臨床病例討論、參與指導臨床疾病診斷與治療的能力，這是檢驗醫師的真正價值所在，也為培養出高層次檢驗人才起承上啟下的作用。雖然我國檢驗醫師規范化培訓已經開啟十余年，但檢驗醫師的價值和地位卻是在近5年才得到充分體現與肯定[7-8]。雖然，目前對檢驗醫師的需求日益增加，但近年來卻又遇到了瓶頸，國家已經取消醫學檢驗五年制本科，檢驗專業規范化培訓學生、醫學檢驗生源基本被切斷，但仍有少部分臨床學生選擇檢驗醫師規范化培訓。因此，本基地的培養模式也要適應大環境的變化，作出相應的調整，才能按照要求培養出合格、優秀的檢驗醫師?？傊?，在今后的培訓工作中，本基地將持續不斷地積累和總結經驗，突出培養重點及目標，注重檢驗能力、臨床思維能力、科研能力的培養，以滿足臨床與患者的需求，滿足當今醫學的需求。