直腸癌根治術后并發癥的研究進展

文曰，印義瓊，廖婧，劉春娟

(四川大學華西醫院胃腸外科，成都 610041)

直腸癌作為臨床常見惡性腫瘤，發病率呈上升趨勢，目前直腸癌治療仍以外科手術為主，以手術切除為主要治療原則[1]。《可切除的進展期結直腸癌圍手術期治療專家共識(2019)》[2]指出，多學科綜合治療是結直腸癌的重要治療方式。隨著醫療水平的發展，腔鏡技術在結直腸外科領域的應用范圍不斷擴大，腹腔鏡直腸癌根治術逐漸應用于直腸癌的治療，具有創傷性低、術后恢復時間短等優勢，目前已在全世界廣泛使用，逐漸取代了傳統開放性手術[3]。然而，直腸癌患者腹腔鏡手術后的主要手術并發癥的發生率并未降低，因此直腸癌腹腔鏡根治術術后并發癥一直是臨床關注的重點問題[4]。尤其對于部分中低位直腸癌，由于病灶全部位于盆腔內，手術操作空間較小，更易引發并發癥，加之部分進展期患者病情較嚴重，難以徹底切除，術后極易發生感染，影響手術治療效果[5]。研究表明，與傳統開放手術相比，直腸癌腹腔鏡根治術治療并不能減少術后并發癥的發生[6]。現就直腸癌根治術后并發癥的研究進展予以綜述，以期為選擇減少并發癥以及提升手術安全性的措施提供參考。

1 切口感染

切口感染是結直腸癌手術常見的術后并發癥，可對機體造成刺激性損傷，產生全身性炎癥反應，甚至導致敗血癥，對患者手術治療效果及其身心健康造成嚴重影響[7]。有研究表明，結直腸癌手術術后感染率高于20.0%[8]。目前，關于直腸癌術后切口感染影響因素相關研究較多，為直腸癌術后切口感染的預防提供了合理依據。常青[9]研究表明，除手術操作技術、無菌操作等外在因素外，術后切口感染與胃腸道惡性腫瘤患者自身的諸多因素(年齡、肥胖、合并糖尿病等)相關，也可能與其他因素(手術時間、術中出血量等)有一定聯系。隨著年齡的增長，機體代謝逐漸減緩、相關功能不斷衰退，自身免疫力降低患者易發生術后感染；此外，由于脂肪含量過多，肥胖者手術切口易出現脂肪液化，從而導致感染風險增加以及切口愈合時間延長。直腸癌手術過程中難免切口暴露于滲出液、糞便等污染環境，因此手術時間延長可導致術后切口感染的發生風險增加[10]。而術中出血量過大可能造成患者貧血，進而導致患者免疫抵抗力驟降，引起切口愈合延遲，使切口感染風險升高。此外，與直腸癌切口感染發生風險相關的因素還包括合并腸梗阻、糖尿病等。因此，直腸癌腹腔鏡根治術前，應做好術前切口感染風險評估，通過穿刺、病原學檢查等及時判斷患者病情，重點關注糖尿病、肥胖等高危人群的術后感染風險，盡早干預與預防，避免感染發生甚至惡化[11-12]。同時，對于直腸癌手術切口感染患者應予以切口清洗、清創、充分引流、局部處理等干預。目前關于直腸癌手術切口感染預防及處理措施的相關研究較多，王曉龍等[13]研究顯示，可通過腹腔鏡手術及全面落實快速康復理念降低切口感染的發生率；而薛春麗等[14]研究發現，通過穩定血糖、營養支持、抗菌藥物應用等措施可減少結直腸癌患者手術切口感染的發生。盡管部分預防和治療措施已廣泛用于減少甚至避免直腸癌根治術后切口感染的發生，但大部分措施的適用針對性較局限，仍缺乏可廣泛控制切口感染的措施。

2 吻合口瘺

直腸癌根治術后吻合口瘺的發生率高達3%～21%，往往患者病情較危重，隨著直腸癌根治術的推廣，該并發癥逐漸受到臨床關注[15]。年齡、自身營養狀態、放化療、術前腸道準備及吻合口的大小、位置、張力、吻合技術等均與直腸癌根治術術后吻合口瘺的發生相關[16]。其中，吻合口位置過低的影響較顯著，吻合口位置低導致遠端直腸手術操作范圍過大、手術難度增加；此外，與高位吻合口相比，低位吻合口近端腸段血供減少，導致術后吻合口瘺的發生風險增加[17]。隨著臨床對直腸癌根治術后吻合口瘺的深入研究，其相關影響因素逐漸被發現。研究指出，以雙氯芬酸為代表的非甾體抗炎藥物可增加結直腸切除術患者術后吻合口瘺發生風險，故結直腸癌手術中不推薦應用非甾體抗炎藥物。因此，需積極探索術后鎮痛方案，以提升手術安全性。

吻合口失敗是導致吻合口瘺發生的原因，而術后引流可降低吻合口失敗率，預防吻合口瘺的發生，為保證結直腸切除手術的安全性發揮作用，故術中重視吻合口意義重大。目前，吻合口瘺的預防措施相關研究較多。Lee等[18]研究表明，營養風險篩查評分是直腸癌術后吻合口瘺的獨立預測因素，營養風險篩查顯示，營養危險程度越高，患者發生吻合口瘺的風險越大。Salamone等[19]研究顯示，暫時性回腸造口術對預防吻合口瘺有一定作用，在未來直腸癌根治術中，若患者條件允許，可予暫時性回腸造口，以減少術后吻合口瘺的發生，提高手術治療效果。目前，對于吻合口瘺發生誘因的認識尚未統一，這也是導致目前吻合口瘺發生率較高的重要原因，同時也影響對患者的早期風險評估及吻合口瘺的預防，因此還需加強對直腸癌手術術后吻合口瘺影響因素的研究，并針對不同患者制訂合理且具有針對性的預防措施，以控制吻合口瘺的發生，提高手術整體效果及安全性。

3 尿潴留

尿潴留是導致直腸癌根治術術后排尿困難的重要原因，尿潴留導致的排尿困難雖不直接威脅腹腔鏡根治術后直腸癌患者的生命安全，但給患者帶來較大痛苦，且可能導致術后病情進一步惡化，直接影響整體治療獲益[20]。直腸癌根治術后尿潴留的發生可能與前列腺肥大、盆腔神經損傷、膀胱移位、疼痛程度、尿管留置時間等有關。前列腺肥大患者術前已存在不同程度的排尿障礙，直腸癌術后膀胱位置改變，且術中神經和肌肉可能發生一定損傷而引起尿道水腫，造成逼尿肌收縮無力，導致排尿障礙加重，引發尿潴留[21]。直腸癌手術后早期拔除尿管在一定程度上增加了術后尿潴留的發生風險，Kwaan等[22]研究指出，術后第2天前拔除尿管與尿潴留的發生密切相關。Lee等[23]通過多因素Logistic回歸分析證實，除術后第2天前拔除尿管外，男性、術中靜脈輸血、腹腔鏡手術等均是直腸癌患者術后尿潴留發生的危險因素。

4 腸梗阻

腸梗阻是腸道外科手術常見的并發癥，以術后早期炎癥性腸梗阻為主要表現，可引起患者胃腸動力障礙，持續時間長短不一，可能延長術后恢復時間甚至增加術后復發率[24]。直腸癌根治術可能誘導中性粒細胞、巨噬細胞活化，引起大量炎癥介質釋放，導致腸道炎癥水腫，進而抑制腸道平滑肌收縮功能，導致腸梗阻發生[25]。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術的創傷性較低，手術操作帶來的腹膜、漿膜炎癥反應相對輕微，故腹腔鏡手術治療直腸癌可在一定程度上減少術后腸梗阻的發生。石帥等[26]研究發現，手術創傷、應激、麻醉、用藥等因素可增加腹部手術術后腸梗阻的發生風險。

除手術創傷外，其他引起術后腸梗阻的手術相關因素還包括藥物、手術麻醉、應激反應等。使用阿片類藥物引發腸梗阻的風險相對較大，藥物通過激活μ受體作用于阿片類受體，抑制胃腸道動力，使胃腸動力減緩，提示直腸癌根治術后需阻斷阿片類受體引發的胃腸道周圍效應，可選擇不良反應較小的藥物，以降低腸梗阻發生風險。另有研究指出，術前腸梗阻、TNM分期、既往大腸腫瘤切除史等因素也會增加結直腸癌手術后腸梗阻的發生風險[27]。因此，臨床還應重點關注高危人群的風險因素，做好預防措施。對于直腸癌根治術后發生腸梗阻的患者，需要及時使用有效且合理的藥物，以加速術后康復。目前，臨床腸梗阻治療藥物主要包括甲基納曲酮、愛維莫潘等。研究表示，酮咯酸、布洛芬等非甾體抗炎藥的使用可減少阿片類藥物的使用劑量，降低炎癥反應發生率，但另有研究認為，非甾體抗炎藥可增加直腸癌術后吻合口瘺的發生風險，故該治療方案仍需進一步研究證實[28]。此外，糾正水電解質紊亂、早期下床活動等干預措施也對預防腸梗阻有一定作用，但目前相關研究較少，臨床仍缺乏治療術后腸梗阻的權威方案，還需要進一步研究。

5 吻合口出血

吻合口出血常發生于直腸癌根治術術后1～3 d，發生率較低，但往往病情嚴重，若得不到及時治療，可導致失血性休克，甚至死亡[29]。直腸切割角度不合理、腸壁黏膜撕裂、腸壁縫合不完全、吻合器操作不當、腸管斷端止血不徹底等手術相關因素均可造成術后吻合口出血[30]。目前，有關直腸癌患者根治術后吻合口出血影響因素的相關研究較少，可能與吻合口出血發生率較低有關。權毅等[31]對386例直腸癌Dixon術后患者的研究顯示，吻合口出血發生率為1.55%(6/386)；同時，該研究還觀察并分析了可能導致吻合口出血的風險因素，結果顯示，吻合口張力高、合并糖尿病等均是導致吻合口出血發生或增加其發生風險的因素。周寧等[32]的Logistic多因素回歸分析顯示，吻合方式、術前治療方案、營養狀態均是增加胸腹腔鏡食管癌切除術后吻合口出血風險的影響因素，并提出應為患者選擇合適吻合器，謹慎進行術前放療，同時還應及時調節營養狀態，減少術后吻合口出血發生，提高整體手術治療獲益。

目前，吻合口出血防治相關研究多關于預防措施的重要性，包括加強術后監測、術前腸道準備、糾正凝血機制、預防性腸造口等[33]。大多數被發現的吻合口出血常采用止血藥物、局部填塞止血、經內鏡止血等保守治療，部分保守治療效果不佳的患者可能需要經肛門吻合口縫扎止血或重建吻合口等手術治療。Li等[34]研究顯示，血管內栓塞治療吻合口出血的效果較好。也有研究證實，內鏡支架對吻合口瘺、吻合口出血等吻合口并發癥的治療效果確切[35]。而李凱等[36]研究發現，吻合口出血的治療不能單純依靠保守治療，對于失血嚴重患者應積極采取手術治療，及時止血，挽救生命。可見，直腸癌根治術后患者一旦發生吻合口出血，應視情況選擇治療方式，以提高整體獲益。

6 其他并發癥

除上述并發癥外，直腸癌根治術后并發癥還包括腸粘連、乳糜漏、肺部感染、尿路感染、腹腔感染等，上述并發癥雖不常見，但發生并發癥患者的治療難度將大大增加，并會影響整體手術治療效果，增加患者的治療風險[37]。其中，肺部感染、尿路感染等術后感染并發癥的發生率相對較高。程伯溪等[38]研究發現，腹腔鏡直腸癌根治術患者術后感染的發生率為18.26%(21/115)，可見直腸癌根治術后感染的發生率仍較高；同時，肥胖、糖尿病、肺部疾病、胃腸功能等均是術后感染發生的關鍵危險因素，應及時干預，以減少與控制術后感染的發生。此外，高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞等腹腔鏡特有并發癥在腹腔鏡直腸癌根治術中也相對常見。其中，高碳酸血癥可引起心肌收縮力減弱，導致心肌損害，影響治療效果。龔昭等[39]研究指出，腹腔鏡手術中高碳酸血癥的發生原因包括二氧化碳建立速度較快、二氧化碳氣腹增加腹腔壓力、二氧化碳經腹膜吸收等，均與氣腹建立有關，可見，直腸癌根治術中應確保建立氣腹技巧的成熟，通過加強二氧化碳監測、增加通氣量等措施保證氣腹壓力正常，避免二氧化碳異常導致高碳酸血癥的發生，而皮下氣腫與手術切口縫合情況密切相關，氣體栓塞與空氣進入腹腔相關[40]，這些情況均需引起臨床工作者的重視。

7 小 結

隨著腔鏡技術的發展以及手術操作技術、無菌水平的提高，直腸癌術后吻合口出血、切口感染、腹腔感染等并發癥的發生率逐漸降低。但肺部感染、乳糜漏等并發癥的發生率有一定幅度的增加，其中，肺部感染發生率升高可能與術前合并心肺疾病、高血壓等有關，乳糜漏發生率升高可能與近年對其關注度增加有關，而其他術后并發癥發生率變化的相關研究結果不一，尚無明確定論。目前，直腸癌根治術術后各類并發癥影響因素、防治措施相關研究較多，多為針對某一并發癥，部分研究根據并發癥相關因素提出相應防治措施，所涉及并發癥包括吻合口并發癥、感染、排尿障礙等。各相關研究為直腸癌術后各類并發癥的防治提供了豐富的經驗，但尚缺乏并發癥防治的標準方案。未來對直腸癌術后并發癥的研究有助于進一步提高防治效果。