頑固性痛性神經瘤的綜合治療

趙亮，李大村，李建峰，李海雷，劉井達，張濤

（北京市順義區醫院 手足外科，北京 101300）

痛性神經瘤是周圍神經損傷或截肢術后的常見并發癥，其中發生頑固性痛性神經瘤的比例較低，約占10%左右，雖然針對頑固性痛性神經瘤的治療方法很多，但其療效尚不滿意。2010年5月-2018年11月，我科采用綜合療法治療頑固性痛性神經瘤10例，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例，男8例，女2例；年齡20～58歲，平均41歲。其中1例小指遠指間關節水平處尺側指神經斷裂，修復后形成痛性神經瘤，經過神經瘤切除重新接合、健康脂肪組織內曠置、指骨內植入三次手術治療無效；2例橈神經淺支斷裂修復術后形成痛性神經瘤，經過神經松解、再次接合兩次手術無效；1例腕部機器造成的毀損傷，正中神經及尺神經形成痛性神經瘤，經過兩次神經瘤切除手術治療無效；1例下肢腫物切除誤傷腓腸神經引起的神經瘤，經過神經松解和神經瘤切除重新接合治療無效；1例環指近側指間關節水平壞死截指后形成神經瘤，經過神經瘤切除、指骨內植入兩次手術治療無效；1例中指近節截指術后形成神經瘤，經過兩次神經瘤切除、兩側指神經端端接合治療無效；2例示指近節銳器割傷后指神經接合后形成神經瘤，經過神經瘤切除再次接合無效；1例切割傷導致前臂內側皮神經斷裂后形成神經瘤，經過神經瘤切除重新接合，靜脈內包繞兩次手術治療無效；1例尺神經手背支電鋸傷斷裂術后形成神經瘤，經過兩次神經瘤切除接合手術無效。臨床上共同的表現是患肢（指）局部觸痛明顯，呈放射性，似有電流通過，嚴重的自發性劇烈疼痛，不讓觸碰，失去神經后皮膚感覺麻木，或皮膚變得干燥，手指皮膚萎縮、變細，精神緊張，失眠，嚴重影響生活。傷后經過1個月以上口服常規止痛藥（非甾體類）治療無效，并經過至少兩次手術無法緩解疼痛。

1.2 手術及治療方法

所有手術均采用全麻，根據傷口具體情況及神經瘤的位置不同，切口選擇不同，但是標準是能夠充分暴露神經瘤。神經瘤切除后，適當游離神經兩端，能夠重新接合的，神經瘤切除后重新接合同時游離周圍血運豐富筋膜組織覆蓋。本組2例示指指神經斷裂形成神經瘤給予切除直接接合，接合口周圍健康組織覆蓋。如不能重新接合的，把神經近端直接植入附近肌肉組織內共3例，1例植入小魚際肌，小指尺側指神經瘤切除后植入小魚際肌；1例植入旋前方肌內，腕部毀損傷，正中神經及尺神經瘤切除植入旋前方肌內；1例植入腓腸肌內，腓腸神經神經瘤切除后植入腓腸肌內。神經瘤切除后與其他神經端端接合2例，分別是環指近側指間關節水平壞死截指后形成神經瘤和中指近節截指后形成神經瘤。1例尺神經手背指神經瘤切除后中樞端神經靜脈包繞后曠置在健康脂肪組織內。2例橈神經淺支神經瘤，神經瘤切除，端側接合后包埋于健康筋膜組織內。

所有神經接合口附近或神經植入部位、曠置部位放置靜脈輸液管，通過皮膚外縫合線固定牢固。術后立即注射利多卡因及曲安奈德混合液2 mL，在第一周內每4小時通過輸液器注射利多卡因一次，2 mL/次；第二周開始再注射利多卡因及曲安奈德混合液2 mL/次，后每6小時注射利多卡因一次，2 mL/次；第三周開始再注射注射利多卡因及曲安奈德混合液2 mL/次，后每8小時注射注射利多卡因一次，2 mL/次；第四周開始每12小時單純注射利多卡因一次，2 mL/次；第五周開始每24小時單純注射生理鹽水一次，2 mL/次。持續觀察一周，如無疼痛，拔管，如仍有輕度疼痛，繼續每24小時注射利多卡因一次，2 mL/次，持續1周，帶管時間為5～6周。

1.3 術后處理

術后即開始口服卡馬西平，0.1 g/次，2次/d，餐后口服，2 d后每隔一日增加0.1～0.2 g，直至疼痛緩解，最高量每日不超過1.2 g，持續6～8周，期間監測肝腎功能，如睡眠不好可服用谷維素、中藥制劑等有助睡眠的藥物。

心理治療，可采用醫學教育、心理咨詢、集體治療、患者示范等方式來消除或減輕患者的心理障礙，分散患者精力及注意力，緩解疼痛。

術后3周在康復醫師指導下進行康復治療，早期應用紅外線、超短波、微波、蠟療等；為防關節攣縮，增強肌肉力量，給予運動療法、作業療法等；皮膚感覺過敏采用脫敏療法。

1.4 評定標準

參照Burchiel等[1]的療效評定標準。優：自發性疼痛與觸痛消失，隨訪兩年未復發；良：自發性疼痛消失，觸痛減輕；可：自發性疼痛與觸痛均減輕，但仍需服用止痛藥物；差：自發性疼痛與觸痛無改善。

2 結果

本組10例，8例傷口完全愈合，2例因置管離傷口較近造成傷口延期愈合。術后隨訪12～36個月，8例疼痛完全消失，1例疼痛明顯改善，觸碰輕度疼痛，但放射感消失，工作及生活不受影響，1例自發性疼痛與觸痛均減輕，但仍需要服用止痛藥物。參照Burchiel的療效評定標準：優8例，良1例，可1例，優良率為90%。

3 討論

外傷或截肢后局部形成痛性神經瘤臨床上比較常見，其中形成頑固性痛性神經瘤的比較少見，其形成原因是多方面的。有受傷機制的原因、部位原因、創口條件原因等。有的甚至同一位醫生，采用相同的手術方法，處理相同機制損傷的手指，也會出現痛性神經瘤，這可能與患者本身的體質特異性有關。對于頑固性疼痛我們的定義是受傷一個月后，受傷部位出現自發性疼痛，有明顯放射性，口服常規止痛藥物（非甾體類）治療，或經過兩次及以上手術治療而疼痛無法緩解。

3.1 頑固性痛性神經瘤的病因

周圍神經損傷修復實質是神經元的軸突損傷、再生過程。首先是神經元保持活性，維持可生長狀態，其次是引導再生軸突延長通過損傷區，最后是軸突生長尋找并識別靶器官，建立新的軸突。在這過程中由于軸突的無規律生長加上纖維母細胞及瘢痕結締組織長入形成神經瘤。神經瘤出現不能忍受的、頑固性疼痛的原因既有中樞性原因也有周圍性原因。周圍性原因包括由神經纖維的自發放電、對持續的機械性或化學性刺激敏感性增高，如各種炎性介質刺激，增生的瘢痕組織壓迫等[2]。中樞性原因是神經瘤內軸突的持續刺激引起背根神經節、脊髓后角，甚至是中樞神經系統內更近端的神經元產生自發性放電活動引起的疼痛。FLOR認為這些疼痛刺激可引起成人大腦的軀體感覺和運動系統的皮質代表區產生記憶并發生一些皮質重組性變化[3]。這些變化導致中樞對局部刺激的敏感性升高，也是疼痛持續的一個主要原因。同時我們在臨床上觀察這部分患者一般都有一些共同的特點：比如情緒容易興奮激動、愛發脾氣、焦慮失眠、對疼痛敏感、對局麻藥反應慢。

3.2 頑固性痛性神經瘤的手術治療

痛性神經瘤的處理方法有150多種，都有成功的病例，但沒有一種方法能得到大家一致的認可。我們采用局部及中樞同時治療的方法綜合施治，好比天平的兩端，當天平的一端發生改變后，通過改變天平兩端的砝碼達到新的平衡。我們通過對局部的治療和中樞端的治療使其達到一個新的動態平衡，包括手術、局部用藥、中樞用藥、心理及康復治療等，從而達到止痛的效果。

手術治療方法很多，根據具體情況采用相應的手術方案。條件允許的情況下我們首選直接端端接合修復，恢復原來正常神經的連接，一定要在顯微鏡下進行，端端接合外膜要對合嚴密，避免神經纖維長出及瘢痕組織長入，這樣既能恢復神經正常的生理功能，也能恢復中樞神經元對傳入神經元的正常抑制作用。但是縫合后神經不能有張力，張力是產生神經瘤的重要原因。同時還要改善神經接合口周圍的微環境。比如改善周圍血運、覆蓋柔軟的筋膜組織、創面采用皮瓣覆蓋等，盡可能減少周圍刺激。如不能直接接合修復，也不要輕易地切取其他的皮神經移植，因為這樣的患者可能出現兩處神經瘤。在神經缺損不能直接接合的情況下，有文獻報道4 cm以下缺損行凍融肌肉移植，4 cm以上行導管移植。當然去細胞的人工神經移植也是可供選擇的方法[4]。而我們選擇把神經近端植入血運豐富的肌肉組織內，肌纖維的基底膜與雪旺細胞基底膜有相同的生物活性，對神經生長有定向誘導作用，使其不會向四周雜亂無章地生長，同時在這些血運豐富的肌肉組織內瘢痕形成少，刺激小。神經充分游離后，沿著肌肉纖維走向，松弛植入肌肉內，最好采用4/0可吸收線縫合肌肉外膜，關節充分活動時不應對神經造成牽拉，從而避免神經從植入部位脫出。還有Mass等[5]報道骨內移植成功，但是在手術操作中要注意充分擴大髓腔，使神經置于寬闊的空間內，避免神經軸突的生長受限引起疼痛。對位置表淺、不能埋入肌肉組織的病例，我們選擇中樞端對中樞端接合，兩神經斷端的再生神經纖維在神經束內相遇[6]，使神經纖維不至于長出神經外膜外，同時神經軸漿流動壓力得到釋放，預防并減輕神經瘤疼痛發生[7]。還可以選擇神經瘤切除后，近端更多地退縮到正常脂肪組織內，這樣能夠遠離傷口瘢痕，因為瘢痕的存在使近端軸索再生方向紊亂，或用靜脈包繞神經殘端，靜脈壁起到保護作用[8]，既能避免外界的干擾及刺激，同時也避免軸索由內向外的無序生長。

在這些手術措施解決局部狀況的同時神經瘤的疼痛仍可能發生。我們進一步在局部應用曲安奈德及利多卡因。曲安奈德是一種糖皮質激素，具有抗炎作用，能夠明顯減少炎癥介質的釋放，從而減少對神經軸突的刺激；具有免疫抑制作用，能減少神經纖維脫髓鞘，減少異常發電，抑制神經纖維過度無序的生長；具有瘢痕抑制作用，減少纖維細胞浸潤，使神經纖維順利通過接合部位，同時也能減少神經植入處瘢痕的生長，避免瘢痕的機械阻擋或壓迫，使軸漿運輸通暢，增加神經內血管供血，增加神經內供氧，緩解或避免產生神經瘤及疼痛[9]。1次/周，連續應用3周，可產生明顯效果。聯合應用的利多卡因除了有止痛作用外，做為鈉離子通道阻滯劑可抑制初級感覺神經元及纖維異常放電，這樣同時也減少了對中樞神經系統的刺激作用。由于利多卡因的止痛持續時間短，采用神經接合口或神經植入處置管、定期注射利多卡因的方式，能夠起到連續性止痛的效果。間隔時間逐漸延長，直至注射生理鹽水患者也無疼痛后拔管，目的是對患者心理起到暗示作用，并達到逐漸脫敏目的。臨床上利多卡因還可以全身應用，也可以通過交感神經節阻滯，形成神經節阻滯、蛛網膜下或硬膜外腔阻滯、外周神經阻滯等手段，但是局部應用利多卡因更簡單方便。

在手術及局部用藥后，神經瘤的疼痛仍可能發生。有學者認為這可能與中樞敏化有關，中樞敏化是指脊髓及脊髓上（如丘腦、腦干、大腦皮層）疼痛傳遞反應的放大。中樞端我們采用口服藥物治療，藥物卡馬西平具有膜穩定性，對神經細胞膜中的鈉、鈣離子通透性具有較好的降低效果，使細胞興奮性下降，減少神經元的異常放電，并可進一步阻斷向中樞神經傳導的通路[10]，從而減輕中樞神經痛的產生。也有學者認為卡馬西平可直接作用于中樞神經，通過抑制T型鈣通道和激活去甲腎上腺能神經等作用，直接對中樞神經產生止痛效果。卡馬西平還有抗膽堿作用，穩定情緒，降低患者緊張焦慮情緒。卡馬西平的不良反應臨床上屢有報道，用藥期間定期復查肝腎功能，盡量避免不良反應的發生，如睡眠不好可服用谷維素、中藥制劑等有助睡眠的藥物。有報道稱交感神經切除術也可減輕神經瘤的頑固性疼痛[11]，目前還有一些微創介入手術，比如中樞靶控鎮痛技術、自控鎮痛技術等。但口服藥物治療沒有創傷，相對安全有效，易被患者接受。

3.3 頑固性痛性神經瘤的其他治療

心理治療也是重要的組成部分。多次手術后，患者都有恐懼心理，主要有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等表現。醫護人員可通過醫學教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式對患者進行心理疏導，讓患者樹立戰勝疾病的信心，同時分散患者的精力及注意力，鼓勵患者做一些自己喜歡做的事，比如看書、看電影、下棋、聽音樂，與周圍患者或家人多聊天，逐漸放下心理包袱。使其盡可能樂觀豁達、精神愉悅。這樣可以減輕疼痛對中樞大腦皮質的刺激。

康復治療要及早介入，可以通過物理療法，如紅外線照射、超短波、微波等，改善神經局部的血液循環，加快組織代謝，促進炎癥水腫的吸收，減少對神經斷端的刺激[12-13]。運動療法及作業療法可預防關節攣縮，增強肌肉力量，但需注意在關節正常范圍內進行，運動速度要慢，防止神經斷裂或從植入處脫出。皮膚感覺過敏，采用脫敏療法，感覺訓練不宜過長、過頻，以每天訓練10～15 min為度，盡最大可能減輕對皮膚刺激的敏感性，控制住疼痛，提高患者的生活質量，重返勞動和工作崗位。

總之，以往痛性神經瘤往往單獨強調手術治療，忽視聯合治療的重要性，但臨床上通過綜合治療，可以取得良好的效果。