miRNA在中醫藥治療類風濕關節炎中的作用機制研究進展

陳秋霞，韋露秋，唐秀松，尚昱志，方剛，龐宇舟

(廣西中醫藥大學，南寧 530001)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種病因尚未明確的自身免疫性疾病，其發病伴隨蛋白質、基因以及分子相互作用網絡的動態失調。微RNA(microRNA，miRNA)作為一種短鏈非編碼RNA，是一種參與高等生物基因表達調控的重要分子[1]，它既是疾病的生物標志物，又是參與疾病發生的介質，還可能是疾病預后的預測因子。miRNA廣泛存在于RA患者的關節液、滑膜組織、外周血中[2]，調控著約30%的蛋白編碼基因，如miR-146a、miR-155、miR-16等在RA患者中的異常表達，參與RA的滑膜增殖、炎癥反應、血管翳形成、骨流失及骨破壞等一系列反應[3-5]。RA是一種慢性疾病，早期病情隱匿，多數患者確診時已出現全身多個關節進行性破壞或其他臟器受累現象，預后較差，死亡率高，是造成我國人群喪失勞動力與致殘甚至死亡的主要疾病之一，臨床必須有計劃地長期治療。目前理想的給藥方案是獲得最大療效的同時避免或減少不良反應的發生，相對西藥治療RA產生的不良反應，天然、副作用小的中醫藥更讓患者樂意接受。

RA屬中醫的“痹病”范疇，中醫藥治療RA具有一定優勢，既可抗炎止痛、緩解癥狀以治標，又可改善微循環、調節免疫以固本，達到標本兼治的目的[6]。近年來，中醫藥對RA的治療不斷得到醫學界的認可。現就miRNA在中醫藥治療RA中的作用機制研究進展予以綜述，以期為中藥防治RA的機制研究和臨床應用提供參考。

1 中藥復方治療RA與miRNA

中藥復方是經過嚴謹的四診合參、審證查因、辨證論治后，有效結合患者自身情況選擇符合病證的藥物酌定用量，按照組方原則妥善配伍而成的一組藥物。中藥復方講究從整體出發，注重臟腑與內外的聯系，對全身癥狀的RA患者具有很好的調節和治療作用。

《金匱要略》中最早記載用于治療痹證的方藥是桂枝芍藥知母湯，“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”描述的癥狀與RA十分相似。益氣清絡方由桂枝芍藥知母湯加防己黃芪湯組成，具有清熱利濕、通絡止痛、益氣扶正之效，可明顯降低RA患者的炎癥指標及改善骨代謝異常狀態，緩解臨床癥狀，提高免疫力[7]。樸雪梅等[8]治療RA發現，患者的外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)中miR-146a與炎癥指標呈負相關，與單純西醫治療相比，經益氣清絡方治療后RA患者的臨床癥狀得到顯著改善，PBMC中miR-146a明顯上調，且顯著高于單純采用西醫治療者，說明PBMC中miR-146a的表達有益于判斷RA疾病活動度，益氣清絡方治療RA的機制可能與增加RA患者PBMC中miR-146a的表達水平有關。進一步研究證實，益氣清絡方還可通過上調抗炎因子調節性T細胞(regulatory T cell，Treg細胞)以及下調促炎因子輔助性T細胞(helper T cell，Th細胞)17的水平，使Th17/Treg平衡得到一定程度的糾正，從而影響RA[9]。溫化蠲痹方可溫經化痰、清熱化濕、化瘀通絡，治療頑痹有明顯特效[10]。劉喜德等[11]運用溫化蠲痹方結合西藥治療活動期RA發現，患者miR-146a表達水平下降而DNA甲基化轉移酶表達水平升高，溫化蠲痹方結合西藥不但能降低疾病活動指數、健康狀況評分和疼痛評估評分，減少關節腫脹數、疼痛數及縮短晨僵時間，而且能明顯減少肝損害、胃腸道反應等副作用的發生，治療有效率高達90%(27/30)，提示溫化蠲痹方有效治療RA的作用機制可能與下調RA患者活動期miR-146a表達、上調DNA甲基化轉移酶表達有關。

miR-146a是最早被發現具有免疫調節作用的miRNA，是調控Toll樣受體/核因子κB (nuclear factor-kappa B，NF-κB)信號通路作為協調免疫和炎癥信號轉導的最重要miRNA之一，可成為RA的診斷和治療標志物[12]。而在非可控炎癥反應中，miR-155的促炎效應占主導作用，拮抗miR-146a對炎癥反應的負向調控作用[13]。在RA患者的滑膜、外周血中均觀察到miR-146a、miR-155表達上調，導致自身抗體和促炎細胞因子產生異常，間接參與炎癥反應，促進炎癥的發生，與疾病活動性呈正相關[12]。王慧蓮等[14]基于miR-155/NF-κB信號通路探討具有清熱利濕、通絡除痹功效的宣痹方對改善RA患者血液高凝狀態的機制，結果表明宣痹方可通過抑制NF-κB信號通路及miR-155的表達，提高6-酮前列腺素F1、白細胞介素(interleukin，IL)-4、IL-10細胞因子水平，調節凝血纖溶系統狀態以改善血液高凝狀態，利于緩解患者臨床癥狀，從而提高患者生活質量。此外，活血通絡方也具有調節miR-155的作用[15-16]，該方為《醫學衷中參西錄》中活絡效靈丹加生黃芪、雞血藤化裁而成，具有活血化瘀、通絡止痛的功效。藥理試驗證明，活絡效靈丹加味具有較好的消炎止痛作用，對關節炎患者可明顯減少滑膜細胞增生、滑膜組織充血水腫、滑膜血管翳的形成、浸潤炎癥細胞增多等病理反應[17]。其改善RA滑膜炎的機制可能為通過下調miR-155和IL-2、γ干擾素的表達，上調IL-4和IL-10的表達。

2 中成藥治療RA與miRNA

隨著醫療技術的進步，經過反復的臨床試驗后中藥中的有效成分被提取出來，可制成療效更顯著、使用更方便以及貯存更持久的中成藥。中成藥用分子式和結構式表示可分為中藥單體化合物和復方化合物，具有一定的生物活性和治療作用。兩者在治療RA慢性疾病中各具有一定優勢，臨床可根據患者的病情癥狀以及患者個體差異進行選藥，在保證安全、可控的情況下達到最佳治療效果。

2.1中藥單體化合物 中藥單體化合物由于成分單一，靶向治療目標明確，作用機制容易闡述，具有較好的發展前景。臨床上常用于治療RA的植物制劑有雷公藤總苷、白芍總苷、白頭翁皂苷、青藤堿等，多具有抵抗炎癥反應、調節免疫功能、緩解關節癥狀等功效。

2.1.1雷公藤總苷 雷公藤是一種常用于治療RA的傳統中草藥，具有清熱解毒、活血祛風、舒筋通絡等功效，在RA中起到抑制炎癥、抗血管生成、保護軟骨和骨關節以及免疫抑制等作用[18]。雷公藤雖有大毒，具有一定的生殖毒性、胃腸道反應、肝毒性等副作用，但如果能合理規范地使用于老年患者或無生殖需求的患者，有助于提高患者對該藥的耐受性。雷公藤可下調RA患者體內miR-146a的表達，引起炎癥因子啟動子處甲基化異常和金屬蛋白酶組蛋白甲基化異常，抑制RA患者炎癥因子的上調和骨質的破壞，有效緩解患者臨床癥狀，與傳統醫學的免疫制劑相比，其療效明確且起效較快[19-22]。臨床用于治療RA的雷公藤單體化合物較多的為雷公藤內酯醇和雷公藤多苷。彭桉平等[23]通過脂多糖誘導的RA患者PBMC的變化來探討雷公藤內酯醇抑制炎癥反應的機制，結果表明雷公藤內酯醇能通過下調miR-155表達而釋放其靶標含SH2肌醇磷酸酯酶1，從而抑制脂多糖誘導的RA患者單核細胞炎癥反應。張英和韓俊[24]應用雷公藤多苷治療中重度RA患者，觀察治療前后PBMC中miR-146a表達的變化。結果顯示治療12、24周后，miR-146a的表達水平降低，且臨床不應答者基線期miR-146a和C反應蛋白水平低于臨床應答者，說明雷公藤多苷可能通過抑制RA患者NF-κB的表達，阻斷依賴NF-κB上調的miR-146a通路，導致miR-146a表達下調或無法上調，從而減少炎癥因子的表達和分泌，達到改善RA的目的。此外，王曉月等[25]根據轉錄組數據挖掘和生物分子網絡分析得出的結果，篩選出了hsa-miR-4720-5p、 hsa-miR-374b-5p和hsa-miR-185-3p作為雷公藤多苷治療RA的候選生物標志。結果顯示，其有助于對適合運用雷公藤多苷治療的RA患者制訂個體化治療方案，提高療效并減少不良反應的發生。因此，雷公藤多苷可能成為有效治療RA的替代藥物。

2.1.2白芍總苷 白芍總苷是從白芍中提取出的一種糖苷類成分，主要有效活性成分為芍藥苷，占總成分的90%以上[26]。臨床觀察證明，白芍總苷與甲氨蝶呤、來氟米特聯合治療RA患者可減少總體不良反應，降低肝功能異常和白細胞減少的發生率，從而最大限度地減少藥物的不良反應，提高治療后的總有效率[27]。劉鋒[28]通過實驗表明，白芍總苷可降低腫瘤壞死因子-α、IL-1、IL-6的水平，抑制淋巴細胞增殖，減少滑膜細胞Bcl-2蛋白的表達以及增加miR-15a和胱天蛋白酶3的表達，從而減輕RA模型大鼠滑囊組織病變，抑制自身免疫反應和炎癥反應的發生。因此，白芍總苷可能通過增加miR-15a的表達誘導滑膜細胞凋亡，從而治療RA。白芍總苷是一種新型的具有抗炎、雙向免疫調節、抗肝纖維化、保護肝臟作用的傳統中成藥[29]，較大劑量時可以抑制機體免疫功能，其療效顯著，被認為是一種潛在治療RA的有效佐劑。

2.1.3白頭翁皂苷 中藥白頭翁具有清熱解毒、燥濕殺蟲、涼血止痢的功效，白頭翁中豐富的化學單體(白頭翁皂苷A、B、C、D等)對異常增殖細胞具有顯著藥理活性，其中白頭翁皂苷B4為主要代表[30]。相關實驗證明，白頭翁的細胞免疫調節作用可能是其抗炎機制之一，并在炎癥性疼痛中具有顯著的抗炎鎮痛作用[31-32]。同時，白頭翁皂苷B4還具有保護腎臟的功能，對腎小球濾過具有一定的修復作用[33]。在治療RA方面，繆成貴等[34]研究發現白頭翁皂苷可能通過上調佐劑性關節炎大鼠中miR-375水平，抑制人卷曲蛋白8的表達，從而減少炎癥因子IL-1、IL-6、IL-8的釋放以治療RA。此外，白頭翁皂苷還具有明顯的鎮痛、抗炎、護腎作用以及毒性低的優點，具有良好的應用前景。

2.1.4青藤堿 青風藤因具有顯著的祛風利濕、疏經通絡、調利小便等功效，在治療風濕性疾病中已有上千年的歷史。青風藤中發揮治療作用的主要活性成分為青藤堿，屬于一種異喹啉類生物堿，臨床用藥安全性較好。許超[35]研究發現，青藤堿能減少膠原誘導性關節炎小鼠Bcl-6信使RNA和Bcl-6蛋白的表達以及降低濾泡Th細胞比例，阻止IL-21表達，從而減輕關節炎癥狀，表明青風藤制劑可能通過調節濾泡Th細胞抑制RA的發病。馮知濤[36]通過觀察青風藤制劑聯合甲氨蝶呤片對RA的干預作用發現，其可通過下調RA患者外周血miR-16和miR-146a的表達，抑制腫瘤壞死因子和IL-1b的分泌及滑膜細胞增殖，從而減少過度的炎癥反應，改善關節炎性癥狀。Feng等[37]采用小鼠BV-2小膠質細胞、氧葡萄糖剝奪/再灌注建立了體外缺血再灌注模型，并通過炎癥指標測定證實青藤堿預處理對炎癥激活的抑制作用。其機制為青藤堿通過轉錄特異性蛋白1/miR-183-5p/NF-κB抑制蛋白α途徑抑制氧葡萄糖剝奪/再灌注誘導的炎癥激活。可見，青藤堿在抗炎、鎮痛、免疫抑制等方面發揮重要作用，是一種治療RA的理想制劑。

2.2中藥復方化合物 中藥復方中含有許多有效活性成分，有效組合成分是闡明中藥復方的作用機制和代謝過程的前提。其化學類型或作用機制有許多不同之處，具有多功效、多靶點的治療優點。

董文哲等[38]運用新風膠囊治療RA患者發現，治療后紅細胞沉降率、C反應蛋白、α1-酸性糖蛋白、IL-17信使RNA、miR-326水平明顯下調，而叉頭框轉錄因子P3(forkhead box P3，FoxP3)、細胞因子信號轉導抑制因子、FoxP3 信使RNA水平明顯升高，Th17/Treg失衡得到有效調節，說明新風膠囊可能通過下調Th17細胞相關因子IL-17的表達水平，減少Treg細胞表面分子FoxP3的表達或通過調節細胞因子信號轉導抑制因子、信號轉導及轉錄激活因子3和miR-326，進而調控Th17/Treg失衡，最終改善RA炎癥狀態。章平衡等[39]發現，RA血瘀證患者肺功能異常可能與其體內miR-155的高表達、NF-κB的異常活化、凝血指標異常以及細胞因子網絡失衡有關，而新風膠囊能通過調節miR-155/NF-κB信號通路，改善血瘀狀態，從而改善RA患者肺功能。這進一步說明了新風膠囊具有多成分、多功效、多靶點和多通路治療RA的作用。研究發現，麝香烏龍丸能上調RA患者PBMC中miR-181a和miR-16的表達，下調miR-146a、miR-18a、miR-223及miR-130表達，減少炎癥細胞因子的釋放，從而發揮治療RA的作用[40-41]。此外，王志文等[42]還通過試驗進一步證明了麝香烏龍丸能夠下調RA患者PBMC中miR-223、miR-146a的表達，且其作用優于白芍總苷。任晨暉[43]發現，RA患者外周血中miR-155的下調表達量與CD4+T細胞分化減少量呈正相關，而麝香烏龍丸能夠影響T細胞亞群的分化，減少CD4+T細胞的分化和miR-155的表達，從而減輕炎癥反應。劉銳等[44]研究表明，芪龍風濕丸聯合甲氨蝶呤治療能降低患者風濕性關節炎活動度評分、疼痛指數評分和外周血miR-146a、miR-155、miR-124 a水平，增加雙手平均握力及縮短晨僵時間，療效確切，說明其治療RA可能與調節外周血miR-146a、miR-155、miR-124a水平有關。古金華等[45]運用黑骨藤追風活絡膠囊治療風寒濕痹型RA，結果表明其可能通過減少miR-146a、miR-16的表達，調控炎癥因子釋放，進而減少自身免疫因子的表達，改善風寒濕痹型RA患者的體征及癥狀。柳慶坤等[46]研究發現，追風透骨膠囊可能通過下調RA大鼠關節滑液及滑膜組織中miR-155、轉化生長因子-β1的表達治療RA，為臨床RA的治療及發病機制提供理論依據。

3 針灸治療RA與miRNA

針灸具有疏通經絡、調和營衛、調理氣血的作用，治療RA操作方式簡便，療效肯定，不良反應少，并且能夠減少藥物的使用以及服用藥物帶來的并發癥，減輕醫療負擔，可作為治療RA的一種輔助治療手段。趙創等[47]探討了艾灸對膠原誘導的關節炎模型小鼠關節炎及miR-155、miR-146a、miR-21表達的影響。結果顯示，經艾灸后小鼠關節腫脹均有所好轉，關節面恢復平整，滑膜層較治療前變厚，并能下調膠原誘導的關節炎模型小鼠miR-155、miR-146a表達，但miR-21表達無差異，說明艾灸能改善滑膜炎癥，其機制可能與下調miR-155、miR-146a表達有關。陳漢玉和冷冬月[48]觀察了溫針灸配合白仙風湯劑治療對RA患者外周血miR-146a、高遷移率族蛋白B1、CXC趨化因子配體16水平的影響，結果顯示其可有效改善RA患者臨床癥狀，上調miR-146a水平，下調高遷移率族蛋白B1、CXC趨化因子配體16水平，提高臨床療效。針灸能顯著改善緩解炎癥反應，抑制膝骨關節中軟骨細胞的凋亡，還可能與其對miR-30b-5p/Toll樣受體4/NF-κB軸的調控密切相關[49]。

4 小 結

在中藥治療RA調控miRNA的研究中，較熱門的miRNA種類為miR-146a，其次為miR-155，說明miR-146a及miR-155的表達水平可能作為中藥治療RA疾病活動的有效指標及潛在預后預測指標。目前能有效干預RA的中藥很多，但有關中藥與miRNA結合的研究較少，更多有效治療RA的藥物有待深入研究，如飛龍掌血、龍須藤、過山楓、烏頭等單藥，壯藥龍鉆通痹方[50]、斷藤益母湯[51]等經驗方，以及火針、艾灸、藥物敷貼等。雖然目前有關中藥在RA中的miRNA調控機制尚未得到完全驗證，未來相信會有更好的技術被研究和挖掘，能夠更好地闡釋并肯定中藥通過調控miRNA治療RA的作用機制，以便為臨床用藥的開發和推廣提供依據。