智能醫療能否取代希波克拉底傳統*

鄒文卿 呂禹含

希波克拉底被譽為現代醫學之父、偉大的醫生，在醫學史上他首次將疾病歸咎于自然原因，將治療技藝從迷信、魔法與宗教中解放出來，認為治療應基于觀察、推理與經驗。疾病不再是諸神的詛咒，也不再是神怒的懲罰，疾病得到了合乎邏輯的解釋。希波克拉底將醫學推入到理性與科學時代，是醫學史上一次新的開端。希波克拉底傳統注重臨床觀察、邏輯推理與人文關懷，深刻影響了兩千年來醫學的發展。當前，人工智能與大數據技術給醫學帶來了革命性變化，新興技術以其精準與便捷性為現代醫學發展帶來了強大支撐。與此同時，手術機器人、遠程醫療等新技術、新模式的發展對臨床醫學提出了挑戰。智能醫療下是否還需要臨床？希波克拉底傳統能否被取代？現代人在享受智能醫療便利的同時，也遇到了缺乏人文關懷、忽視病人身心整體性與個體差異性等諸多問題，人們不得不重新反思智能醫療在臨床中的價值與地位。朗景和院士呼吁：“大數據淹沒一切，但是，總有數據以外的什么，在某個地方吶喊！”杜治政先生提出，醫學的根本目標是謀求人類健康，但是，當今醫學發展符合這一目標嗎？面對新的時代問題，重新對希波克拉底傳統進行分析具有重要的理論意義與緊迫的現實價值。

1 希波克拉底傳統與臨床醫學

希波克拉底傳統代表了希波克拉底對醫學知識和實踐發展的影響，構成了幾乎所有醫學理論的基礎。理性與經驗是希波克拉底傳統區別于僧侶醫學及其他醫學的最重要特征。希波克拉底的醫學體系基于三要素理論，病人是心身實體的整體，疾病受自然規則的支配，醫生被認為是自然的醫學藝術的幫手與仆人。其創造性提出的整體、個體的觀念使醫學開啟了臨床觀察的傳統。希波克拉底的著作經過蓋倫等人的大量工作，傳授到了阿拉伯和西方世界，現代醫學的發展仍然可以從希波克拉底傳統中吸取寶貴經驗。

1.1 注重臨床觀察的醫學思想

希波克拉底傳統注重觀察、臨床與邏輯推理，首次將醫學建立在經驗的基礎上，使醫學擺脫迷信與詭異的思辨，將治愈病人作為醫學的最終目的，顯示出了自然主義與理想主義的特征。希波克拉底最杰出的成就與最著名的著作是他畢生臨床經驗的總結與精華，當前仍在使用的一些臨床經驗與醫學術語源自于希波克拉底的創造。

現代意義上的臨床醫學正式誕生于18世紀末，在19世紀得到快速發展并建立起專業體系。而注重臨床的醫學思想早在希波克拉底時代就已提出，希波克拉底甚至把臨床醫學作為自己的創造，其臨床傳統將病痛從上帝之手抽出，以古希臘獨樹一幟的理性觀念去對待醫學，使醫學成為了一項科學、理性的活動，一直延續至今。希波克拉底主張的臨床思想打破了早期醫生對疾病一概而論的治療觀念，與醫學外科初衷相違背的治療方式逐漸被希波克拉底的臨床治療所取代。試圖從臨床觀察中做出超越前人經驗的判斷是希波克拉底的偉大創造，醫生應該注重事實觀察而非經驗臆想的醫學思想為后人和醫學的發展留下了寶貴經驗。

1.2 “治病人”而非僅治病的價值追求

醫學的發展治療了許多嚴重疾病，但它的目標已不再清楚，它的主要責任是無論在什么情況下都盡可能地維持人們活著嗎[1]5？古希臘并沒有政治干預醫療的合法性，任何人都可以為他人治病，醫生為了牟取更多的利益而相互競爭，以宗教為大的巫醫和教會人員更是隨意地欺騙百姓。進入到科學革命后的19世紀歐洲，治療懷疑論仍然拋出醫學的根本責任不是治療病人而是研究科學機制的觀點。

醫學混沌的時代背景啟發了希波克拉底第一次挖掘醫生的本質。在他眼中，醫生和病人的關系是剔除了醫患利益下的人與人之間的情感對話，是包涵仁愛之心的靈魂共鳴。希波克拉底是最早的醫學人文主義者，他寫出了《希波克拉底誓言》并向世人宣誓：“無論何時登堂入室，我都將以患者安危為念，遠避不善之舉。”[1]36以病人的生命為重，秉持醫生的修養。視醫學為藝術，做這種藝術的仆人。醫生面前無高低貴賤之分，只有一個共同的角色——病人，也只有一個共同的使命——治病人。在希波克拉底看來，醫生應對經濟拮據的病人提供診治，“愛人之心正是愛藝術之心”[2]74。醫學人文品格是指無私、謙虛、積極進取、廉潔忠貞、摒除迷信等優秀非凡的品格[3]。希波克拉底帶有人文主義的臨床思想，不僅在當時指導著醫生秉承仁愛觀念去對待任何一位病人，打破了醫學的宗教迷信觀念，開始了對疾病的理性認識，而且指出了現代醫學的發展方向和倫理道德規范，預設未來醫療需要在什么樣的科學框架下發展。

希波克拉底提出的“治病人”的醫學思想在某種程度上是對當時醫學理論的否定，相比于其他醫生照搬理論治療病人的方式，他更強調臨床觀察結果的重要性。其實質是面對宗教神性下的治療觀念對醫生、病人和自然之間關系的重新審視，是對古希臘醫學的重新理解。希波克拉底所倡導的醫學之美，在黑暗的醫學時期泛起曙光，至今仍是醫生心中最高的道德信仰。

1.3 注重身體和心靈統一的整體性

希波克拉底傳統的整體觀對疾病的病因做了解釋，認為疾病是由于機體內部的四種體液的不平衡導致，并且將身體視為一個有機整體，其各個器官必然相互聯系、相互影響，某個部位或器官的疾病勢必導致整個身體的不健康。希波克拉底同時認為心理和生理也會相互影響。心理和生理有機統一，任何一方面發生病變都會導致其他方面發生變化。希波克拉底為病人的治療提供了一個總的思路，建議醫生在治療疾病時要注重整體性，將疾病、體質、年齡等要素相聯系，進行治療的人必須首先了解整個人作為一個獨特的心身實體，并與外在環境緊密相關。希波克拉底通過大量的臨床觀察，對病人進行系統深入的分析，闡述了疾病產生的自然原因，提出了身體與心靈相互聯系，將治療藝術與哲學、神與人分離開來。

通過人為手段重塑身體內部的平衡來達到統一的和諧是希波克拉底的臨床治療觀念之一。只治療受影響的部分并不是一個整體的治療方法。希波克拉底強調人體和自然的統一，認為健康的身體是由生活習慣、身體特性、心理變化、生活環境所共同影響的。“應該考慮到一年各個季節產生什么影響……其次是要認識冷熱風的影響……還必須熟悉水質……走到一個陌生的城市時，醫生應該考察其方位……還有，生活方式、生活習慣也不同”[2]17。他要求醫生在治療之前先去了解每一位病人的健康習慣和身體特性，熟悉當地的水文、氣候、風向、溫度等環境因素，將各種因素結合思考，在整體的基礎上分析部分病理。希波克拉底整體性的臨床觀念所提出的注意身體內部的平衡、心理對生理的影響、自然環境對疾病的診斷和治療等觀點，自提出以來便被醫生們廣泛地應用于臨床實踐中，并在后世的幾百年中成為西方醫學的正統思想指導著醫學行為。

1.4 注重病人個體差異的個體性

希波克拉底在注重心身整體性的同時，也認識到了病人個體性的差異，由于個體的體質、生活習慣與自然環境的不同，不同的病人所患疾病也存在差異性。“人體內外還有許多別種構造，它們因病人或健康人的經歷不同而區別很大”[2]15。而且這種差異不僅體現在病人的體質方面，在不同病人的不同年齡階段，其病癥也存在著明顯的差異性。由于病人個體差異所導致的疾病特征是醫生所要洞察的內容之一。例如，在希波克拉底的作品中記錄了某種流行病的成因和治療方法，患上這種流行病的病人在臨床上呈現耳旁腫脹、發熱的特征。但是對于大多數患此流行病的年輕人，生理上不會出現太多異常，久而久之便可自愈；年長者或許伴隨著干咳和發燒，需要臥床休息予以緩解。希波克拉底堅持對于同一種疾病的治療，在不同的病人身上需要采取不同的治療手段，這要求醫生在臨床觀察時，需要了解病人的性別、年齡、身體素質、飲食習慣和生活習性，基于不同病人的特點，給予合理的治療手段。一般來說，個體的差異遠不止體現在性別、年齡、體質、環境、季節等方面，醫生需要在治療的方式上動態分析各種因素給患者帶來的影響，靈活地做出醫療診斷。

2 智能醫療取代臨床醫學的挑戰

人工智能在醫學領域的應用不斷擴大，醫學模式帶來革命性變化。但是，智能醫療導致的醫療事故時有發生，并且出現了價值觀錯位、人文關懷缺失、遠離病人等諸多問題。

2.1 技術發展不成熟引發醫療事故

自20世紀90年代中期以來，手術機器人已經在臨床上得以應用。相較于傳統的臨床手術，手術機器人提供了許多便利之處，包括遠程操作手術的開展，安全的手術程序，病人感染和失血的風險率低等。機器人裝置可以避免外科醫生手指的顫動，從而更加精準地控制手術工具。但是，手術機器人還在發展的初始階段，不成熟的技術暴露出一系列問題。如手術機器人沒有對觸覺的反饋功能。相較于傳統手術，手術機器人無法對病人的身體組織做出及時的臨床判斷，對于機體組成部分的質地和波動無法反饋給機器，操作機器人的手術醫生必須通過智能設備所獲取的視覺信息進行分析和處理不同部位組織的特質，以保證手術刀對于組織的作用力是十分合適和有效的。這就導致機器人始終需要在技術精湛的手術醫生的操作或者監督下進行。不然，輕則會對病人進行無效的操作或間接延長了手術時間，重則會導致手術出現重大失誤甚至威脅到病人的生命。2015年，在英國進行了首例機器人操作的心瓣修復手術，結果以失敗告終。機器人將心臟放錯位置，戳穿了病人大動脈，病人在手術后不久失去生命。此外，機器人工作噪音太大、機械臂操縱失靈等問題也需進一步解決。

2.2 機器無法實現“治病人”的價值理念

在臨床決策中，以病人為中心，知悉病人的要求是希波克拉底和臨床醫學所秉持的準則。病人有權利并且有必要保證自己的知情權，需要與醫生保持緊密溝通，共同決策。病人的心理動態、價值理念以及生活態度與價值觀等均是醫生做出決策的參考因素。因此，對病人的治療不僅僅是一個技術性的醫學問題，其中包括倫理學甚至人生觀的問題[4]。醫生的決策是綜合醫學知識與病人意愿的結果，是醫患之間價值觀念的統一，而這是人工智能在執行臨床決策過程中所欠缺的。例如，面對身患絕癥、無力回天的病人，多數醫生與病人更傾向于選擇痛苦較輕的保守療法，同時醫藥費用的負擔能力也是醫療決策的重要因素。而智能醫療則將延續病人的生命作為唯一目的。機器人在面對場景多樣性和復雜性的臨床決策上，無法綜合考慮病人承受病痛的能力、心理壓力與醫藥費用等多種因素。因此，機器人無法給病人提供符合其本身價值取向的決策，這是由人工智能自身算法所決定的。自身框架的局限性天然導致了機器在維護病人價值觀念方面始終無法突破，其本質是技術本身不具備人文關懷的結果。智能醫療始終是以物性的“疾病”為對象，不能將“病人”作為治療的核心。

2.3 人工智能取代臨床忽略了病人的個體差異

智能醫療時代下，電子病歷、線上診療程序、網站查詢系統進入人們生活，智慧服務數據應用正在逐漸顛覆傳統的看病方式。以電子病歷為例，依托數據中心為理念的電子病歷系統對病人的數據進行高效檢索，對病種病理診斷分析、預后分析形成了高效的醫療診斷模式。但是，電子病歷無法充分界定病人的個體性差異。例如，在主要癥狀和體征相同的情況下，由于模板的普遍性，智能醫療出現了大量的雷同病歷，失去了病歷的個性化，未能真實地記錄病人的疾病信息[5]。電子病歷的應用現狀是與希波克拉底個體臨床觀念相背離的。某疾病在臨床表征上也許類似，但是誘發疾病的病因不盡相同。醫生要做出準確的臨床診斷往往離不開對病人的大量觀察，尊重個體差異性而不是對相似病歷的生搬照用。毋庸置疑，只有保證病人信息的正確性，醫生才能對病人進行合理的治療。而機器診斷往往只針對最表象的臨床特征做出反映，忽略了產生疾病的內在機理與病人的個體性。

2.4 人工智能取代臨床存在人文關懷缺失

根據希波克拉底的理念，醫生主要關心的是病人，而不僅僅是疾病。關心病人、以病人為中心的人文精神是希波克拉底傳統的一項重要遺產。智能醫療取代臨床，創建了不以病人為導向的醫療系統，是將疾病而不是病人作為了治療的中心與對象。醫療人工智能的意義是為病人提供醫療服務和樹立其價值取向，其核心是保證病人的安全。所以無論手術實施主體是醫生還是機器人，手術的初衷是對病人的關懷，其底線是不傷害病人。處理好二者之間的良性互動才是解決醫療人工智能和希波克拉底傳統沖突的關鍵。機器所秉持“以病為本”的觀念是與人們一直以來的“以人為本”的觀念相悖的，這是人類轉而信仰技術、崇拜技術、追求實用主義下人文主義缺失的表現，踐行人文主義傳統是為提升醫學溫度，更好地實現醫患關系的對話。

2.5 人工智能取代臨床存在醫學整體性缺失

希波克拉底將病人視為心身統一的整體，而不僅僅是器官的綜合體。智能醫療無法體現臨床中的醫學整體性特征。現代醫學技術將身體拆解為各個部件進行分析，無法將病人的身體、心理因素、營養和生活方式、外界自然環境進行整體性分析。整體論是希波克拉底傳統的一個重要方面，將身體作為一個整體，并且將病人置于所處的宏觀環境之中，他建議醫生在考慮疾病的病因時注重外界環境的變化。希波克拉底強調身體、思想與精神相互依存，個人與自然環境、社會環境須協調統一，這種思想逐步被當代整體醫學所認可與接受。智能醫療針對的是物性的疾病與具體器官，忽視人的心理、行為習慣以及外在環境等各要素間的緊密聯系。

2.6 人工智能取代臨床存在權責利不清晰

當機器系統在臨床觀察上由于分析不當導致了醫療事故，機器人在手術過程中因故障而導致病人身處危險的境地時，責任歸屬如何界定？機器人醫生能否被賦予醫生的權力并且完全履行醫生的職責？目前，我國對于醫療人工智能領域內“權責利”的界定尚不明確，針對智能醫療安全與倫理風險的評估還不充分，手術機器人的局限性與邊界問題需要深入研究討論，智能醫療在臨床的應用缺乏制度與倫理基礎。

3 智能醫療與希波克拉底臨床思想的結合

3.1 智能醫療亟待回歸希波克拉底精神

雖然智能技術引領了現代臨床醫學發展方向，但是人工智能所帶來的人文主義精神的缺失使智能醫療與希波克拉底傳統越走越遠。如果我們對智能醫療現狀進行深入審視與反思，就可以發現希波克拉底的醫學哲學思想依然熠熠生輝。希波克拉底提出，醫生要以病人的生命為重，做醫學的“仆人”。即便科學技術已遙遙領先，但是醫學的仆人只能是醫生，而非人工智能。毋庸置疑，希波克拉底的醫學水平已經被超越，但他所堅持的醫學精神，至今仍然是每個醫者最高的道德標準。智能醫療的發展應是建立在精神世界更加豐富的醫生基礎之上，病人要托付給醫生而不是機器。臨床醫學要關注醫學精神的弘揚，讓醫生這項職業變得更加神圣和偉大。這種神圣與偉大和金錢無關，這是一種職業的偉大，更是一種人格的偉大、道德的偉大，因為它的支柱是良心[6]。我們要做的是將希波克拉底的傳統觀念與現代醫學技術的巨大力量完美地結合起來，而不是摒棄醫學“以人為本”的核心價值。

3.2 堅持臨床醫學以人為本的核心價值

在醫學實踐中，始終都要堅定智能醫療“必須為了人，必須依靠人”這一觀念，“以病人為中心”是醫學和智能醫療的共同愿景和終極目的，守住醫學的這一疆界尤為重要。不僅如此，還要時刻要求從醫者堅持人本精神，尊重病人的生命健康，將希波克拉底精神更好地運用于醫學實踐之中。誠如希波克拉底的信仰——醫生為之善舉，為病人帶來關愛與希望。智能醫療作為全人類的事業，不僅不能弱化臨床醫學“以人為本”的醫學價值，更要強化這一價值，要打造人文價值、技術與市場兼容并進的智能醫療體系。脫離了醫學人文精神核心價值與本質內涵的醫學不能稱之為醫學[7]。

3.3 明確智能醫療在臨床中的輔助作用

臨床醫學行為是一種社會行為，更多的是人與人之間的交互，沒有情感的冰冷機器不能超越其角色基本屬性的壁壘。所以，智能醫療要明確在臨床醫學中的從屬地位，作為醫生的助手提供輔助職能。醫生的任何觀察都不是純粹的、客觀的現象表征，而是受觀察者個體的理論知識和經驗積累的影響支配，是對“病理刺激”做出的滲透在觀察中的主觀認識。受醫學理論、診斷經驗、工作年限的影響，每一位醫生都是獨一無二的，對于同一病理做出的診斷和提出的治療手段也不盡相同。這就要求在臨床上，醫生作為實施臨床手段的決策者，借助人工智能對各個模態的綜合數據進行分析，對檢查結果進行合理的診斷。人是生理和心靈的統一，醫生可以通過對病人的心理狀態提供獨特的治療方案；亦或通過對病人的關懷完成對病人心理健康的重建，“總是去安慰”對于治療其同樣重要，這是機器人通過人工智能學習所無法企及的。人工智能通過算法從原始數據中提取信息建立模型，通過模型去處理尚未建模的大數據集，其學習的是一種客觀經驗，本質上是對于經驗知識的積累。相比于醫生，機器人缺少了主觀經驗上的病理判斷，而主觀經驗才能更加深刻地反映出現象之下的本質內容。所以，機器只能充當輔助醫生在病人身上發揮其價值的媒介，真正為病人負責的還是醫生本身。

3.4 智能醫療亟需加強人文關懷

人文關懷是醫學的本源，智能醫療是醫學的手段。智能醫療是在功利驅使下達到預期目的的“工具理性”行為，而醫學的核心價值是人文主義的關懷，它代表了“價值理性”的追求，更加注重被前者所漠視的精神情感。在臨床治療當中，機器為了達到治病的目的往往選擇治療方案當中具備最大功效的方案，在這個過程中，為了純粹的唯一的目的，工具理性更容易走向極端。但是醫療不僅僅是診療行為，還是一個復雜的交互過程，相比于工具理性的客觀標準，價值理性所遵循的主觀標準并沒有一個標準答案。單一的客觀價值尺度或者單一的主觀價值尺度，都將導致科學和人文更大的分裂。實現智能醫療和人文主義精神的結合是工具理性和價值理性的統一。具體到醫療實踐中，要求醫者注重病人其本身作為主觀能動性的自由個體身份的重要地位，堅持希波克拉底以病人為中心的人本思想，糾正醫學活動中醫學行為“重利”的偏向性。在醫療的智能化發展過程中，踐行“人”作為一切實踐活動的行動者和承受者，審度追問物我關系的合理性，才能保證智能醫療健康的發展。同樣，未來醫學要求醫生應該從眾多的主觀因素中衡量、判斷目標本身的價值，尋找更加完備的治療方案，真正做到維護病人的合法權益，為病人提供優質的醫療服務，對病人負責的本質行為。將“以病為本”轉向“以人為本”，治“病人”而不僅僅是治病。

3.5 智能醫療需要“技術-倫理”規范

智能醫療不僅是技術突破的新成果，也是當代社會發展的需求。但是，技可醫人，也可殺人，技術能力和技術規范的良性互動對于醫療智能化具有重要的現實意義。任何技術的發展和應用，都需要技術倫理的一次革新，前沿技術更是如此。一味地想通過科技發展來完善自身認知，把技術進步作為提高實踐能力和解決問題能力的唯一途徑是人類對技術萬能論的美好祈愿。沒有制度規范、倫理行為道德約束下的科技發展如同游走在黑洞邊緣。智能醫療的發展亟需技術倫理的矯正，以達到“底層沖動”和“頂層設計”的有力結合。希波克拉底認為倫理行為是醫生的首要特征，醫生的位置應在病人的床邊，對醫學的愛就是對人的愛。醫學研究應為人類服務，而不是技術本身。目前，醫療人工智能的水平只能聚焦在環境、行為、能力三層，即聚焦自身所處的外在環境和支持條件下，通過賦予自身的行為和能力對外界有所反應。在臨床醫學中，醫療人工智能只達到了“能”的原初目的，而遠不及“智”的宏偉設想。“智”與“能”之間的鴻溝便是對信念價值觀、身份、精神的更高層次的把握，希波克拉底臨床傳統為這一目標提供了指南。

在醫學倫理領域，價值有其特定的范式。一般而言，醫學科技活動的理論價值可以從核心層、基礎層和實踐層三個層面來理解[8]。實踐層面的倫理價值要求臨床醫學行為要符合現代醫學導向，為病人提供安全、合理、便捷的診斷治療。基礎層面的倫理價值代指為醫療人工智能的建構包含健全的醫療規范準則。核心層面的倫理價值則要求發展主體內化希波克拉底仁愛、無私的醫學精神內核，并在不斷交互的過程中達到科技與人文的統一性。核心層既是未來醫療人工智能發展的根基，也是現代臨床醫學與希波克拉底傳統結合的目標，把握好醫療人工智能的核心建構才能完成醫學技術倫理的規范。《希波克拉底誓言》提供了一種醫學領域內至高無上的倫理標準，被稱為“希波克拉底倫理”，用于對疾病、病人、醫生相互作用的職業職責，以及定義了職業和對病人與社會的責任。

4 結語

希波克拉底首次將疾病歸因于自然原因，并且非常重視臨床，形成了注重觀察與分析的理性臨床思想。在希波克拉底醫學中，臨床檢查是診斷過程中最重要的一步。根據“希波克拉底方法”，成功的診斷以詳細的病史為前提，病史應始終遵循詳細和完整的臨床評估。同時，人文精神是希波克拉底一直倡導的內容，他將病人作為心身整體，而不僅僅是器官的綜合。按照希波克拉底的思想，理想的醫生主要關心的應是“病人”，而不僅僅是“疾病”。《希波克拉底誓言》至今仍是每位醫生學習的道德指南。“回到希波克拉底”像是一個烏托邦式的愿景，因為人類早已無法逃逸現代科技的巨大引力。但是，人類社會的發展所帶來的一切問題不可能盡由科學技術的發展來解決，醫學領域同樣適用這個道理。現代醫學技術的進步逐步改變了整個醫學的結構與模式，臨床醫生在病床旁記錄病史、檢查病人、評估臨床體征的傳統逐漸改變。但是，先進醫療技術的功能很多時候被高估了，除了對技術的過度信任導致不可避免的醫療事故外，機器化、智能化的醫學實踐逐漸缺乏人文關懷與人性底色，與希波克拉底傳統漸行漸遠。我國醫學哲學的奠基人杜治政教授[9]在《醫學在走向何處》中總結了人文精神在現代醫學中的價值與作用：人文精神是現代醫學的靈魂和旗幟，醫學科學是醫學人文的載體。智能醫療忽略了臨床的重要價值與心理活動的復雜性，將病人視為一種物化的疾病，而不是獨特的心身整體。未來醫學一定是融合了醫學科技與人文價值，并且融通了希波克拉底傳統這一古老而又神圣思想下的完美詮釋。智能醫療始終無法取代臨床醫學，更無法取代希波克拉底傳統。智能醫療與希波克拉底思想的對話是解決智能醫療與臨床問題的關鍵，兩者相結合是臨床醫學發展的方向，將推動現代醫學朝著技術理性與合乎人性的方向發展，注重察覺、辨析、體驗，讓醫學倫理遍布臨床[10]。