健康養老問題分析與對策研究*

黃奕言 姜柏生

“健康養老”是養老服務供給問題的基礎性理論問題，對其本質內涵的理解決定著相關學術研究、政策制定、養老服務供給方向以及路徑選擇。本文從健康養老的兩條基本路徑出發，分析當前健康養老存在的問題，并嘗試提出相關的改善對策，從而更好地應對我國日益嚴重的老齡化問題。

1 “健康養老”的理論建構

1.1 “健康養老”的概念評析

健康養老的核心在于健康，健康概念的內涵也就構成了健康養老概念的核心內涵。一旦健康概念的內涵改變，健康養老的內涵也隨之變化。在我國的醫療衛生領域，目前可以用于建構健康養老內涵的健康概念主要有三種：一是生物醫學的健康概念，即“無疾病則為健康”，該健康概念將所有疾病都歸因于人的生理結構或功能出現了問題；二是世界衛生組織提出的健康概念，即“健康不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態，而是一種在身體上、精神上和社會上的完好狀態”；三是自主能力健康概念，即“個體在面臨社會、生理和心理挑戰時的自我管理和適應能力”，如果個人擁有能夠適應各自面臨的環境所要求的自我管理和適應能力，那么就應該被定義為健康。

生物醫學的健康概念過度注重生物醫學方面的診治，由于開創我國現代醫療服務業的基礎就是生物醫學，一般大眾也認為健康就是“身體沒毛病”，所以在我國醫療服務領域，至今仍是生物醫學健康概念占據主導地位。如果政策制定者用生物醫學的健康概念來指導健康養老，要求老年人達到生物醫學的健康標準，這明顯是不現實的。因為老年人常患慢性病且很難治愈，僅用生物醫學的健康標準容易造成過度治療。此外，生物醫學健康概念沒有給心理的、行為的、社會的因素留下理論空間，容易導致“見病不見人”的問題。所以生物醫學的健康概念既狹隘又過于理想化，不適合用來建構健康養老概念。

世界衛生組織的生物-心理-社會三維健康概念在生物醫學健康觀的基礎上，增添心理和社會的維度，將人的健康從生物學意義擴展到了精神和社會關系方面，克服了生物醫學健康觀的狹隘片面性，更加全面地反映了人的精神和社會特征以及健康的基本構成，直到現在仍是獲得高認可度的、權威性的健康定義。近些年，我國的衛生健康系統以及社會大眾才開始重視心理和社會適應能力對健康的影響，因此這個健康概念也是一個建構健康養老概念的重要選項。但是，如果政策制定者用世界衛生組織的健康概念來指導健康養老，它的目標取向比生物醫學健康概念還要高得多，不僅要求老年人的身體健康，而且要求老年人的心理和社會適應都處于良好的狀態。然而，目前老年人不僅受慢性病影響，也容易患上心理疾病，用更為嚴格的標準去要求老年人的健康顯然不切實際，所以按照該健康概念來建構健康養老概念也嚴重脫離現實[1]。

20世紀末，有歐洲學者提出“能力健康”概念，在前幾年有學者把它介紹到我國。能力健康概念認為一個人是否健康的標準，是一種個人的身體狀況和心理狀況相互作用而形成的適應社會環境、履行個人義務、追求自我價值的狀況[2]。能力健康概念是在揚棄了“生物機能論”和“完全幸福狀態”的健康概念的基礎上逐漸產生、發展起來的，它不僅克服了前兩種健康觀念的缺點，而且更具有理論上和實踐上的比較優勢。能力健康概念的重要貢獻是指可以通過提高老年人的能力而不僅僅是依靠生理和心理治療來提高健康水平，但是該健康概念也存在不足，因為客觀的事實是，隨著年齡的增長，老年人無論怎么努力，其能力水平都會逐漸遠離社會的要求，最終被劃入不健康的一類、貼上不健康的標簽。因此，該健康概念也不適合用于建構健康養老概念。

事實上，生物醫學的健康概念、世界衛生組織提出的健康概念和自主能力健康概念這三種健康概念本質上都是以社會的需要作為標準的，即能達到社會需要的個體才是健康的個體，三者都沒有考慮到社會環境是否適合人的生存和發展的問題，所以均存在片面性，不能很好地指導健康養老概念的建構。

1.2 “健康養老”的內涵和基本路徑

健康應是生物、心理和社會之間一種平衡狀態，是個人和其所處的環境之間處于相互支持、相互促進的相對和諧關系，個體的生理、心理、社會生存能力、社會環境狀況以及社會化的自然環境等，都是相互交織、共同影響人的健康狀況的要素。因此，要判斷人是否健康，既要從環境角度觀照人適應環境的能力和狀況，也要反過來從人的角度觀照環境適應人的能力和狀況。換句話說，衡量人的健康狀況，不能僅僅以社會的需要為標準進行衡量，還要反過來從人的生存發展需要為標準衡量社會，即通過人和社會的相向發展，實現人與環境的和諧狀態，這個狀態不僅是人的健康狀態，也是社會的健康狀態。這個健康概念與世界衛生組織的健康概念的不同之處在于前者認為人和社會應該相互適應，而后者則認為人應該適應社會，前者反映的是人和社會的理想的應然關系，后者反映的是現代市場經濟社會的人和社會之間的現實的實然關系。

基于此，健康養老應以“人-環境和諧”為指導原則，不僅要從老年人能否適應社會環境的角度出發思考老年人的健康養老問題，而且也要從社會環境能否適應老年人的角度思考老年人的健康養老問題。“健康養老”也獲得了全新的內涵，即延緩衰老、減少發病、減輕失能、減輕生理病痛和延緩生活自理能力的衰退，并通過提高老年人適應社會環境的能力和社會環境適應老年人的能力這兩條相向的路徑，促進老年人與社會環境的和諧共生。

一方面，可以通過教育、醫療和照護等手段，提高老年人適應社會環境的能力。新時代的養老將由生存必需型向享受型、發展型、參與型轉變，教育則是開展“以學養老”的重要方式，能夠為老年人打造美好的精神家園，幫助老年人樹立新觀念、學習新知識和掌握新技能，提升自己的能力，擁有良好的心態，以更好地享受養老生活。隨著年齡的增長，老年人不可避免地需要面對衰老、病痛和失能等問題，醫療和照護則能幫助他們減輕或延緩這些問題，改善生理狀況。

另一方面，需要從文化、社會組織和物質設施等層面，提高社會適應老年人的能力。養老文化是中國的傳統文化，也是人類文化的核心元素之一，但市場經濟的發展侵蝕了我國傳統的尊老敬老文化。因此，需要進行文化建設，倡導尊重和關愛而不是歧視老年人群體，為老年人提供一個積極的社會文化氛圍。社會組織則是老年人參與社會的重要媒介，要豐富社會組織形式，讓老年人可以選擇適合自己參加的組織，并重建自己的社會關系網絡，實現老有所為和自我養老，創造屬于自己的價值。最后，要以社區和養老機構為中心，加強物質設施的建設，方便老年人休息、鍛煉和娛樂等，滿足他們生理和心理上的需要。

綜上所述，健康養老不僅對老年人的身心狀態提出要求，還希望通過改造社會環境使之更加適宜老年人的發展和需要。“有作為”才會“有快樂”，老年人也有歸屬、尊重和自我實現的需求。所以，新的養老理念要求我們加強老年教育，避免過度醫療和照護，創造宜老社會環境，充分尊重老年人的各種選擇自由，讓“老有所學”“老有所為”以及“老有所樂”緊緊聯系在一起，使老年人獲得真正健康的養老生活。

2 當前我國健康養老存在的問題

基于健康養老的兩條基本路徑，不難發現我國的健康養老還存在著相當多的問題，若不及時改進，將對健康養老事業的發展產生不利的影響。

2.1 老年人個體層面

2.1.1 老年教育存在不足

自改革開放以來，我國老年教育發展迅速，現在處于繁榮期，但仍然出現了一些問題。從社會經濟層面來看，我國現階段投入的教育資源難以滿足老年人日益增長的老年教育需求；從社會賦權來看，我國教育制度的改革速度跟不上不斷豐富的老年教育實踐，完善制度保障和建立健全老年教育法律體系是亟待解決的問題。從社會包容來看，老年人的教育意識不斷提升，但我國教育供給卻不公平、不充分，學校數量偏少且各地區分布不均。從社會發展來看，我國老年教育內容和形式較為傳統和單一，而老年人的教育需求則日益多元化[3]。由于老年教育開展的種種不足，導致老年人參加老年教育的積極性降低，阻礙了老年教育的繼續發展。

2.1.2 個人健康責任不強

老年人的健康不僅僅是政府、社會、社區和家庭的責任，還應該是其個人的事情，每一位老年人就是自己個人健康的第一責任人。但是，現在相當一部分老年人的個人健康責任不強，這一方面表現為其健康意識淡薄，自我意識過強，堅持陳舊的觀念和不健康的生活方式，并抱有諱疾忌醫的想法，如不定時體檢、不遵守醫囑等，最終損害健康、貽誤病情，嚴重危害自己的生命安全和身體健康。除此之外，老年人缺乏個人健康責任意識會危害他人乃至全社會。另一方面則表現為老年人的個人健康責任能力不足，主要受健康知識、技能、自身及其家庭的經濟、物質條件等方面的限制而無能力承擔自己的健康責任，進而影響到晚年的生活質量。

2.1.3 過度醫療

隨著年齡的增長，老年人罹患老年病幾乎是不可避免的。雖然醫療仍存在著不足和不公平的地方，但也存在過度的問題，而過度帶來的危害卻很少受到重視。由于國家財政補貼不到位，以及藥品零差價政策的實施，許多醫療機構為了提高收入，會誘導患者過度檢查和購買同種類更高昂的藥物[4]，而老年人出于對自身健康的擔心，往往會選擇相信醫囑，實際上超越了老年人真正的醫療需求，不僅會導致醫療資源浪費，而且會導致醫源性疾病或損傷，損害老年人的身心健康。除此之外，對健康的關注成了有些老年人獲得安全感的方式，他們購買和服用各種各樣的保健品，試圖對抗由衰老所帶來的疾病。近年來，針對老年人的保健品詐騙案件也呈上升趨勢，這不僅浪費和侵害了老年人的錢財，也嚴重威脅著老年人的身體健康。

2.1.4 過度照護

老年人因衰老會逐漸喪失一定的自我管理能力，所以應對其進行必要的照護。照護的重點不僅是要照顧老年人的起居，還是令老年人能夠更好地延緩自理能力衰退的過程。過度照護反而是不尊重老年人的一種行為，處處為老年人代勞會加速他們的衰老，使老年人失去生活自理能力。由于缺少科學的養老理念，在我國的養老服務中，經常會出現過度照護的問題，尤其在養老機構中多見。此外，出于減少責任風險的考慮，養老機構大多制定了許多管理規章，這些規章一般都是以限制老年人的日常生活行為為基本取向的，往往忽視了老年人的自我照顧、社交等需求，容易使老年人抑郁、苦悶，從而患上心理疾病，并且因減少必要活動而加快喪失自主能力，加速老化進程。

2.2 社會環境層面

2.2.1 老年歧視文化

文化作為一種社會的存在，能夠建構人們的思想，指導人們的行為，對社會的發展起重大作用。受到市場經濟對社會文化的影響，我國社會偏重于老年人的經濟價值的開發利用，將經濟效益視為老年生活的核心價值，片面地以經濟的標準來要求老年人，輕視乃至忽視了老年人的社會價值、文化傳遞價值等，普遍將他們視為社會的負擔。然而，過分強調經濟效益會影響老年人生產參與的積極性和正確的價值判斷，嚴重違背了以人為本的原則，這對于老年人的晚年意義和生活形態的重塑產生了消極的影響。

2.2.2 強制退休政策

老年人在退休后被視為沒有經濟價值的存在，因為人的經濟價值在市場經濟社會是最重要的價值，沒有經濟價值的老年人被社會視為一種累贅。而我國的退休政策具有強制性，采取“一刀切”的方法，所有人到達規定年齡后必須退休，只有部分人員可以獲得返聘的機會，再就業的老年人也是少數，所以這對于社會而言不僅是勞動力方面的巨大損失，也使得養老成為沉重的負擔。與此同時，強制退休政策迫使老年人突然脫離社會，一方面，可能會導致老年人感覺自己不能再為社會作出貢獻，開始對自我價值感到懷疑，從而遭受極大的心理壓力；另一方面，盡管老年人在退休后有養老金和養老保險等的保障，但與工作時相比，收入下降了許多，這對他們造成了巨大的經濟壓力，導致生活質量也有所下降，進而在心理上加速衰老，并引發生理上的問題。除此之外，強制退休政策還有一定的不公平性，如果退休年齡都是統一的，就會導致一個人接受教育的時間越長，工作年限就越短，最后不能完全發揮自己的能力，而低學歷的人的工作年限卻更長，更容易患職業病，導致老年時的身體健康狀況堪憂。

2.2.3 社會參與機制不健全

隨著社會經濟發展，人口健康水平開始提高，同時老年人群適應社會的能力也在提高，合理利用該群體的能力可以緩解現階段人口老齡化帶來的壓力。由于我國還沒有健全的社會參與機制，盡管老年人的社會參與愿望強烈，但卻沒有合適的渠道參與社會，所以導致實際的參與率低下。與此同時，老年人的社會參與和老年抑郁具有一定的因果關系[5]。因為缺少社會參與，老年人不同程度地感覺自己被忽視、與社會脫節，這不僅影響到他們的生理健康，更威脅到他們的心理健康，老年抑郁發生風險概率顯著提高，致使晚年的生命質量下降。

3 健康養老的改善對策

3.1 改進老年教育

政府要完善現有的老年教育政策，制定和更新已有的制度，健全老年教育法律體系，平衡各地區的教育供給，以保障老年人接受老年教育的合法權益。老年教育需要政府各部門的統籌管理，明確各自的責任和義務，并納入部門的考核和獎懲，促進多部門協同發力以推動老年教育的發展。政府除了加大資金投入以外，也要吸引社會資本進入老年教育事業，形成由政府主導的多主體辦學模式，開辦更多的老年學校，以滿足老年人的教育需求[6]。除此之外，應構建老年學習共同體，將具有共同學習意愿的老年群體或個人與助學者組織在一起，他們有共同目標并共享資源和互相幫助，擁有強大的團體凝聚力以及和諧的氣氛，可以有效提升老年人的學習積極性，提高學習效率[7]。老年教育的內容和形式也要與時俱進，內容要包括時事政治、健康知識和專業技能等方面，形式則不再局限于線下，可通過互聯網平臺進行教學，如微信公眾號、微博和視頻軟件等，保證學習路徑的多樣性。

3.2 提高個人健康責任意識和能力

政府要加強社會保障體系建設，尤其是在醫療條件和經濟上的保障，以減少老年人的生活壓力，使老年人獲得較高的生活水平，有能力為自己的健康負責。另外，政府也應加強道德、法律規范的普及，促進良好法治環境的形成，嚴厲打擊違法行為，以強化老年人個人健康責任的履行[8]。健康教育則是增強老年人個人健康責任意識和能力的重要手段，通過健康知識的普及，能夠提高老年人的健康素養，從而產生健康自主意識和責任感，讓他們認識到自身存在的健康問題，了解保持健康的具體方法，建立良好的生活習慣。除此之外，還應加強老年人的道德教育，幫助他們學習和理解健康責任所承載的道德觀念，并將個人健康責任與家庭和社會的健康利益相聯系，以激發老年人對家庭、他人負責的內生動力，學會主動承擔自己的健康責任。

3.3 防止過度醫療

政府要出臺政策措施，以抑制養老服務過程中的過度醫療。雖然在《民法典》中明確規定，“禁止過度檢查，醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查”，但是目前沒有明確及合適的標準界定醫療行為是否過度，所以亟需制定評估標準并督促有關各方遵守法律，防止對老年人進行過度醫療。醫療機構和養老機構應遵守法律規范，減少過度醫療的行為，根據老年人的身體狀況進行合適的檢查，對癥下藥而不是一味地開具價格高昂的藥物。老年人是健康養老的主體，需要對自身維持健康有一個清晰的認識。患有慢性病的老年人應當用藥從簡，不應過度迷戀和使用保健品，避免過度醫療。同時，老年人要養成良好的生活方式，利用社區的體育設施或其他體育場所，根據自己的身體情況進行適當的身體鍛煉，延緩身體機能下降的速度，達到相對健康的水平。

3.4 防止過度照護

政府要加快完善養老服務評估制度，通過加強養老服務市場監管，建立養老服務標準化體系，不斷提高養老服務質量和行業管理水平[9]，規范養老服務人員的工作要求，以抑制養老服務過程中的過度照護。子女們應該關心老年人，積極接受健康教育知識，掌握一定的護理照料常識，在照護老年人時能夠使其病痛減輕，有效緩解病情，但絕不能代替老年人本身能夠自理的行為[10]。養老機構應該按老年人的能力分梯度進行養老服務，防止過度照護。對于具有生活自理能力的老年人要保證其進行自理活動和文娛活動，使他們保持好的心態，以減少疾病對他們生活能力的影響；對于半失能的老年人，機構要配備醫護人員幫助活動，還要提供心理咨詢，進行康復規劃和訓練，保持和提高他們現有的生活自理能力；對于完全失能的老年人，機構應該保證全方位的照護和治療，細心地對他們進行照顧，經常陪同聊天和帶他們曬太陽等，讓他們獲得心理慰藉，這有利于緩解孤獨感，延長生命周期。

3.5 加強健康養老文化建設

政府要加強健康養老文化建設，引導全社會樹立健康養老觀念。政府可將健康養老納入學校常規教育，使健康養老知識進入課堂和課本；同時，政府可以利用輿情，通過線上與線下大力宣傳健康養老知識，在全社會開展人口老齡化國情教育和老齡化政策法規教育，引導全社會接納老齡化的現狀，增強尊重和幫助老年人的關愛意識，以及使全社會認識到老年人的價值，為全社會關心和支持健康養老事業的發展創造良好環境。此外，建設健康養老文化需要社會共同參與，社會在敬老愛老的同時，應積極配合政府工作，開展健康養老的物質文化建設和精神文化建設，為老年人營造一個和諧的養老氛圍，而老年人作為健康養老的主體，也要積極參與文化建設，在實踐中發現自己的價值。

3.6 改革退休政策

政府應改革退休政策，建立彈性退休制度，并為退休后的老年人提供新去處。政府可以規定一個退休年齡段，員工根據自身情況在這個年齡段選擇合適的時間點辦理退休手續，并倡導社會接納有能力的老年人返回工作崗位，發揮余熱，使老年人能夠有選擇地逐步脫離社會，開始養老生活。政府也應推動建立適合老年人工作能力的非營利組織，提供靈活的工作時間安排，以便他們能夠根據自己的實際狀況參加組織工作，通過自己的努力獲得報酬，滿足自尊心和成就感，創造屬于自己的價值。

3.7 完善社會參與機制

政府應確立老年人社會參與制度，并健全老年人社會參與的法律法規。按照《老年人權益保障法》的規定，國家應當為老年人參與社會發展創造條件，所以政府需要盡快出臺相關政策，為老年人參與社會提供制度性支持。同時，政府可以利用輿情積極宣傳和引導老年人直接參與社會，如組建老年人志愿隊伍，鼓勵有能力的老年人參加公益活動。除此之外，政府應加快推進宜老社區的建設，最大限度地為退休后回到社區的老年人提供各種社會參與的機會，發揮他們的非經濟生產價值。社區應積極鼓勵和支持老年人回到社會建設中去，鼓勵老年人為家庭和社會作出貢獻，實現老年人的獨特價值，提高老年人的幸福感。