1例誤吞紐扣電池致食管氣管瘺患兒行食管曠置術后的護理

鄭佳華 郭榮蓮 何雪花 王 莉 劉 川

吞咽異物是兒科常見的意外傷害性疾病，常見于5歲以下兒童[1]。近年來，兒童誤吞紐扣電池的事件時有發生[2]。紐扣電池因其扁平圓形的形狀和具有腐蝕性的特性，容易吞咽造成異物嵌頓于食管中，導致食管氣管瘺、食管狹窄、食管穿孔、縱隔感染和肺炎等并發癥，嚴重者腐蝕動脈引起大出血，甚至會導致死亡[1]。其中，食管氣管瘺是吞咽異物最常見的并發癥[3]。有研究[4]指出， 對無法通過引流和營養支持等保守治療等待自愈的食管氣管瘺，I期食管曠置+Ⅱ期胃食管吻合術是有效降低病死率和致殘率的方法。筆者所在科室于2020年12月收治了1例誤吞紐扣電池致食管氣管瘺、重癥肺炎的患兒，經全身麻醉下行食管曠置術，術后給予精心護理，患兒恢復良好，術后16 d患兒順利出院。現報道如下。

1 病例簡介

1.1 一般資料

患兒，女，1歲，因“誤吞紐扣電池后反復嗆咳2周”于2020年12月5日收治入院。患兒2周前無明顯誘因出現咳嗽，呈單聲咳，伴有發熱，于當地醫院就診拍胸片提示：支氣管肺炎、食管金屬異物可能。隨后于全身麻醉下急行食管鏡檢查并取出1枚直徑為1.5 cm的銀白色金屬紐扣電池，食管鏡檢查示：異物周圍食管黏膜糜爛，表面見較多黑色痂皮。術后給予呼吸機輔助通氣、抗感染等治療，患兒病情穩定后給予面罩吸氧3 L/min，復查胸片顯示：肺部感染較之前好轉。但患兒仍有反復嗆咳、刺激性咳嗽。11月24日行纖維支氣管鏡檢查提示：隆突上氣管后壁見1處1～2 cm不規則缺損，缺損處可見白色分泌物滲出，食管黏膜出血，賁門上方見一異常通道，通過該通道可直達氣管隆突，考慮為“食管氣管瘺”，12月5日轉診至筆者所在醫院行進一步治療。患兒入院時，神志清楚，體溫36.8 ℃，脈搏117次/min，呼吸45次/min，血壓89/60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，面罩吸氧3 L/min下血氧飽和度為99%，帶入胃管1根。實驗室檢查：白細胞計數12.74×109/L，血紅蛋白96 g/L，血小板計數580×109/L，白蛋白35.10 g/L，降鈣素原0.10 μg/L。

1.2 治療及轉歸

給予禁食、胃腸減壓、抗感染、吸氧、霧化、輸血、腸外營養等支持治療，1周后患兒咳嗽、咳痰癥狀減輕，無發熱，炎癥指標正常，經胸外科、營養科、麻醉科和兒童重癥監護病房組成的多學科協作團隊會診后，于入院第8天在纖維支氣管鏡輔助下行食管曠置術，留置胃造瘺管1根。術后將患兒放置于輻射臺保暖，密切監護生命體征，繼續給予禁食、腸外營養、氧氣吸入、霧化、維持水電解質平衡等支持治療。術后第1天患兒生命體征平穩，血常規檢查示：白細胞15.94×109/L，白蛋白35.40 g/L。術中肺泡灌洗液涂片檢查結果顯示：存在革蘭陽性葡萄球菌陽性(++)，考慮仍存在肺部感染，遵醫囑停止使用鎮靜藥物以減輕肺部痰液滯留，繼續采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療。術后第2天患兒咳嗽咳痰癥狀減輕，開始經胃造瘺管行腸內營養支持。術后第5天，患兒無明顯咳嗽咳痰，但時有哭鬧，查體腹脹，腹部平片示：腸管積氣較多、未見氣液平面，給予胃腸減壓、肛管排氣及腹部按摩等治療。術后第16天，患兒呼吸平穩，無明顯咳嗽咳痰，炎癥指標、白蛋白水平正常，手術切口敷料干燥、無滲血滲液，腸內營養耐受良好，經充分地指導宣教后，帶胃造瘺管辦理出院。

2 護理

2.1 食管造口護理

患兒術后左頸部胸鎖乳突肌前留置食管造口，以排出咽下的口腔分泌物。因患兒年齡小無法配合往外吐唾液，以致分泌物從食管造口處不斷滲出，而距離食管造口2 cm處留置有左頸部負壓引流管，右頸部留置深靜脈導管。食管造口不斷滲出的唾液使頸部兩邊導管的穿刺點持續潮濕，導致穿刺點感染的風險增加。長時間頻繁更換敷料會損傷切口組織的自我修復能力，增加醫護人員的工作量，增加患兒的住院費用[5]。同時這些流失的液體量從食管造口滲出無法收集，會導致出入量記錄不準確，從而無法指導患兒的液體管理。故患兒食管造口的護理急需恰當有效的護理措施。查閱相關文獻[6-7]，科室采用造口袋自制負壓引流裝置收集食管造口滲液，方法為使用造口袋連接負壓管路組合成簡易真空封閉引流裝置引流液體。患兒頸部食管造口的形狀為直徑13 mm的圓形凸起，因此選擇思泰利7031型號一件式兒童造口袋，根據食管造口的大小和位置，用無菌彎剪刀剪掉造口袋底盤外圍10 mm，用造口卡在底盤剪一個偏左邊的15 mm圓孔，以避免覆蓋到左頸部負壓引流管，妥善固定造口袋。使用一次性8號吸痰管從造口袋出口伸入5 cm，并用膠布纏繞保持密閉；吸痰管連接負壓連接管，啟動中心負壓持續低負壓吸引[8]，負壓值控制在-10.0～-6.6 kPa，該患兒食管造口每天負壓引流出150～220 mL引流液。每班觀察食管造口黏膜顏色，檢查造口袋周圍是否有滲漏；每周更換造口袋，仔細觀察造口周圍皮膚情況，如有異常情況及時處理。患兒于術后第12天拔除左頸部引流管，第15天拔除右頸部深靜脈導管，患兒住院期間頸部穿刺點無滲血、滲液，無感染等不良反應。出院后，繼續予以造口袋收集咽下的唾液，采用指導家屬使用造口袋的方法，確保家屬熟練掌握。

2.2 營養支持護理

2.2.1 營養評估

患兒術前身長71 cm，體質量6.9 kg。身高別體重是指一定身高相應的體重增長范圍。危重癥兒童營養評估及支持治療指南[9]推薦以身高別體重Z值評估營養狀況。根據我國2005年制定的兒童生長發育曲線系列圖，該患兒診斷為中度營養不良。根據患兒的具體情況制定個性化營養能量目標；開始腸內營養第1周末的能量目標是350 kcal/d(1 kcal=4.186 kJ)，蛋白質攝入至少10.5 g/d；恢復期達到中國兒童膳食營養素推薦的能量1 050 kcal/d。每周評估患兒的營養狀況，及時調整營養支持方案。

2.2.2 腸內營養制劑的選擇

高滲配方奶可使嬰兒腸黏膜受損，是誘發嬰兒壞死性小腸結腸炎的一個重要因素[10]，故選擇滲透壓低的半要素膳配方奶粉(紐太特)作為該患兒的腸內營養制劑。半要素膳配方奶粉，具有良好的腸道耐受性，可避免滲透壓性腹瀉和壞死性小腸結腸炎的發生。恢復期選擇高能量(100 kcal/100 mL)、蛋白能量比10.4%、含有膳食纖維的奶粉(紐荃星)，幫助糾正患兒營養不良的狀況。

2.2.3 腸外及腸內營養支持

術后第1天患兒生命體征平穩，開始行腸外靜脈高營養補充能量，每4 h監測末梢血糖。術后第2天聽診患兒腸鳴音正常，予5%葡萄糖注射液5 mL以1 mL/min 的速度每隔8 h經胃造瘺管泵入，觀察患兒有無腹脹等不適。術后第3天開始經胃造瘺管泵入配方奶(紐太特)和益生菌。配方奶管飼從15 mL/次、每天3次+睡前1次間斷喂養開始。每次管飼前用5 mL溫開水脈沖式沖洗胃造瘺管。管飼的液體溫度保持在38～40 ℃。管飼時調節輻射臺使患兒處于頭高腳低位，并用毛巾在患兒背后墊高使其上半身抬高30～45°，在腸內營養結束后至少保持該體位1 h[11]。同時，觀察患兒是否出現易激惹、腹脹、腹瀉等不適，及時評估患兒耐受情況。術后第4天患兒腸內營養喂養量增加到30 mL/次，在給予睡前腸內營養前，回抽患兒胃殘余奶量為48 mL(>5 mL/kg)，暫停當次喂養量[12]。術后第5天管飼奶量為45 mL/次，當日中午患兒出現哭鬧，查體腹部膨脹、叩診鼓音較明顯，予開塞露5 mL灌腸和腹部按摩，患兒未解大便。遵醫囑予胃腸減壓，回抽出30 mL胃內容物+10 mL空氣。床邊腹部平片示腸管積氣較多、未見氣液平面，立即予小兒肛管排氣，排出少量氣體和水樣便10 mL，患兒腹脹緩解，當天管飼奶量減少至30 mL/次。為促進患兒胃腸功能恢復，減少腹脹的發生，給予以下干預措施。(1)每次管飼時予患兒安撫奶嘴非營養性吮吸，利用“假飼”原理，促進胃腸激素分泌和腸蠕動[13]。(2)給予患兒腹部按摩2次/d，每次15 min，以順時針方向輕柔按摩腹部，促進腸道蠕動、減少胃內殘余量[14]。該患兒未再出現腹脹、胃潴留，胃腸道蠕動良好，予按照計劃繼續逐步增加喂養量。術后第9天，患兒腸內營養管飼奶量增加至90 mL/次，每天6次。術后第12天患兒腸內營養管飼奶量增至135 mL/次，1 d攝入總熱卡534 kcal、蛋白質14.6 g/d，達到總能量目標，且患兒病情穩定，腸內營養耐受良好，遵醫囑停止胃腸外營養。術后第16天，患兒體質量增加至7.0 kg，查血顯示：白蛋白41.40 g/L，總蛋白70.20 g/L。營養狀況較前好轉；患兒生命體征平穩，胃腸功能恢復良好，患兒帶胃造瘺管出院。出院當日，醫護人員做好導管和管飼健康教育，同時組建微信群，囑家長回家后幫助患兒適當活動，更換配方奶粉為紐荃星，保證能量攝入至少1 050 kcal/d；指導家屬在微信群內匯報患兒的喂養情況、每周體質量增長情況等，有問題予實時指導。患兒1個月后回院復查時體質量增加至8.0 kg，身高別體重Z值和BMI Z值均>-2，營養狀況良好。

2.3 口腔護理

患兒術后予持續禁食，每日早晚用0.9%氯化鈉溶液棉簽擦洗患兒口腔，保持口腔清潔。輕柔擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部,同時觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常。患兒住院期間未發生口腔感染。

2.4 管道護理

患兒術后留置了右頸內深靜脈導管、左頸部負壓引流管、縱隔引流管、右胸腔閉式引流管、胃造瘺管。患兒年齡小，留置管路多，且輻射臺空間狹小，致使護士操作時不方便，容易發生意外拔管，故科室制定管道集束干預策略：(1)采用“固定、通暢、密閉、無菌、觀察”十字理念對導管進行管理，即對管道進行妥善固定，保持引流通暢，負壓真空密閉，操作時遵循無菌原則，每日做好管道的觀察；(2)選擇不同顏色的管道標簽黏貼于各個管道的尾部，管道標簽上標注管道名稱及置管深度、時間，無刻度的管道使用不可擦除的記號筆標記導管外露長度，以利于護士快速辨認，理清管道：(3)有效的鎮痛鎮靜，減輕患兒術后疼痛和應激反應，避免患兒因躁動導致非計劃性拔管。采用CRIES(crying，requires increased O2administration，increased vital signs，expression，sleepless)評分法[15]評估患兒術后疼痛，疼痛評分為6分，予阿片類藥物持續鎮痛治療，并聯合苯二氮卓類藥物鎮靜治療。術后第1天患兒生命體征平穩，遵醫囑停止使用鎮靜藥物；術后第3天評估患兒情況，疼痛評分為3分，遵醫囑停止使用鎮痛藥，改用播放輕音樂、幼兒動畫等方法轉移患兒的注意力，避免躁動。同時，給予患兒雙上肢保護性約束，利用小兒手指喜歡抓握的生理特點，護士用海綿做成握力條，置于患兒手掌心，再用約束手套，增加患兒的安全感。該患兒住院期間未發生非計劃性拔管。

3 小結

該例患兒誤吞紐扣電池，造成食管氣管瘺、重癥肺炎、中度營養不良。經多學科協作，制定并實施食管曠置術、營養支持治療等方案后，患兒順利出院。本案例中護理團隊采取集束化護理措施，應用造口袋自制簡易真空負壓引流裝置收集食管造口滲出液，改良約束工具，制定并實施患兒個體化營養支持方案，規范化實施腸內營養輸注，積極處理不良反應，促進了患兒的康復。