基于小兒生理特點治療口瘡驗案一則

劉項羽 杜洪喆 張 清

天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津市 300381

小兒口瘡是臨床上常見的發生于口腔黏膜的潰瘍性損傷疾病，多發生于舌、頰黏膜、口唇內側等，發作時會引起局部燒灼感，疼痛劇烈，影響進食,易并發口臭、頭痛、發熱、淋巴腫大等癥狀，嚴重可見伴發熱、流涎甚至全身不適[1]。臨床治療常予以患兒碘甘油、錫類散及重組人表皮生長因子等藥物進行口腔護理，以促進潰瘍愈合，部分患兒療效并不理想，口腔潰瘍反復出現，遷延不愈。

口瘡其既可因外邪所致，又可由體內氣血陰陽失衡產生。中醫認為小兒病多純陽，熱多冷少，小兒口瘡當以熱證為主，臨床治療應首辨虛實，其病機關鍵為風熱乘脾、心脾積熱及虛火上浮，“心開竅于舌”“脾之脈系舌”“肝脈絡于舌本”“腎脈挾舌本”，病位主要在心、脾、肝及腎。臨床治療多八綱辨證結合臟腑辨證，根據起病、病程、潰瘍程度伴隨癥狀辨虛實，急性期多實證為主，起病急，病程短，口腔潰爛程度嚴重，疼痛伴灼熱，治以清熱瀉火解毒，根據其病因、病位不同治以疏風、瀉脾、清胃、通腑、清心、瀉熱等；反復遷延不愈者為虛證或虛實夾雜證，口腔潰爛及疼痛程度較輕當以滋陰降火、引火歸元為主，正如張伯禮教授治療口瘡主張以火立論，但糾其源，當辨虛實陰陽平和，各歸其位，潰瘍自愈[2]。但與成人口瘡治療不同的是，兒童處于生長發育時期，在辨證過程中需結合小兒自身的生理特點，古代醫家對小兒體質特點最早的認識源于《內經》，“嬰兒者，其肉脆，血少……”清代吳鞠通在《溫病條辨》中提出“古稱小兒純陽，此丹灶家言……，小兒稚陽未充，稚陰未長也。”認為小兒臟腑嬌嫩，生理功能是不完善的。北宋兒科名醫錢乙創立了五臟虛實辨證，萬全則在其基礎上提出小兒“肝常有余，脾常不足”“心常有余，肺常不足”“腎常虛”，所謂小兒五臟“三不足兩有余”的理論被后世所推崇，在臨床上對兒科辨證治療有著重要指導意義。

本文介紹基于小兒生理特點治療慢性口瘡一則，患兒久經西醫對癥治療口瘡遷延未愈，就診于我院后予口服中藥湯劑治療，口瘡消退，報道如下。

1 病例資料

患兒男，7歲，2019年11月2日初診。主訴：舌尖潰瘍伴疼痛3月余。現病史：舌尖可見綠豆大小口瘡，上覆蓋白色滲出物，邊緣暗紅，初面積小，后逐漸增大，白天疼痛不甚，夜間及晨起疼痛明顯，口氣穢濁，口渴不欲多飲，納可，小便短黃，大便尚可。查體：神清，精神可，形體肥胖，左頜下可觸及腫大淋巴結，約1cm×2cm，表面光滑，質軟活動度可，伴壓痛，咽紅，扁桃體Ⅰ°，雙肺呼吸音清，心臟查體未見異常，腹軟稍脹，無壓痛、反跳痛及肌緊張。舌紅苔薄黃脈沉緩。輔助檢查：血常規：WBC 7.8×109/L、N 65%、L 23%、PLT 310×109/L、HGB 126g/L、CRP<10mg/L。生化全項：膽固醇CHOL：5.90mmol/L；甘油三酯TG：2.12mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇LDL-C：4.06mmol/L；尿酸UN:504.18μmol/L；極低密度脂蛋白膽固醇VLDL-C：0.96mmol/L。上腹部B超:肝膽胰脾未見明顯異常。西醫診斷：1.慢性口瘡 2.高脂血癥；3.高尿酸血癥；中醫診斷：小兒口瘡—虛實夾雜證。治則：滋陰清熱，調和陰陽，予口服湯劑治療，處方如下：知母10g、地黃15g、關黃柏10g、肉桂5g、赤芍10g，淡竹葉10g、麩炒枳殼10g，焦梔子10g、白芍10g、茯苓10g、麥冬10g、墨旱蓮 10g 、干石斛10g、連翹10g、焦山楂10g。每日1劑，水煎服，50ml，每日3次，服用7d。二診：7d后復診，患兒舌尖潰瘍面積米粒大小，滲出物減少，疼痛明顯緩解，仍伴口氣穢濁，納可，小便黃，量可，大便可。查體：神清，精神可，左頜下淋巴結較前減小，余同前。舌紅苔黃厚脈緩。繼滋陰清熱為主，前方肉桂改為3g，加炒萊菔子，方藥湯劑如下：知母10g、地黃15g、關黃柏10g、肉桂3g、赤芍10g，淡竹葉10g、麩炒枳殼10g，焦梔子10g、白芍10g、茯苓10g、麥冬10g、 墨旱蓮10g 、干石斛10g、炒萊菔子10g、焦山楂10g、連翹10g。每日1劑，水煎服，50ml，每日3次，服用7d。三診：7d后復診，患兒口瘡基本痊愈，舌尖潰瘍面積較前明顯縮小，可見紅色瘢痕，不伴疼痛，無口干、口氣穢濁，納可，二便調。查體：左頜下未觸及腫大淋巴結，咽稍紅，扁桃體不大，余同前，舌紅苔白厚脈沉。繼以滋陰清熱，兼健脾祛濕，上方去肉桂、墨旱蓮、連翹、焦梔子，加厚樸、山藥，方藥如下：知母10g、地黃15g、關黃柏10g、赤芍10g，淡竹葉10g、麩炒枳殼10g、白芍10g、茯苓10g、麥冬10g、干石斛10g、厚樸10g、炒萊菔子 10g、焦山楂10g、山藥10g。每日1劑，水煎服，服用7d。隨診：患兒口瘡痊愈，未再反復，后繼續口服中藥湯劑治療高尿酸血癥及高脂血癥，療效明顯。

2 討論

本案中患兒口瘡日久，邊緣色暗，疼痛較輕，為慢性口瘡，腎陰不足，虛火上炎，熏灼口舌及腸胃；心開竅于舌，潰瘍分布于舌尖則有心火內熾，屬虛實夾雜證。《醫學正傳小·兒科》說：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋真水未旺，心火已炎”，故結合小兒生理特點當以滋腎陰，清心火，兼以瀉肝熱，祛脾滯。初診：(1)滋腎陰：萬全提出：“腎屬水……水為陰，火為陽，一水不勝二火，此陽常有余，陰常不足，腎之本虛也明矣。”小兒腎常虛，方中知母、黃柏、地黃、墨旱蓮同歸腎經，其中生地黃、墨旱蓮長于滋補肝腎之陰，知母滋陰潤燥，上能清肺，中能清胃，下能瀉腎火，黃柏滋陰善清下焦虛火，四藥合用共奏滋腎陰，瀉伏火之功，肉桂辛，甘，大熱，方中加之少量引火歸元。(2)清心火：《育嬰家秘》中說：“舌者，心之苗。熱則舌破成瘡”本案中患兒舌尖口瘡，心中內熱，小兒心常有余，當清心瀉火。方中梔子，苦寒，歸心、肺、三焦經，清上徹下，清利三焦之熱，患兒小便短黃，心火下移小腸，淡竹葉歸心與小腸經，取其清心火，利小便之效，導心經之熱從小腸而出，上治口瘡，下治小便短黃。連翹一味譽為“瘡家圣藥”，同歸心與小腸經，長于清心解毒。(3)瀉肝熱：小兒肝常有余，白芍養血柔肝斂陰，赤芍涼肝活血散瘀，兼之遷延不愈，久病入絡，瘀血積滯口舌。孫鵬等發現復發性口腔潰瘍的發生與血液流變學的指標改變有密切關系[3]，方中二芍同用，一瀉一補，一散一收，共奏活血散瘀、消腫止痛之效，對治療以及預防慢性口瘡有重要意義。(4)祛脾滯：小兒脾常不足，運化功能薄弱，當時時顧護脾胃，加之飲食不節，多夾積夾滯，當祛脾滯，瀉陰火，本案患兒形體肥胖，血脂偏高，方中焦山楂化瘀排濁，枳殼輔以導泄腸腑中污穢濁滯,石斛、麥冬滋陰清熱，益胃生津，茯苓健脾，加強脾胃運化功能，使患兒食而能化。二診，口瘡減小，疼痛減輕，可見瘢痕，淋巴結減小，苔黃厚，肉桂減量，加炒萊菔子健脾消食除脹；三診口瘡基本愈合，陰虛癥狀明顯好轉，虛火歸元，患兒舌苔白厚，滋陰清熱同時注重中焦樞機功能，故在原方基礎上去肉桂、墨旱蓮、連翹、焦梔子，加厚樸行氣消積，山藥以益氣養陰，健脾補腎。

本案小兒口瘡為虛實夾雜之證，一味地投寒涼直折之藥無異于揚湯止沸，唯有結合滋陰清熱、引火歸元方為上策，使心得腎水滋潤,腎得心火溫暖，滋陰與降火并重，降火治標，滋陰治本，結合小兒生理特點，滋腎陰，清心火，瀉肝熱，祛脾滯，四法結合治療小兒虛實夾雜的口瘡。注重局部，著眼于整體體質辨識，配伍精妙，用藥精煉，療效顯著。