超聲診斷甲狀腺濾泡型腫瘤的研究進展

李華鵑，楊玉萍，徐曉紅（通訊作者）

（1廣東醫科大學 廣東 湛江 524001）

（2廣東醫科大學附屬醫院 廣東 湛江 524001）

甲狀腺濾泡型腫瘤是常見的甲狀腺腫瘤類型，主要分為濾泡腺瘤和濾泡癌。濾泡癌約占所有甲狀腺惡性腫瘤的10～15%[1]，可分為微小浸潤型及廣泛浸潤型兩種亞型，其惡性風險較高，易發生骨及肺的遠處轉移[2]。目前，細針穿刺細胞學檢查對甲狀腺濾泡型腫瘤良惡性的鑒別存在局限性[3]，術前鑒別診斷甲狀腺濾泡型腫瘤仍是臨床的一大難題。而超聲已成為術前診斷甲狀腺腫瘤的首選影像學方法，近年來，已有學者研究鑒別濾泡腺瘤和濾泡癌的超聲征象，可看出超聲在診斷甲狀腺濾泡型腫瘤中發揮重要的作用。本文就超聲在診斷甲狀腺濾泡型腫瘤中的應用進行綜述。

1 常規超聲

甲狀腺濾泡型腫瘤的二維超聲顯示結節的回聲、暈環、鈣化及血流信號等情況。

1.1 結節回聲

既往研究[4,5]表明，濾泡癌多為低回聲，而濾泡腺瘤多呈等回聲或高回聲，可能是與濾泡癌的濾泡上皮細胞數量增多，膠質成分相對減少，不易形成反射界面有關。與之相反，濾泡腺瘤內含有增生的濾泡上皮及充滿膠質的濾泡腔，而膠質與濾泡上皮聲阻抗差大，產生較復雜的反射界面，所以多表現為高或等回聲[5]。Sillery等[6]提出濾泡癌中增殖迅速的癌細胞破壞了正常的濾泡結構，導致癌組織回聲低于周圍正常的甲狀腺實質而表現為低回聲，低回聲是濾泡癌的獨立危險因素。另Kuo等[7]報道92%的良惡性濾泡型腫瘤都表現為內回聲不均勻。因此，提出了兩個新的超聲特征，即“結中結”和“小梁形成”。“結中結”是指甲狀腺腫瘤內具有多個結節樣改變。而“小梁形成”表現為結節內出現輪輻狀回聲。根據多因素分析發現“結中結”、鈣化是鑒別濾泡癌和濾泡腺瘤的獨立因素。而謝文婷等[8]研究結果表明超聲圖像中發現“小梁形成”有助于判斷為濾泡癌。

1.2 結節暈環

暈環是指圍繞結節周邊的低回聲帶，可分為不規則暈環、規則暈環[9]。暈環的出現一般與甲狀腺結節本身的包膜、包膜周圍的血管繞行、甲狀腺組織受壓萎縮、炎性滲出等有關[10]。規則暈環常出現在甲狀腺腺瘤中。而濾泡癌因癌細胞局部突破包膜，引起纖維組織反應性增生明顯，當癌細胞繼續突入周圍正常的甲狀腺組織較深時，在聲像圖上常表現為不規則暈環或暈環消失，甚至可呈邊緣不光整[10]。有研究[11]顯示，不規則暈環對診斷濾泡癌具有較高的陽性預測值。

1.3 結節鈣化類型

鈣化類型包括無或大彗星尾、粗大鈣化、周邊鈣化及微鈣化[12]。Kuo[7]等研究發現鈣化的出現與濾泡癌高度相關，可作為鑒別診斷濾泡癌與濾泡腺瘤的獨立因素。Lai等[13]研究表明與微小浸潤型濾泡癌相比，微鈣化更常見于廣泛浸潤型濾泡癌。由于濾泡癌無砂粒體結構，其與乳頭狀癌的微鈣化有一定區別，多表現為零星點狀鈣化或粗大鈣化[14]，可能與生長旺盛的腫瘤細胞導致內部組織易出血或壞死，繼而發生鈣鹽沉積有關。有研究[15]提出周邊鈣化是濾泡癌的包膜受癌細胞長時間的侵襲反應性增生而出現營養不良的鈣化模式，表明癌細胞有足夠的時間發生轉移。當細針穿刺細胞學診斷為濾泡型腫瘤的甲狀腺結節伴周邊鈣化時，應考慮為濾泡癌發生遠處轉移可能。

1.4 結節血流信號情況

結節血流信號可分為以中央型血流為主、以邊緣型血流為主及無血流信號。有研究[16]認為彩色多普勒超聲有助于鑒別診斷濾泡型腫瘤的良惡性，中央型血流在預測濾泡型腫瘤惡性程度中的特異度為86%，敏感度為85%。Choi等[17]研究發現相比于濾泡腺瘤，濾泡癌更常見內部顯著豐富且不規則的血流信號，而濾泡腺瘤內部血流較少，主要表現為周邊環繞血流信號。提出要結合結節的彩色多普勒血流信號及其他臨床因素來預測濾泡型腫瘤的惡性潛能。

2 超聲彈性成像

超聲彈性成像技術通過定性或定量評估組織的硬度來鑒別良惡性結節，包括應變彈性成像及剪切波彈性成像。

馬云初等研究發現濾泡癌結節多表現為內部彈性較低、周邊彈性增高，而且結節周邊在應變彈性圖上呈現寬而不規則的不均勻藍色區帶，可能是因為癌細胞浸潤周圍的包膜，纖維組織不斷地增生致包膜增厚，使結節周邊較內部腺體的彈性更硬。李寧等[18]研究以聲脈沖輻射力彈性成像（VTI）評分法診斷濾泡型腫瘤的最佳診斷點為2分，其敏感度及特異度分別為95.24%、56.98%。濾泡腺瘤組多表現為腫塊周邊偏硬，內部硬度同腺體相似；濾泡癌組多表現為腫塊內部偏硬，硬度高于周圍腺體，兩組彈性評分構成比的差異有統計學意義。有研究[19]應用聲觸診組織定量法（VTQ）評估濾泡型腫瘤，發現濾泡癌結節的剪切波速度（SWV）平均值是（2.11±0.22）m/s，而濾泡腺瘤結節的是（1.78±0.28）m/s，濾泡癌的SWV平均值明顯高于濾泡腺瘤，認為其可能與惡性腫瘤組織結構發生改變，含有較多的纖維組織、鈣化灶等有關，因此其硬度較良性結節及正常組織高。以1.84 m/s為SWV最佳臨界值時，其敏感度和特異度分別為82.4%、73.9%。而超聲彈性成像在濾泡型腫瘤中的研究較少，其診斷價值仍有待研究。

3 超聲造影

超聲造影通過造影劑顯示出腫瘤內部及周圍組織微血流灌注情況。李寧等[18]對濾泡型腫瘤造影模式分析，發現濾泡腺瘤呈周邊環狀高增強，增強后腫塊與周圍腺體分界清晰；濾泡癌呈低增強，增強后腫塊與周圍腺體分界不清晰。超聲造影診斷濾泡型腫瘤的敏感度為83.33%，特異度為72.09%。目前關于超聲造影的研究很少，仍需進一步研究。

綜上所述，常規超聲、超聲彈性成像及超聲造影在診斷甲狀腺濾泡型腫瘤中發揮重要的作用。常規超聲分析甲狀腺濾泡型腫瘤的聲像圖特征，聯合彈性成像有助于評估腫瘤的硬度，聯合超聲造影有助于明確腫瘤的血流灌注情況，鑒別其增強范圍及與周圍腺體的關系，有效地減少不必要的誤診及漏診。